郭倩

（南京新百藥業(yè)有限公司，江蘇 南京 210038）

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)到了99 萬多個(gè)，民營醫(yī)院數(shù)量占醫(yī)院總數(shù)的63%，而全國三甲醫(yī)院773 家，約占總數(shù)的0.078%。全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總體水平參差不齊，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、偏遠(yuǎn)山區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及一些小型民營診所的設(shè)施條件還是有限的[1]。如果醫(yī)院的用藥環(huán)境較差，相關(guān)的藥品儲存條件不穩(wěn)定，醫(yī)療器械材質(zhì)一般，醫(yī)療人員的操作水平較低，對藥品的適用范圍和對患者疾病診斷不夠準(zhǔn)確時(shí)，都有可能引起不良事件的發(fā)生。

1 注射劑發(fā)生不良事件的原因

1.1 藥品儲運(yùn)條件影響。注射劑藥品儲存條件大多是陰涼保存。夏季日平均氣溫普遍達(dá)到28℃-30℃以上，而陰涼處保存是要求20℃以下的條件。通常這類藥品是走普通公路運(yùn)輸或鐵路運(yùn)輸?shù)?，運(yùn)輸過程中會(huì)有中轉(zhuǎn)或換車搬運(yùn)過程，炎炎夏季很難達(dá)到藥品的儲運(yùn)條件。此外，藥品到達(dá)醫(yī)藥公司或者到達(dá)醫(yī)院庫房上下貨時(shí)，搬運(yùn)時(shí)間較長，溫度超標(biāo)，這些對藥品的穩(wěn)定性可能會(huì)造成一定的影響，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[2]。

1.2 說明書缺少安全性指導(dǎo)內(nèi)容。很多老品種的注射劑在研發(fā)階段研究資料不夠全面，在說明書中對藥物溶媒體積及種類、輸液速度等未作詳細(xì)說明。說明書安全性內(nèi)容描述簡單，對兒童用藥、老年用藥、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物過量等項(xiàng)目只是簡述“未進(jìn)行該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)且無可靠參考文獻(xiàn)”。說明書對醫(yī)生用藥的指導(dǎo)意義不強(qiáng)，合并用藥和對特殊人群用藥時(shí)，可能會(huì)引起不良反應(yīng)。

1.3 臨床不合理用藥

1.3.1 合并用藥：患者在使用注射劑過程中大多存在與抗生素合并用藥的可能性。合并使用各種抗感染藥物，可能造成藥物相互作用，影響藥物代謝，不良反應(yīng)的幾率增加。有些藥物雖然沒有同時(shí)使用，但是間隔時(shí)間較短，在兩組輸液中間沒有沖管或者使用中性液體續(xù)滴，這些藥物之間可能產(chǎn)生理化反應(yīng)，造成不良事件的發(fā)生。

1.3.2 超適應(yīng)癥用藥：某些醫(yī)藥公司的銷售人員在藥品推廣過程中會(huì)夸大宣傳藥品使用范圍；醫(yī)生有時(shí)也會(huì)在使用藥品時(shí)根據(jù)自身對藥品說明書的理解，擴(kuò)大用藥范圍，造成超適應(yīng)癥用藥。

1.3.3 超劑量用藥：醫(yī)生未仔細(xì)閱讀說明書，或?qū)∪庾⑸?、靜脈滴注的用量混淆，可能會(huì)造成用藥過量的現(xiàn)象。有些醫(yī)生根據(jù)自己用藥的經(jīng)驗(yàn)，在超劑量使用藥物后未出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況下，就會(huì)習(xí)慣性按此藥量使用，而忽略了患者個(gè)體的差異，導(dǎo)致不良事件的突發(fā)。

1.4 特殊體質(zhì)人群用藥。不同個(gè)體對同一劑量的相同藥物有不同反應(yīng)，這是正常的“生物學(xué)差異”現(xiàn)象。由于年齡、性別、生理狀態(tài)、疾病狀態(tài)等因素，使得機(jī)體對藥物的反應(yīng)不同。大多數(shù)患者使用注射劑時(shí)，女性的不良反應(yīng)多于男性，嬰幼兒、老年人的不良反應(yīng)多于青壯年。通常注射劑不良反應(yīng)多發(fā)生在高敏體質(zhì)的患者身上，這些患者對多種藥物敏感，容易發(fā)生不良反應(yīng)[3]。

多數(shù)老年患者本身患有多種疾病，往往會(huì)合并用藥，療程較長。老年患者藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變使得血藥濃度維持在較高水平，身體各系統(tǒng)對多種藥物的敏感性增強(qiáng)，加上本身免疫功能降低的生理特點(diǎn)，易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。

兒童患者體質(zhì)較弱，很多注射劑未在兒童用藥方面進(jìn)行長期全面的試驗(yàn)和可靠的參考文獻(xiàn)，對一些研究尚不明確。因此兒童使用注射劑時(shí)要慎重。

孕婦及哺乳期婦女使用注射劑時(shí)特別要注意明確適應(yīng)癥，錯(cuò)誤用藥極有可能對胎兒造成影響；有些藥物在滴注過程時(shí)分泌于乳汁中，可能會(huì)影響哺乳的嬰幼兒。

1.5 其他因素。靜脈滴注時(shí)，護(hù)士一般會(huì)按正常滴速調(diào)節(jié)，但由于有些患者比較心急，有時(shí)會(huì)自行調(diào)快滴速，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。還有些患者在醫(yī)院使用藥物的同時(shí)，會(huì)找一些偏方，自行內(nèi)服外敷其他藥物。在醫(yī)生不知情的情況下，同時(shí)使用多種藥物，也可能造成不良事件的發(fā)生。

