張 勇，張 健，鄒韶紅

（1.天津市安定醫(yī)院，天津 300222；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001*通信作者：張 勇，E-mail：zhyzhangyong003@163.com）

雙相障礙是以心境高漲與低落為特征，易復(fù)發(fā)、呈慢性化發(fā)展的一組疾病。據(jù)報(bào)道，全球高于1%的人群罹患雙相障礙，其中雙相障礙I型終身患病率為0.6%，雙相障礙II型為0.4%，2.4%的人群為邊緣性雙相譜系障礙［1］。黃悅勤等［2］報(bào)告雙相障礙的一年患病率和終身加權(quán)患病率分別為0.5%和0.6%，男性和女性患病率相似（0.5%vs.0.4%），35～49歲的人群患病率高于其他年齡段。雙相障礙因存在嚴(yán)重的自殺行為和躁狂發(fā)作而反復(fù)住院，復(fù)發(fā)率高，功能嚴(yán)重受損。

1 雙相障礙患者社會(huì)功能損害

我國(guó)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)規(guī)范指出，社會(huì)功能是指社會(huì)生活中個(gè)體參與社會(huì)交流溝通并適應(yīng)社會(huì)的能力［3］，社會(huì)功能基本上涉及工作或?qū)W習(xí)、社交和家庭功能三個(gè)層面，包括工作能力、學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立生活能力、休閑娛樂(lè)活動(dòng)和社交活動(dòng)等多個(gè)維度［4］。

雙相障礙患者社會(huì)功能損害的程度雖然不如精神分裂癥，但躁狂抑郁嚴(yán)重程度、風(fēng)險(xiǎn)因素和殘留癥狀等可能加重社會(huì)功能損害。雙相障礙患者即使在穩(wěn)定期仍表現(xiàn)出與精神分裂癥類似的社會(huì)功能損害，如學(xué)習(xí)能力、人際交往能力以及職業(yè)功能損害［5-6］。相比人際關(guān)系和自我照料能力，雙相障礙患者的職業(yè)功能受損明顯［7］，比單相抑郁患者失業(yè)率更高，13%～34%的雙相障礙患者面臨頻繁的工作挫折［8］。大多數(shù)雙相障礙患者癥狀穩(wěn)定后，仍難以達(dá)到病前的社會(huì)功能狀態(tài)。一項(xiàng)為期2年的隨訪結(jié)果顯示，盡管64%的雙相障礙患者達(dá)到臨床痊愈，但66%的患者仍不能達(dá)到功能恢復(fù)［9］。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，58.6%的穩(wěn)定期雙相障礙患者存在社會(huì)功能損害［10］。

社會(huì)功能受損的原因較復(fù)雜，涉及生物學(xué)和社會(huì)心理因素等。社會(huì)認(rèn)知研究發(fā)現(xiàn)，躁狂相及緩解期雙相障礙患者對(duì)恐懼和厭惡表情識(shí)別較差，而抑郁相患者則對(duì)驚訝和快樂(lè)等面部情緒識(shí)別較差［11-12］。功能磁共振成像提示，患者在接受情緒識(shí)別任務(wù)過(guò)程中右腹側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)、右前扣帶回前膝部、杏仁核、邊緣皮質(zhì)異常活躍［13］。錯(cuò)誤信念和情緒認(rèn)知差與心理社會(huì)功能下降存在關(guān)聯(lián)，表明社會(huì)認(rèn)知缺陷可能是雙相障礙患者社會(huì)功能減退的關(guān)聯(lián)因素。此外，雙相障礙患者敵對(duì)的歸因模式是導(dǎo)致社會(huì)交往減退的社會(huì)心理因素［14-15］，推測(cè)社會(huì)認(rèn)知可能通過(guò)神經(jīng)認(rèn)知的介導(dǎo)影響社會(huì)功能，但其機(jī)制需要進(jìn)一步探索。

