劉丹，解翠

（陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068）

0 引言

PCI 是目前治療冠心病的重要手段，中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南建議阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療至少1 年。但是雙抗治療對消化道黏膜的損傷，使PCI 術(shù)后的消化道出血事件的發(fā)生率不斷增加。穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后消化道出血發(fā)病率為1.2%，急性心肌梗死直接PCI 者為2.3%[1]。如果患者有相關(guān)基礎(chǔ)疾病則更容易發(fā)生上消化道出血。我科2019 年2 月收治了一例急診PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血的高齡患者，通過及時有效的搶救以及多種護理措施實施，患者最終好轉(zhuǎn)出院，取得了滿意的療效?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)介紹如下

1 病例介紹

患者男，84 歲，因“間斷胸悶、胸痛3 年，加重15 天”于2019 年2 月21 日10:49 入院，初步診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，既往有高血壓、糖尿病、十二指腸-胃潰瘍、腎功能不全、腎性貧血史。入院后查體：T36.0℃、P94 次/分、R18 次/分、BP128/62 mmHg。輔助檢查：心電圖：竇性心律，ST-T 改變符合5+2 變化，考慮左主干病變。急查血標(biāo)本檢驗結(jié)果：血常規(guī)：WBC：10.8×109/L、HB：58 g/L、NEC：0.81、HCT：0.181 腎功離子：UREA：14.64mmol/L、CRE:142.79μmol/L、UA：648.54 umol/L，BNP：397 pg/mL，心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I：0.078 ng/mL。入院后完善相關(guān)檢查，暫給予抗血小板聚集、營養(yǎng)心肌、質(zhì)子泵抑制劑藥物治療，囑患者絕對臥床休息，給予心電監(jiān)護?；颊哂?1:30 床上活動時訴胸悶胸痛，急查床旁心電圖示ST段較前改變明顯，結(jié)合患者癥狀，主管醫(yī)生立即行冠狀動脈造影術(shù)，以明確冠狀動脈病變情況。于12:10 前往導(dǎo)管室行經(jīng)皮PCI 術(shù)，于13：40 術(shù)后安返CCU，給予心電監(jiān)護及相關(guān)護理措施?；颊咝g(shù)后2 小時15:40 嘔吐約400 毫升暗紅色胃內(nèi)容物，考慮上消化道出血。立即停用低分子肝素、禁飲食，急查血常規(guī)：WBC：11.8×109/L、HB：54 g/L，并請相關(guān)科室會診。遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細胞，泵入質(zhì)子泵抑制劑，口服凝血酶，監(jiān)測大便隱血實驗結(jié)果?；颊咂陂g少量反復(fù)嘔血，暫禁飲食后請營養(yǎng)科會診并給予營養(yǎng)支持。患者于2 月25 日恢復(fù)流質(zhì)飲食，2.26 日患者餐后2 小時血糖最高18.1 mmol/L，2 月28 日HB46 g/L，此后在多科協(xié)同模式下給患者個體化精準(zhǔn)護理，最終患者經(jīng)過住院26 天，輸注血制品10 余次，相關(guān)11 個科室會診后最終化險為夷，好轉(zhuǎn)出院。

2 病例分析

臨床上許多患者合并一系列的高危出血因素，比如高齡冠心病患者是一個特殊的群體，患者身體各器官進行生理性變化，動脈粥樣硬化會導(dǎo)致血管屏障功能減弱。對于≥75 歲的高危人群，在雙聯(lián)抗血小板的基礎(chǔ)上如再聯(lián)合應(yīng)用其他抗凝、抗血小板作用的藥物，就應(yīng)慎重對待；且該患者合并的基礎(chǔ)疾病多，平時服用的治療藥物品種、數(shù)量多，易發(fā)生藥物間的相互作用，增加出血風(fēng)險的發(fā)生率；其他的危險因素包括有消化道潰瘍或出血病史、合并幽門螺桿菌感染、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療、聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素藥物、聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥物等。這以上各種情況下，綜合多方面因素，抗凝要根據(jù)個體的特殊性，在進行血栓栓塞風(fēng)險評估的同時，進行出血風(fēng)險的評估[2]。對存在高危風(fēng)險的患者護理人員應(yīng)提高認(rèn)識，對存在的危險因素應(yīng)早期識別，早期預(yù)防，遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抑酸保護胃黏膜藥物[3]。

3 護理

3.1 急救護理?；颊邍I血后取頭高側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，防止誤吸窒息。必要時可外周靜脈置管，確保搶救藥物及時準(zhǔn)確輸入從而有效增加組織血液灌注。護理人員應(yīng)迅速采集、送檢標(biāo)本、配血、備血、吸氧、心電監(jiān)護、生命體征監(jiān)測，備好吸引裝置和其他搶救藥品及儀器。同時限制患者陪護和探視人員數(shù)量，給予患者維持良好的休息環(huán)境。

