趙鳴揚(yáng)，張永偉，沈秀進(jìn)

(1.貴州貴陽(yáng)天使醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)；2.華夏生命科學(xué)院，河南 開(kāi)封)

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

隨著人們對(duì)成人股骨頭缺血性壞死早期診斷的深入研究和探索，各種新的分期方法不斷被提出，以作為治療方法選擇的依據(jù)。常用的幾種有代表性的分期方法有：X線四期分法；Marcus分期；Ficat分期；Steinberg分期。以及骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)推薦的國(guó)際分期法(1992)。我院采用標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)際分期法。

0期：骨活檢證實(shí)為骨壞死，其他檢查正常；

Ⅰ期：骨掃描或MRI陽(yáng)性，或二者均為陽(yáng)性。依據(jù)病灶的部位，分為內(nèi)側(cè)、中心及外側(cè)型，依MRI所見(jiàn)，股骨頭受累少于15%者為ⅠA，15%-30%為ⅠB，大于30%為ⅠC。

Ⅱ期：X線表現(xiàn)異常(股骨頭斑點(diǎn)狀改變，骨硬化，囊性變，骨質(zhì)稀少)，在X線及CT上無(wú)塌陷表現(xiàn)，放射性核素掃描、MRI陽(yáng)性，髖臼無(wú)改變。根據(jù)MRI表現(xiàn)，將股骨頭受累少于15%者為ⅡA，15%-30%為ⅡB，大于30%為ⅡC。

Ⅲ期：X線片上出現(xiàn)新月征。將病灶分為內(nèi)側(cè)、中心及外側(cè)三型，根據(jù)正、側(cè)位平片上“新月征”累及范圍，將少于15%或塌陷少于2mm者為ⅢA，15%-30%的“新月征”或塌陷2-4mm者為ⅢB，大于30%的“新月征”或塌陷大于4mm者為ⅢC。

Ⅳ期：X線片上表現(xiàn)為股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。

2 臨床一般資料

本組50例62個(gè)關(guān)節(jié)，得到隨訪50例62個(gè)關(guān)節(jié)，其中男性38例，49個(gè)關(guān)節(jié)，女性12例，13個(gè)關(guān)節(jié)。年齡27—86歲，平均齡42.7歲。左側(cè)19個(gè)關(guān)節(jié)，右側(cè)28個(gè)關(guān)節(jié)，雙側(cè)15個(gè)關(guān)節(jié)。按骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)(ARCO)推薦的國(guó)際分期法(1992)。Ⅰ期23個(gè)關(guān)節(jié)，其中ⅠA型12例，ⅠB型8例，ⅠC型3例，Ⅱ期26例，其中ⅡA型12例，ⅡB型8例，ⅡC型6例，Ⅲ期：11例，其中ⅢA型5例，ⅢB2例，ⅢC型4例，Ⅳ期2例。

3 治療方法

3.1 股骨頭穿刺

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪單后做大粗隆處局部浸潤(rùn)麻醉，用筋骨針在粗隆股外側(cè)中心處以120度左右方向斜上刺入股骨頭，也可以C型臂X線機(jī)透視下穿刺到囊性變區(qū)，深度達(dá)股骨頭下3mm左右處，拔出筋骨針內(nèi)芯，連接軟管以50mL注射器負(fù)壓抽吸，所抽吸的血性液注入帶有抗凝劑的PRP試管內(nèi)，放入PRP離心機(jī)內(nèi)以每分4000轉(zhuǎn)離心10min，提取離心后的上清液底層3-5mL注入股骨頭內(nèi)，退出筋骨針、針孔處涂臭氧油后，以創(chuàng)可貼貼敷，每周一次連續(xù)三周。

3.2 患者改俯臥位，病變側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處常規(guī)消毒鋪單局部浸潤(rùn)麻醉，以“筋膜針”在骶2-3棘突旁進(jìn)針穿刺于髂骨內(nèi)抽吸減壓，所抽吸的血性液同樣方法離心后提取PRP液注射于股骨頭壞死處關(guān)節(jié)囊內(nèi)。

3.3 股骨頭穿刺抽吸減壓所得的髓腔血如不理想，可抽取外周靜脈血20mL于PRP試管內(nèi)，同樣方法離心后提取PRP液3mL注入股骨頭內(nèi)。

3.4 髓針穿刺股骨頭與骶髂關(guān)節(jié)穿刺減壓聯(lián)合PRP股骨頭髓腔內(nèi)注射每周1次，連續(xù)做三周，然后分別間隔1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月再做一次，在3個(gè)月、6個(gè)月分別復(fù)查X線或CT、MRI。

4 治療結(jié)果

4.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：疼痛消失，髖關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)度的總合在260度以上(正常為260度～320度)，行走正常，X線或MRI示股骨頭結(jié)構(gòu)正常，患者滿意。良：疼痛明顯減輕，髖關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)度數(shù)總合在190度-120度，行走正常，X線或MRI示股骨頭結(jié)構(gòu)基本正?；蛟∽冹o止未發(fā)展，患者較滿意?？桑禾弁礈p輕，髖關(guān)節(jié)功能及行走步態(tài)有所改善，X線或MRI示股骨頭無(wú)明顯變化。差：癥狀無(wú)變化，X線或MRI示股骨頭結(jié)構(gòu)繼續(xù)發(fā)展[1]。