雙相障礙社會(huì)功能損害還可能和性別、發(fā)病年齡、發(fā)作形式、不同亞型等相關(guān)聯(lián)。有研究顯示，男性、發(fā)病期年齡大可能是社會(huì)功能差的危險(xiǎn)因素，年齡大的雙相障礙患者可能更傾向于感知自己日常生活和功能受損狀態(tài)［16-17］。雙相障礙發(fā)作形式也與社會(huì)功能損害存在關(guān)聯(lián)，閾下情感癥狀，如不嚴(yán)重的輕躁狂和輕度抑郁可能與職業(yè)功能差有關(guān)［18］。但輕度至中度抑郁發(fā)作對(duì)職業(yè)功能的影響比躁狂發(fā)作嚴(yán)重，推測(cè)抑郁發(fā)作可能減少了人際交往、削弱工作效能，進(jìn)而導(dǎo)致職業(yè)功能下降［19］。持續(xù)的閾下抑郁癥狀可能與社會(huì)功能恢復(fù)差相關(guān)，反之，功能缺陷更有可能使情緒癥狀不穩(wěn)定［20］。薈萃分析顯示，殘留的抑郁癥狀是社會(huì)功能損害最顯著的影響變量［10］。

雙相障礙不同亞型之間社會(huì)功能損害的研究結(jié)果不一致。有研究表明，雙相障礙I型和II型患者可能面臨同樣程度的社會(huì)功能損害，亞型間差異并不顯著［21］。但也有研究顯示，雙相障礙II患者功能損害程度較輕［22］。社會(huì)功能損害的差異性可能與評(píng)估工具、病程和患者病前認(rèn)知和心理功能有關(guān)。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，雙相障礙社會(huì)功能存在從淺至深的損害特征，首先是個(gè)人生活技能缺陷，如不能自我照料、個(gè)人事物處理困難、購(gòu)物就醫(yī)需要幫助等。其次是日常社交能力不足，如和親友及鄰居的基本交往能力差或技巧匱乏，延伸至和陌生人交往被動(dòng)等。嚴(yán)重者表現(xiàn)為工作和學(xué)習(xí)能力損害，甚至個(gè)人價(jià)值的實(shí)現(xiàn)受到挫折，社會(huì)認(rèn)同受阻，再嚴(yán)重者社會(huì)退縮和隔絕。在對(duì)雙相障礙患者社會(huì)功能認(rèn)識(shí)的評(píng)估過(guò)程中，應(yīng)把社會(huì)功能分層細(xì)化，選擇有針對(duì)性的評(píng)估量表，如社會(huì)交往技巧評(píng)估，工作效率評(píng)估和工作能力評(píng)估等，對(duì)社會(huì)功能損害嚴(yán)重程度的分層評(píng)估越明晰，臨床干預(yù)措施才越有效。

2 雙相障礙患者認(rèn)知功能損害

認(rèn)知功能包括信息處理速度、注意與警覺性、詞語(yǔ)學(xué)習(xí)、視覺記憶、工作記憶、執(zhí)行功能和社會(huì)認(rèn)知等方面。認(rèn)知功能障礙應(yīng)該包括主觀認(rèn)知下降和客觀認(rèn)知下降兩個(gè)層面。主觀認(rèn)知下降（subjective cognitive decline，SCD）是指自我感受的認(rèn)知過(guò)程如注意、記憶和工作能力的下降?？陀^認(rèn)知下降（objective cognitive decline，OCD）是通過(guò)相對(duì)量化的工具評(píng)估的認(rèn)知功能損害，涉及記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行功能、視覺-空間知覺、定向和注意力等。目前對(duì)認(rèn)知功能障礙的研究主要是指客觀認(rèn)知損害，如輕度認(rèn)知損害（mild cognitive impairment，MCI）［23］。研究顯示，SCD可以預(yù)測(cè)4～10年后癡呆和MCI的發(fā)生，它可以早期預(yù)測(cè)客觀認(rèn)知下降甚至認(rèn)知損害［24］。

