蔣雙堤，陳宇

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州)

0 引言

喉白斑，喉黏膜的白色斑塊/片狀改變，且不易擦去，喉白斑為臨床診斷[1]，而不是病理診斷。因常發(fā)生在聲帶粘膜，也稱之為聲帶白斑。喉白斑也是一種可能演變成喉鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變，且最為常見[2]。喉白斑的具體發(fā)病機(jī)理尚未十分明確[1]，可能的誘因有：咽喉反流、酒精與酒精刺激、人類乳頭瘤病毒(Human Papillomavirus，HPV)、嗓音濫用、維生素缺乏等。西醫(yī)治療多為手術(shù)為主，但存在損傷聲帶的風(fēng)險；中醫(yī)在辨證思維的指導(dǎo)下，許多學(xué)者均有一定心得經(jīng)驗治療該病，故收集文獻(xiàn)報道分析綜述，以期對臨床治療提供有益幫助。

1 病因研究

1.1 咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux，LPR)

食管咽喉返流作為發(fā)病因素經(jīng)過研究已經(jīng)成為一個共識[3]。王嘉森等[4]對聲帶白斑患者通過24h多通道腔內(nèi)阻抗pH監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)檢測法確定咽喉反流并發(fā)現(xiàn)其高發(fā)病率。陳偉等[5]發(fā)現(xiàn)反流物質(zhì)激活的NF-κB調(diào)節(jié)信號通路引起聲帶黏膜炎癥形成黏膜屏障損傷，組織滲透性提高，緊密連接相關(guān)蛋白表達(dá)下降，致使黏膜上皮屏障損傷而引起聲帶白斑[6]。致病的反流物質(zhì)可能是：堿性膽汁[7]、胃蛋白酶[8]、幽門螺旋桿菌[9]等。

1.2 煙草與酒精

現(xiàn)有研究廣泛認(rèn)可吸煙、飲酒是聲帶白斑的致病因素[10]，戒煙戒酒有助于防止聲帶白斑的再次發(fā)生，戒煙能夠延長到癌變的時間。未嚴(yán)格遵循禁煙酒治療的患者不僅可能導(dǎo)致保守治療失敗[11]。

1.3 HPV

關(guān)琳琳等[12]，閔小玲等[13]分別對29例、22例聲帶白斑患者進(jìn)行HPV檢查，均未發(fā)現(xiàn)陽性，且HPV和白斑的機(jī)制尚未證實[14]。

1.4 嗓音濫用

嗓音過度使用損傷聲帶表面的微血管，使其堆積著大分子復(fù)合物和免疫球蛋白IgG，導(dǎo)致炎癥性聲帶白斑[15]，但用聲過度與病理改變的程度、復(fù)發(fā)率和癌變率等無直接相關(guān)性[10]。

1.5 其他致病因素

維生素 A[15]、葉酸(B族維生素)缺乏[16]、炎癥[17]、胞質(zhì)型抗中性粒細(xì)胞抗體相關(guān)小血管炎[18]、喉隱球菌[19]、念珠菌[20]、鼾癥[21]、基因改變[22]等皆與喉白斑的產(chǎn)生有關(guān)。

1.6 中醫(yī)藥病因

結(jié)合西醫(yī)的臨床檢查為低危的患者，可予中醫(yī)藥保守治療，喉白斑之于中醫(yī)，多為“慢喉喑”“喉疳”等病進(jìn)行診治，病因病機(jī)上多從“痰、瘀、濕、毒”的角度出發(fā)，五臟多從肝、脾胃、肺為立足點考慮發(fā)病因素，伴有咽喉反流者，結(jié)合脾胃病證制定治療方案能夠取得療效。

2 輔助檢查

2.1 盡管目前先進(jìn)的電子設(shè)備診斷技術(shù)已經(jīng)預(yù)測疾病，但是組織學(xué)診斷仍然是必不可少的[23]。病理檢查是檢驗喉白斑病的病理組織性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)。目前專家共識[2]推薦使用的分為低危和高危分組，高危組為重度異型增生及原位癌，其余組織改變皆為低危組，該分類方法的爭議較少。