3.2 病情監(jiān)測。采用APN 排班的形式，為患者提供醫(yī)療、護理、健康促進等一體化、全程化、整體化和無縫隙的醫(yī)療護理服務(wù)。密切觀察患者的意識、生命體征變化、末梢循環(huán)、腹痛性質(zhì)、大便顏色、等情況。如果有異常變化當(dāng)班醫(yī)護人員應(yīng)及時做出正確判斷并給予相應(yīng)處理。對患者的出入平衡應(yīng)精確記錄，當(dāng)負平衡》-500 mL 時，應(yīng)立即與主管醫(yī)生溝通給予對癥處理。

3.3 輸血護理。輸血前嚴(yán)格執(zhí)行《輸血管理規(guī)定》中的“三查八對”及“八不接”制度，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度，輸血醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行雙人簽名制度。輸血過程中，觀察患者有無局部或全身反應(yīng)，如皮疹、寒顫、發(fā)熱、患者的主訴;觀察患者心率、血壓、呼吸等生命體征?；颊哐氐?，給予靜脈輸入去白懸浮紅細胞提升血色素，病毒滅活新鮮冰凍血漿、人血白蛋白靜滴維持血漿膠體滲透壓，血小板靜滴提升血小板，去白冷沉淀凝血因子糾正凝血功能障礙[4]。輸入大量庫存血時極度引起高血鉀，應(yīng)密切關(guān)注患者電解質(zhì)結(jié)果。

3.4 用藥護理?；颊叱霈F(xiàn)消化道出血后，在治療上存在抗凝與止血的矛盾，需要綜合平衡血栓形成和出血的風(fēng)險，加強臨床觀察與護理，采取綜合干預(yù)，。主要包括及時給予質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑、補液，輸血，。當(dāng)發(fā)生出血傾向時，對患者進行全面、細致的監(jiān)護，遵醫(yī)囑給予有效的止血治療，使患者轉(zhuǎn)危為安，提高治愈率，降低病死率，從而達到康復(fù)的目的[5]。

3.5 飲食護理?；颊咴谟谢顒有猿鲅獌A向時應(yīng)禁飲食，做好口腔護理。少量出血且無嘔吐時，給患者流質(zhì)、清淡、溫涼飲食，停止出血后請營養(yǎng)科?？谱o士給家屬飲食宣教，協(xié)助制定動態(tài)飲食計劃，囑高蛋白、高維生素食物、可少量多餐進食，避免生冷干硬辛辣食物對胃腸道的刺激從而誘發(fā)消化道再次出血。患者進食期間遵循糖尿病飲食原則，請內(nèi)分泌?？谱o士給予患者家屬糖尿病飲食宣教，按時為患者監(jiān)測血糖并記錄。

3.6 心理護理?；颊呷朐汉蠖虝r間內(nèi)經(jīng)皮行PCI 術(shù)，緊接著并發(fā)消化道出血，期間反復(fù)嘔血、便血，故患者與家屬較容易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮心理。在患者嘔血后護理人員首先要迅速擦除血跡，避免讓患者看到產(chǎn)生恐慌。同時醫(yī)護人員在搶救時應(yīng)做到忙而不亂、緊張有序，同時設(shè)置專人護理，必要時可以家屬陪伴，給患者營造一個安全、溫馨的環(huán)境。主管醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬詳細講解PCI 術(shù)后并發(fā)消化道出血的原因和相關(guān)治療方案，責(zé)任護士及時與患者及家屬溝通護理措施，盡可能的減輕或消除患者及家屬的負面情緒。治療期間對患者的癥狀一點點好轉(zhuǎn)都應(yīng)給予鼓勵，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。

3.7 出院后延伸護理。出院時為患者提供醫(yī)護一體化健康宣教，制定包括出院后的心臟康復(fù)評估，指導(dǎo)生活習(xí)慣、飲食、規(guī)律服藥和定期監(jiān)測各項指標(biāo)等，盡可能恢復(fù)患者的功能，改善患者的生活質(zhì)量，使患者重新回歸家庭與社會，并且能預(yù)防心血管事件的發(fā)生。指導(dǎo)患者出院后的飲食、休息、活動、用藥、情緒等的自我管理，教會家屬和患者避免誘因，降低出血的再發(fā)率。且對患者定期進行電話隨訪，了解患者用藥是否按醫(yī)囑執(zhí)行，有無擅自停藥或更改藥量、飲食是否規(guī)律、有無按時門診復(fù)查。

4 護理體會

對此次患者的護理，使護理人員更重視多科室之間相互學(xué)習(xí)、彌補各?？频木窒扌?。同時激發(fā)了護士的主觀能動性，在護理患者時提升不斷學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。并且能夠采取多種有效的護理措施，為患者提供精準(zhǔn)護理的同時，注重人文護理和安全護理，提高護理質(zhì)量達到患者滿意?；颊叩牟∏榈玫郊皶r有效的控制后，及時提供健康教育、出院指導(dǎo)、定期隨訪，經(jīng)過精心呵護26 日后，患者好轉(zhuǎn)出院。