雙相障礙認(rèn)知損害涉及較廣，包括執(zhí)行功能、注意、詞語(yǔ)-非詞語(yǔ)記憶等。近70%的穩(wěn)定期雙相障礙患者存在認(rèn)知功能損害［25］，Cullen 等［26］報(bào)道了穩(wěn)定期成人雙相障礙患者認(rèn)知功能損害程度，其中執(zhí)行功能損害最高達(dá)57.7%，注意和工作記憶損害程度為9.6%～51.9%，詞語(yǔ)記憶和視覺記憶損害分別高達(dá)44.2%和32.9%，病程長(zhǎng)和使用抗精神病藥物與認(rèn)知功能損害關(guān)聯(lián)顯著。由于認(rèn)知功能損害評(píng)定方法不同，雙相障礙認(rèn)知功能損害的發(fā)生率為4.1%～67%（中位數(shù)15%），如限定至少有兩個(gè)認(rèn)知維度的平均Z值≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)誤差（SD）時(shí)，才認(rèn)定為有臨床意義的認(rèn)知損害（clinically significant cognitive impairment，CSCI）［27］。因此，雙相障礙認(rèn)知功能的客觀評(píng)估方法仍需進(jìn)一步探索。

認(rèn)知功能損害存在顯著的生物學(xué)機(jī)制。雙相障礙執(zhí)行功能和詞語(yǔ)記憶的遺傳因素突出［28］，雙相障礙患者的未患病一級(jí)親屬認(rèn)知功能完整占45.6%，有選擇性的認(rèn)知功能損害占31.0%，認(rèn)知功能完全損害的占23.4%，且其詞語(yǔ)流暢性和工作記憶受損比健康對(duì)照者嚴(yán)重，但在控制了閾下抑郁和躁狂癥狀、年齡、受教育程度和智力商數(shù)（intelligence quotient，IQ）值之后，一級(jí)親屬和健康對(duì)照者之間其他認(rèn)知維度的損害差異并不顯著［29］。雙相障礙患者認(rèn)知功能損害的腦影像學(xué)Meta分析顯示，雙相障礙患者左側(cè)扣帶回后部的白質(zhì)纖維鏈接顯著減少可能導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，而脫髓鞘病變可能是白質(zhì)纖維鏈接減少的原因之一［30］。一項(xiàng)研究比較了青少年和成年雙相障礙患者認(rèn)知功能差異的腦影像結(jié)果，兩者情緒識(shí)別和加工存在不同的腦結(jié)構(gòu)和功能差異，青少年雙相障礙患者的杏仁核活性高于成年雙相障礙患者；而針對(duì)非情感類的認(rèn)知缺陷，青少年雙相障礙患者扣帶回前部功能下降比成年人更明顯［31］。雙相障礙認(rèn)知損害可能存在谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)，薈萃分析盡管發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者海馬的Glu能水平增高，但未發(fā)現(xiàn)與記憶存在相關(guān)性，但提示前扣帶回GABA低功能與認(rèn)知功能受損存在關(guān)聯(lián)［32］。

影響雙相障礙患者認(rèn)知功能的因素較多，如受教育程度、病程或住院次數(shù)、不同亞型、共病以及抗精神病藥物使用等。受教育程度低和共病軀體疾病不僅是普通人群輕度認(rèn)知損害和癡呆的危險(xiǎn)因素，也是雙相障礙患者記憶和執(zhí)行功能損害的相關(guān)因素?；颊呤芙逃潭雀?、病前IQ水平較好是雙相障礙認(rèn)知功能的保護(hù)性因素。軀體疾病包括心血管疾病、代謝綜合征和炎性疾病對(duì)認(rèn)知功能損害影響最突出［33］。雙相障礙反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)以及多次住院都可能造成不同程度的認(rèn)知損害。Bora［34］研究顯示，有精神病史，不論哪種亞型，都會(huì)加重認(rèn)知功能損害，尤其是詞語(yǔ)記憶、信息處理、執(zhí)行功能（問(wèn)題解決和計(jì)劃性）、工作記憶和社會(huì)認(rèn)知等，這可能與伴有精神病性癥狀以及抗精神病藥物使用有關(guān)。