2.2 近年多采用的頻閃喉鏡、電子喉鏡內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(Narrow Band Imaging，NBI)模式、自體熒光內(nèi)鏡等技術(shù)手段在臨床中的檢查，有助于提高診斷的準(zhǔn)確率[24]。(1)電子喉鏡普通模式和頻閃喉鏡等與術(shù)后病理結(jié)果吻合度不夠高，常影響對療程與治療方法的判斷[25]。(2)新興的內(nèi)鏡技術(shù)電子喉鏡中的窄帶成像模式(NBI)，能夠更加清晰地顯示聲帶黏膜表層的構(gòu)造改變及內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢[26]，NBI模式的診斷準(zhǔn)確率遠(yuǎn)高于白光模式[27]，能夠克服影響病理活檢術(shù)應(yīng)夾取的深度的“雨傘效應(yīng)”[28]。Ni等[29]通過NBI內(nèi)鏡下6型的聲帶上皮內(nèi)毛細(xì)血管襻(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)表現(xiàn)分為良性白斑、惡性白斑。(3)頻閃喉鏡通過黏膜波的變化判斷聲帶病變的性質(zhì)，其靈敏度高[30]，作篩選檢查優(yōu)于NBI內(nèi)窺鏡檢查[31]。但因其特異度低[24]，在臨床中最好將頻閃喉鏡與NBI內(nèi)鏡結(jié)合使用。(4)自發(fā)熒光內(nèi)窺鏡對喉部病理學(xué)具有更好的敏感性，對所有喉癌和非典型增生病例的診斷特異性可達(dá)到78%[32]。

2.3 有學(xué)者[33]多學(xué)科聯(lián)合研究后提出MRU-Net網(wǎng)路用于針對白斑喉鏡圖像的病灶分割，具有實現(xiàn)喉部疾病診斷的全自動化，提供聲帶白斑的治療和癌變預(yù)防的依據(jù)指導(dǎo)作用。

3 保守治療

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)保守治療

從目前研究發(fā)現(xiàn)聲帶白斑采取戒除煙草、酒精、規(guī)避不良刺激是常規(guī)保守治療的前提，如果能夠明確病因，可以縮短病程，才能選擇保守治療[11]。專家共識給予的治療方向亦是解除病因或?qū)σ蛑委焄2]。

李海珍等[34]對31例聲帶白斑患者行布地奈德混懸液高壓泵霧化吸入的治療方案后，90.32%(即28例)患者的聲帶白斑完全消失，余3例聲帶白斑減少，予31例患者半年隨訪后復(fù)發(fā)4例。

針對可能由咽喉反流引起的聲帶白斑治療方案，最新的專家共識建議采用質(zhì)子泵抑制劑治療[2]，PPI的使用能改善患者的聲嘶的癥狀，甚至白斑完全消失[35]，抑酸治療能達(dá)到減輕或消除咽喉反流刺激這一因素，抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子的表達(dá)，炎癥得以控制，使聲帶結(jié)構(gòu)和功能得到恢復(fù)[36]，該治療方案的有效性也得到了國內(nèi)外眾多研究者的證實[37]。

Xu等[38]對喉白斑患者進(jìn)行穿心蓮內(nèi)酯霧化治療后，經(jīng)試驗證實穿心蓮內(nèi)酯激活MAPK途徑和caspase級聯(lián)，并最終誘導(dǎo)喉癌細(xì)胞凋亡，高達(dá)85%喉白斑得到完全緩解。

3.2 近年來中醫(yī)藥保守治療思路

李云英教授[39]認(rèn)為聲帶白斑患者多病久，久病成瘀；亦或長期用聲過度，血脈不暢而成氣滯血瘀；多嗜煙酒者或久局濕熱之所，體內(nèi)多見濕熱，久病傷于脾胃，痰濕乃生；因風(fēng)易襲肺及內(nèi)外風(fēng)致本病，故施以痰瘀攜風(fēng)并顧護(hù)脾胃法治療聲帶白斑。陳國豐教授[40]認(rèn)為今人的聲帶白斑應(yīng)從“痰、濕、瘀、毒”的角度分析，自創(chuàng)“陳氏化斑湯”，加減應(yīng)用于臨床效果良好。邱寶珊教授[41]提出用甘草瀉心湯加味擴(kuò)大臨床應(yīng)用，可作為“粘膜修復(fù)劑”治療聲帶白斑。張重華教授[42]從肺脾肝生痰、瘀、邪毒的角度進(jìn)行辨證施治，對于愈后患者還建議平時用隔水蒸的楓斗或西洋參沖泡飲用，并適當(dāng)冬令服膏方預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.3 中成藥應(yīng)用的治療

茅曉時[43]對臨床18例聲帶白斑患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，僅使用金嗓散結(jié)丸及玄柏爽聲顆粒進(jìn)行治療，僅有4例未改善。黃亞平等[44]認(rèn)為金嗓散結(jié)丸對聲帶白斑患者具有確切的臨床療效。李建勝等[45]對111例的聲帶白斑術(shù)后患者進(jìn)行隨即對照試驗，術(shù)后第2天服用金嗓散結(jié)丸的實驗組，聲音恢復(fù)時間、痊愈率均高于未服用的對照組，金嗓散結(jié)丸可減輕聲帶的充血水腫，加快黏膜恢復(fù)和防止病情反復(fù)。