4.2 結(jié)果

本組50例62個(gè)關(guān)節(jié)均隨訪1-3年，第1次髓針聯(lián)合PRP治療后第2天疼痛消失48例，3周后疼痛消失步態(tài)改善11例，2月后X線示股骨頭密度增加，囊狀透亮破壞區(qū)減少或修復(fù)59例，但ⅢC型-Ⅳ股骨頭的解剖形態(tài)無(wú)變化，疼痛仍存在3例，后改做全髖置換術(shù)。髓針減壓聯(lián)合PRP治療股骨頭壞死總有效率達(dá)95%。

5 討論

股骨頭缺血性壞死，是由多種原因引起的股骨頭血液循環(huán)障礙，自1888年世界醫(yī)學(xué)界首次認(rèn)識(shí)股骨頭壞死這一疾病至今，股骨頭壞死已由少見(jiàn)病逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)病、常見(jiàn)病。由于治療股骨頭壞死的方案有多種，主要包括保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療主要分為保股骨頭治療和關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善患者癥狀，但存在感染、血栓形成或有假體松動(dòng)，使用年限較短等問(wèn)題，年輕患者需多次翻修，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。保守治療的方法亦很多如避免負(fù)重、藥物治療、沖擊波、高壓氧及介入治療等，我院采用的髓針減壓聯(lián)合PRP治療股骨頭壞死，此方法創(chuàng)傷小、新生骨生長(zhǎng)快，避免股骨頭壞死進(jìn)展[3]。其原理在于打通了股骨頭局部病灶的硬化帶，打開(kāi)股骨頭閉塞髓腔，降低周圍血管阻力及骨內(nèi)壓，增加了血流量，從而達(dá)到改善股骨頭內(nèi)血液循環(huán)，促進(jìn)骨的再生，終止或逆轉(zhuǎn)股骨頭缺血進(jìn)程的目的[4]，恢復(fù)骨——骨內(nèi)動(dòng)力循環(huán)。

PRP是將自體血液或股骨頭穿刺和骶髂關(guān)節(jié)穿刺減壓的血液通過(guò)離心的方式得到的富含血小板濃液物，其內(nèi)含PRP、PRF、CGF、SOD等，已廣泛用于骨科領(lǐng)域，其主要作用是減少傷口出血，減輕疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，加速骨折愈合及抗感染[5]。PRP富含的濃縮血小板活化后可釋放生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣和表皮生長(zhǎng)因子[6]，加速BMSCS的定向趨化及分化作用，促進(jìn)成骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖，增加纖維蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)的作用，去除壞死組織的碎片和微環(huán)境，改善壞死區(qū)域的血液供應(yīng)[7]。Tomoyasa等[8]報(bào)道，PRP及其溶解物在骨成長(zhǎng)蛋白的作用下可刺激成肌細(xì)胞和成骨細(xì)胞的骨性分化。

關(guān)于骶髂關(guān)節(jié)同時(shí)減壓的問(wèn)題，筆者認(rèn)為：從損傷與修復(fù)的過(guò)程激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)，機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制相互作用是通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、免疫三大調(diào)節(jié)系統(tǒng)共有的化學(xué)信號(hào)分子(神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)、神經(jīng)肽、激素、細(xì)胞因子等)和受體共同實(shí)現(xiàn)的。從解剖學(xué)上看，髂骨、骶骨組成骶髂關(guān)節(jié)，髂骨、恥骨、坐骨組成的髖臼與股骨頭形成髖關(guān)節(jié)，一側(cè)股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)病變，由于疼痛，炎性刺激使患者的步態(tài)改變、負(fù)重的生物力學(xué)改變等，勢(shì)必影響到同側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)，造成無(wú)菌性的炎癥刺激，內(nèi)壓同時(shí)增高，血循環(huán)同樣會(huì)受到影響，同時(shí)做同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)穿刺減壓，改善關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)境，對(duì)股骨頭壞死的恢復(fù)也是非常有利的。

關(guān)于股骨頭減壓治療股骨頭壞死已有40多年歷史[9-12]，股骨頭壞死形成的硬化骨及囊變區(qū)在疾病早期階段是代償性自我保護(hù)，如果致病因素不能去除，硬化骨及囊變區(qū)會(huì)進(jìn)一步增大，使壞死區(qū)域內(nèi)的血液供應(yīng)受到嚴(yán)重影響，有活性的骨組織也會(huì)與壞死區(qū)域隔離，從而形成股骨頭內(nèi)高壓，嚴(yán)重影響壞死區(qū)域的修復(fù)?！八栳槨睖p壓術(shù)的機(jī)制是通過(guò)鉆孔降低股骨頭內(nèi)的壓力，通過(guò)負(fù)壓吸引能有效去除壞死的骨碎屑，改善股骨頭內(nèi)壞死區(qū)域的血液供應(yīng)，有利于壞死區(qū)域內(nèi)的修復(fù)及新生骨的長(zhǎng)入。

6 結(jié)語(yǔ)

股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，早期發(fā)現(xiàn)盡早干預(yù)可有效改變機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，“髓針”股骨頭減壓與骶髂關(guān)節(jié)減壓聯(lián)合PRP治療股骨頭缺血性壞死，

短期療效較好，但仍需大量病例的長(zhǎng)期隨訪來(lái)評(píng)估其確切療效，仍等待著廣大臨床工作者的共同探索。