雙相障礙II型患者認(rèn)知功能損害維度與I型相似，只是嚴(yán)重程度較輕。與雙相障礙I型患者相比，雙相障礙II型患者工作記憶和執(zhí)行功能，尤其是詞語(yǔ)記憶損害較輕，雙相障礙II型患者在注意、計(jì)劃性、工作記憶和抑制性等方面與雙相障礙I型患者差異不顯著［35］。

目前對(duì)雙相障礙認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)和評(píng)估并不完善，一方面，國(guó)內(nèi)外仍缺乏針對(duì)雙相障礙的敏感性高、特異性強(qiáng)的評(píng)估工具，即使有一些認(rèn)知評(píng)估工具也是源于對(duì)精神分裂癥認(rèn)知損害的評(píng)估，是否適用于雙相障礙有待驗(yàn)證和商榷，開發(fā)適合于雙相障礙患者的本土化認(rèn)知評(píng)估系統(tǒng)勢(shì)在必行。另一方面，由于對(duì)雙相障礙閾下抑郁或者（輕）躁狂的界定不清，識(shí)別困難，伴發(fā)的認(rèn)知損害評(píng)估欠缺。因此，對(duì)雙相障礙認(rèn)知功能的客觀和量化評(píng)估應(yīng)建立在嚴(yán)格而明確的診斷基礎(chǔ)上，閾下雙相障礙癥狀是否歸類在嚴(yán)格意義的雙相障礙診斷之內(nèi)還存在爭(zhēng)議，如果擴(kuò)大診斷，會(huì)削弱對(duì)認(rèn)知功能損害的認(rèn)識(shí)。

3 雙相障礙認(rèn)知功能與社會(huì)功能的關(guān)聯(lián)

雙相障礙患者認(rèn)知功能和社會(huì)功能緊密相關(guān)。Stern等［36］提出“認(rèn)知儲(chǔ)備”的概念，反映神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及大腦功能的靈活性和效率，包括病前智商水平、受教育程度和職業(yè)成就三個(gè)層面。認(rèn)知儲(chǔ)備作為臨床癥狀的保護(hù)性調(diào)節(jié)因子，對(duì)臨床癥狀和治療結(jié)局具有重要作用。Anaya等［37］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期雙相障礙患者認(rèn)知儲(chǔ)備不僅與詞語(yǔ)記憶、信息處理、工作記憶和執(zhí)行功能相關(guān)，而且可以預(yù)測(cè)社會(huì)功能和生活質(zhì)量，認(rèn)知儲(chǔ)備好的雙相障礙患者可能更有能力處理個(gè)人日常生活，保持更好的人際關(guān)系，獲取更多的自我滿足感?；貧w分析顯示，對(duì)60歲以上雙相障礙患者在控制了年齡、受教育程度和抑郁嚴(yán)重程度以后，詞語(yǔ)學(xué)習(xí)和記憶、執(zhí)行功能仍是社會(huì)功能的預(yù)測(cè)變量［38］。

雖然認(rèn)知功能損害可能是社會(huì)功能受損的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，但還無(wú)法確定哪一種認(rèn)知維度對(duì)社會(huì)功能造成影響。詞語(yǔ)記憶、信息處理速度、詞語(yǔ)流暢性和工作記憶可能和功能殘疾關(guān)聯(lián)性證據(jù)較多，而且在雙相障礙全病程始終存在。認(rèn)知功能和社會(huì)功能的關(guān)聯(lián)性也受其他因素影響，對(duì)共病精神活性物質(zhì)使用障礙的雙相障礙患者，其認(rèn)知功能損害水平顯著高于不伴有精神活性物質(zhì)使用障礙的雙相障礙患者，而且發(fā)病后的社會(huì)功能更差，恢復(fù)的時(shí)間可能更長(zhǎng)［39］。同樣，雙相障礙患者共病精神病性癥狀，其認(rèn)知功能和社會(huì)功能損害更顯著。這些研究提示共病不僅影響基線認(rèn)知水平，也可能加速社會(huì)功能的損害。