此外，龐開云[46]臨床研究認(rèn)為西黃丸具有抗腫瘤、抑制新生血管和提高免疫力的功效，對于帶白斑療效是顯著的。

4 手術(shù)治療

4.1 CO2激光手術(shù)

CO2激光原理為通過熱效應(yīng)氣化病變組織，能夠縮短手術(shù)時間，對聲帶表面擴(kuò)張細(xì)小血管和淋巴管進(jìn)行封閉，可防止復(fù)發(fā)[47]，與傳統(tǒng)術(shù)式對比，CO2激光可減輕術(shù)后疼感，加速水腫消退，加快創(chuàng)面愈合并減少感染機(jī)會[48]。吳梁江等[49]治療40例聲帶白斑患者采用CO2激光喉顯微手術(shù)與傳統(tǒng)聲帶黏膜剝脫術(shù)相對比，各項嗓音功能恢復(fù)得更好，有效率高于傳統(tǒng)術(shù)式25%，復(fù)發(fā)率為0。劉舟[50]治療49例聲帶白斑患者采用支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)，術(shù)后一年內(nèi)隨訪均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。危蜀祥[51]使用冷器械與CO2激光切除術(shù)治療100例聲帶白斑患者，同樣發(fā)現(xiàn)CO2激光切除術(shù)療效好于冷器械治療。

4.2 低溫等離子

周春梅[52]治療54例聲帶白斑患者，采用支撐喉鏡下低溫等離子消融術(shù)與喉鉗夾除相對比，發(fā)現(xiàn)低溫等離子方法能夠降低復(fù)發(fā)率，改善相關(guān)癥狀體征。趙春紅等[53]回顧分析發(fā)現(xiàn)使用低溫等離子治療較傳統(tǒng)術(shù)式亦取得較好療效。低溫等離子不會因為氧氣泄露而造成燃燒燒傷，故可以在高頻通氣麻醉下進(jìn)行手術(shù)。離子刀頭較大，因視野影響手術(shù)操作，故切割精細(xì)程度上不及CO2激光[54]。但郭潔等[55]認(rèn)為等離子射頻技術(shù)與CO2激光手術(shù)各有優(yōu)勢，喉結(jié)偏大和聲帶白斑位于聲帶前端者，建議行低溫等離子手術(shù)。

4.3 其他術(shù)式

Shira等[56]學(xué)者采用在門診進(jìn)行的連續(xù)KTP(鈦氧基磷酸鉀)或PDL(脈沖染料激光)治療聲帶白斑可有效控制病情，將發(fā)病率降至最低并保持語音質(zhì)量；易于在基層醫(yī)院施行推廣的喉內(nèi)鏡水分離微瓣技術(shù)[57]、鈥激光技術(shù)[58]等。

4.4 中醫(yī)藥應(yīng)用于術(shù)后

王丹鳳[59]從肺脾二臟腑失衡而生痰濁，聲帶上的痰濁化為痰毒，故術(shù)后予加味參苓白術(shù)散加味參苓白術(shù)散復(fù)發(fā)率為5%、并發(fā)癥率為2.5%，而未予服用中藥對照組的復(fù)發(fā)率達(dá)22.5%、并發(fā)癥率為20%。侯小兵等[60]臨床研究的13例聲帶白斑患者術(shù)后根據(jù)風(fēng)熱束表、肺失空清，痰瘀交阻、雍聚咽喉，肺氣虛弱、脾失健運分類辨證治療，分別使用桑菊飲、四海湯合四物湯、十全大補(bǔ)湯的顆粒制劑隨癥加減，術(shù)后使用中藥的患者的聲音恢復(fù)程度較未服用中藥者好。

5 思考與討論

綜上，喉白斑目前的研究多集中在喉白斑的病因和術(shù)式研究上，但目前喉白斑患者的病因確定仍然是比較困難的，如咽喉反流的PH檢測，其檢查雖為病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍因舒適性難以開展推廣[1]；其余致病因素缺乏針對的病因診斷標(biāo)準(zhǔn)，故針對病因治療較為困難。術(shù)式的選擇上多采用CO2激光手術(shù)和等離子手術(shù)治療，這兩種術(shù)式的療效和應(yīng)用均得到了較多學(xué)者的認(rèn)可，其余術(shù)式的選擇多種多樣并各有優(yōu)勢。此外，中醫(yī)藥在治療喉白斑上具有療效是肯定的[2]，對喉白斑的病位多從肝、脾胃、肺來論治，但是方藥的選擇上各有不同且療效不一。喉白斑的研究上仍有許多未可知的地方，需要廣大的研究人員從中、西醫(yī)等不同方向共同研究探討。