2 安全用藥措施

為保障患者用藥安全，注射液臨床用藥期間要做好以下安全措施，可降低不良事件發(fā)生的幾率。

2.1 藥品生產(chǎn)企業(yè)做好用藥指導(dǎo)和穩(wěn)定性研究。生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)積極開展藥品相關(guān)研究工作，特別是不同種類的溶媒對藥物隨時(shí)間變化對PH 值、不溶性微粒的影響、溶劑配制用量等的相關(guān)實(shí)驗(yàn)，注射劑中可能存在的過敏性物質(zhì)進(jìn)行深入探索研究，與其他類藥物間的相互作用的研究等，并根據(jù)相關(guān)結(jié)果，在必要時(shí)開展重點(diǎn)監(jiān)測，修訂產(chǎn)品說明書，對不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等項(xiàng)目進(jìn)行完善[4]。

加強(qiáng)注射劑臨床合理用藥情況的調(diào)查和宣傳，尤其是針對老年、兒童、孕婦及哺乳期婦女用藥、臨床合并用藥、藥物溶劑選擇及使用量等的考察。向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用藥的宣傳，提示醫(yī)護(hù)人員在用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的過敏史，嚴(yán)禁用于對該藥品有過敏史或者過敏性體質(zhì)的患者，慎用于對抗感染藥物曾有過敏史的患者；與其他藥物聯(lián)合使用注意事項(xiàng)，用藥過程監(jiān)護(hù)等。

對于特殊儲存要求的注射劑，做好運(yùn)輸確認(rèn)。尤其是冷處保存、陰涼處保存的注射劑，需要做加速試驗(yàn)，研究藥品在短時(shí)間處于非儲存溫度的情況下，是否能夠保證其穩(wěn)定性，不會(huì)降解出其他有關(guān)物質(zhì)，其含量、PH 等理化性質(zhì)和安全性項(xiàng)目都在合格范圍內(nèi)，是否可以正常使用。對于高溫或寒冷天氣，建議藥品外包裝做好防寒防熱的措施，保證藥品質(zhì)量。

加強(qiáng)銷售人員對產(chǎn)品及臨床用藥知識的培訓(xùn)，收集臨床用藥資料，對使用單位尤其是縣市級以下的使用單位進(jìn)行臨床用藥的必要指導(dǎo)，要求嚴(yán)格按照說明書收載的用法用量進(jìn)行使用，格外注意特殊人群用藥，避免因使用不當(dāng)引發(fā)的不良反應(yīng)事件，保證臨床用藥的安全有效[5]。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥。藥品保存適當(dāng)，應(yīng)避免受凍和高溫。藥品從庫房取出到藥劑科或輸液室時(shí)注意按要求儲存，不要長時(shí)間在不適宜的溫度環(huán)境下存放。護(hù)士用藥前應(yīng)對光檢查注射劑及配制后的滴注液，發(fā)現(xiàn)藥液出現(xiàn)渾濁、沉淀、顏色異常加深等藥物性狀改變以及瓶身細(xì)微破裂者，均不得使用。

嚴(yán)格掌握用法用量，不超劑量和長期連續(xù)用藥。首次用藥宜選小劑量。對長期使用的，在每個(gè)療程間要有一定的時(shí)間間隔。臨床用藥應(yīng)控制與其他藥物輸液時(shí)間間隔，防止發(fā)生配伍變化，影響藥效甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。

選用適宜的溶劑，避免與較強(qiáng)的大分子輸液合用。注意藥液的稀釋度不要過濃，配藥后堅(jiān)持即配即用，不宜長時(shí)間放置。在配液操作與給藥期間應(yīng)避免微生物污染，溶劑應(yīng)一次抽取，禁止反復(fù)抽取使用。

2.3 認(rèn)真閱讀說明書，避免不合理用藥。嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥使用，禁止超適應(yīng)癥用藥。使用注射劑時(shí)應(yīng)確認(rèn)是否可以與其他藥品混合配伍使用；謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品，應(yīng)考慮兩組藥物的間隔時(shí)間、相互作用等問題，在換藥時(shí)需先用合適的中性液體沖洗輸液管或更換新的輸液器，并保持一定的時(shí)間間隔。合并用藥配制后的溶液應(yīng)穩(wěn)定，無理化的配伍禁忌。藥品配制后要充分溶解和混勻，并且在輸液前檢查有無可見異物[6]。

2.4 考慮患者個(gè)體差異，首次用藥低劑量、慢低速。用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者情況，詢問過敏史，包括藥物、食物、花草接觸史、用藥史、本人及家族過敏史，特別是第一次用藥的患者，如有抗感染藥物過敏史或?yàn)檫^敏體質(zhì)者、心力衰竭者、嚴(yán)重心臟疾患者，應(yīng)慎用。對某些過敏體質(zhì)患者建議做藥物過敏皮試試驗(yàn)，如確需使用請遵醫(yī)囑，并加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)[7]。

嚴(yán)格控制滴注速度和用藥劑量。對老年患者、兒童患者、高血壓、心臟病患者、過敏體質(zhì)患者以及首次使用該注射劑的患者建議減緩滴速，建議首次使用最低劑量。用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是初始30 分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，并給予對癥治療。

3 結(jié)論

輸液瓶上應(yīng)注明患者的姓名、藥品名稱與劑量、給藥時(shí)間。盡可能將使用過的輸液器材保存一段時(shí)間，以便備查。給藥過程中應(yīng)經(jīng)常檢查藥液的狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)顏色改變、混濁、顆粒、異物等，或發(fā)現(xiàn)其他異常、污染跡象等情況時(shí)，應(yīng)立即停藥并采取相應(yīng)措施。應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用注射劑，用藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，須立即停藥并及時(shí)救治。