雖然較多研究顯示，認(rèn)知功能對(duì)社會(huì)功能有預(yù)測(cè)和影響作用，但二者的關(guān)系并不簡(jiǎn)單，認(rèn)知功能對(duì)社會(huì)功能的影響，強(qiáng)調(diào)了認(rèn)知功能的生物學(xué)屬性，如腦功能連接和神經(jīng)電生理異常等機(jī)制，即使如此，認(rèn)知功能如何影響社會(huì)功能的機(jī)制還不是很清晰，認(rèn)知功能是否通過(guò)調(diào)控情緒加工和識(shí)別從而影響社會(huì)功能還在探索當(dāng)中。同時(shí)，社會(huì)功能的心理社會(huì)屬性并不完全受生物學(xué)因素的影響，如社會(huì)知覺同時(shí)也受歸因方式和負(fù)性思維模式的影響，而社會(huì)知覺偏差可能會(huì)導(dǎo)致社會(huì)功能尤其是人際關(guān)系的缺陷。因此，評(píng)價(jià)認(rèn)知功能和社會(huì)功能的關(guān)系必須考慮二者之間可能的中介機(jī)制。

4 不足及展望

國(guó)內(nèi)外研究和指南均提出，雙相障礙功能改善作為治療目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了雙相障礙功能損害對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)雙相障礙患者社會(huì)功能和認(rèn)知功能的研究仍存在不足：首先，缺乏對(duì)社會(huì)功能和認(rèn)知功能評(píng)估的有效工具，盡管一些研究顯示雙相障礙社會(huì)功能的評(píng)估工具如功能評(píng)估簡(jiǎn)版（Functioning Assessment Short Test，F(xiàn)AST）、席漢殘疾量表（Sheehan Disability Scale，SDS）信效度較好，可以比較全面地評(píng)估患者的社會(huì)功能［40］，但針對(duì)雙相障礙患者社會(huì)功能的評(píng)估工具仍缺乏；對(duì)認(rèn)知功能也缺乏一致性的評(píng)估手段，甚至對(duì)認(rèn)知功能的主觀感受和客觀評(píng)估存在差異，提示在認(rèn)知評(píng)估中應(yīng)重視客觀評(píng)估和主觀感受的一致性評(píng)價(jià)，可能更準(zhǔn)確地反映認(rèn)知功能。其次，對(duì)雙相障礙患者社會(huì)功能和認(rèn)知功能的病理心理機(jī)制探索不深入，如雙相障礙患者的情緒識(shí)別和加工障礙與社會(huì)功能損害的病因不明。而認(rèn)知功能損害的動(dòng)態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)研究雖有初步發(fā)現(xiàn)，但不足以揭示認(rèn)知損害的腦網(wǎng)絡(luò)機(jī)制［41］。最后，國(guó)內(nèi)精神障礙康復(fù)服務(wù)規(guī)范提出了促進(jìn)精神障礙患者的功能康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)，提示雙相障礙患者認(rèn)知功能和社會(huì)功能康復(fù)還需要結(jié)合國(guó)際前沿，發(fā)展本土化的干預(yù)康復(fù)范式。

綜上所述，雙相障礙患者的社會(huì)功能和認(rèn)知功能評(píng)估工具需要進(jìn)一步開發(fā)，尤其是操作簡(jiǎn)便、評(píng)估有效的工具。此外，影響雙相障礙患者功能損害的多維度因素，如腦功能、免疫炎性等生物標(biāo)志物、生活方式和臨床癥狀的綜合研究還需深入，將促進(jìn)對(duì)雙相障礙社會(huì)功能和認(rèn)知功能的認(rèn)識(shí)，對(duì)進(jìn)一步干預(yù)提供臨床依據(jù)［42］。