季翔，張霞，馮慧俊

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽蕪湖 241001）

先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、冠心病等諸多心血管疾病都會(huì)出現(xiàn)右室結(jié)構(gòu)和功能的改變，輔助檢查如心導(dǎo)管術(shù)是有創(chuàng)檢查，而MRI 檢查費(fèi)用較高。超聲心動(dòng)圖具有準(zhǔn)確、無創(chuàng)、便捷、重復(fù)性高和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，已逐漸應(yīng)用于右室形態(tài)及功能的評(píng)價(jià)。由于右室?guī)缀涡螒B(tài)復(fù)雜，肌小梁豐富，傳統(tǒng)二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量時(shí)具有局限性，超聲心動(dòng)圖新技術(shù)可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖的不足，逐漸運(yùn)用于臨床，本文就各種超聲心動(dòng)圖新技術(shù)評(píng)價(jià)右室形態(tài)和功能的臨床應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 三尖瓣環(huán)位移

三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE） 代表了三尖瓣環(huán)側(cè)壁在長(zhǎng)軸方向上收縮期向心尖部的運(yùn)動(dòng)，可通過TDI、M 型超聲心動(dòng)圖及斑點(diǎn)追蹤技術(shù)獲得，能反映右心室的縱向收縮功能。蘇軍芳等［1］應(yīng)用組織運(yùn)動(dòng)三尖瓣環(huán)位移法對(duì)尿毒癥及正常對(duì)照組心尖四腔切面的三尖瓣環(huán)位移指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者合并左室肥厚組三尖瓣環(huán)位移、收縮期三尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)的最大位移，及其占右室長(zhǎng)軸的百分比較正常對(duì)照組顯著性減低（P＜0.05），尿毒癥患者非左室肥厚組的三尖瓣環(huán)位移及其相關(guān)指標(biāo)較正常對(duì)照組無顯著性減低，提示尿毒癥患者合并左室肥厚右室收縮功能減低，組織運(yùn)動(dòng)三尖瓣環(huán)位移法可以精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)急性尿毒癥患者右室整體收縮功能。薛鴻等［2］檢測(cè)TAPSE評(píng)估正常胎兒右室收縮功能，發(fā)現(xiàn)TAPSE 與收縮期峰值速度及右心室面積變化分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)（r值分別為0.45、0.38，P＜0.001），各孕周組間TAPSE 與孕周呈正相關(guān)，提示TAPSE 可以較好地評(píng)估胎兒右室收縮功能。

2 組織多普勒成像技術(shù)（TDI）

TDI 是在傳統(tǒng)的探查心腔內(nèi)血流的彩色多普勒儀器的基礎(chǔ)上，通過改變多普勒濾波系統(tǒng)，除去心腔內(nèi)血流產(chǎn)生的高速、低振幅的頻移信號(hào)，保留心肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的低頻、高振幅的頻移信號(hào)，來測(cè)量三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度及等容舒張時(shí)間，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右室功能，操作便捷，準(zhǔn)確性高。鄭嘉榮等［3］選取單純2 型糖尿病性心臟病患者30 例（糖尿病組） 和健康志愿者30 例 （正常對(duì)照組），運(yùn)用TDI 分析右室側(cè)壁三尖瓣環(huán)處等容收縮期速度（IVCv）、收縮期運(yùn)動(dòng)速度（Vs）、舒張期早、晚期運(yùn)動(dòng)速度（Ve、Va），并計(jì)算IVCv／Vs 和Ve／Va值，發(fā)現(xiàn)糖尿病組Vs 和Ve／Va 值較正常對(duì)照組減低，IVCv 和IVCv／Vs 值均較正常對(duì)照組增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示2 型糖尿病性心臟病患者存在右室功能異常，TDI 可定量評(píng)價(jià)右室功能。Polito 等［4］運(yùn)用TDI 在右室基底的前壁、下壁和游離壁測(cè)量右室等容舒張時(shí)間（IVRTRV） 及右室心肌性能指數(shù)（MPIRV），發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照組相比，主動(dòng)脈瓣狹窄患者IVRTRV前壁、IVRTRV下壁、IVRTRV游離壁及MPIRV均明顯增高 （P＜0.01），并通過評(píng)估瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度、梯度變化和主動(dòng)脈瓣面積，發(fā)現(xiàn)IVRTRV游離壁／下壁與主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性（P＜0.01），提示主動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)右室局部功能障礙，TDI 可以有效地評(píng)價(jià)主動(dòng)脈狹窄患者右室局部功能障礙。Murase 等［5］運(yùn)用TDI 測(cè)量三尖瓣環(huán)收縮峰值速度（Sa）、舒張?jiān)缙谒俣?（Ea） 和舒張晚期速度（Aa） 對(duì)早產(chǎn)兒7 d 內(nèi)右心室功能進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)Sa、Ea、Aa 在胎兒出生后3～12 h 顯著降低，隨后逐漸升高，在新生兒早期，這三種速度也隨著胎齡的增加而增加，Ea／Aa 比值在出生后1 周內(nèi)無明顯變化，Sa 值與新生兒早期心排血量有關(guān)，插管嬰兒的Sa 和Aa 均顯著高于未插管嬰兒；提示極低出生體重兒在出生7 d 內(nèi)的右室功能受胎齡、產(chǎn)后年齡和呼吸狀態(tài)的影響，TDI 可以為評(píng)估早產(chǎn)兒右室功能提供依據(jù)。

3 右心室心肌做功指數(shù)（myocardial performance index，MPI）

MPI 即Tei 指數(shù)，是用于評(píng)估右室整體功能的參數(shù)，簡(jiǎn)單、便捷，不受右室?guī)缀涡螒B(tài)、前后負(fù)荷及血流影響，右室Tei 指數(shù)＝（a＋b）／b，b 為射血時(shí)間（ET），（a＋b） 代表等容收縮時(shí)間（IVCT）和IVRT 之和。胡小玲等［6］將甲亢性心臟病患者58 例，單純性甲亢患者63 例和正常健康體檢人員52 例分為甲亢心組、單純甲亢組和正常組，運(yùn)用TDI 測(cè)定右室Tei 指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲亢心組Tei指數(shù)（0.44±0.09） 高于單純甲亢組的 （0.37±0.053） 和正常組的（0.32±0.026），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示甲亢性心臟病患者右心功能減退，Tei 指數(shù)能較早期地評(píng)估甲亢性心臟病患者右心功能。Márquez－González 等［7］選取253例法洛四聯(lián)癥（39.9%）、肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損（33.9%）、C 型埃布斯坦畸形（15.8%） 及肺動(dòng)脈狹窄（10.4%） 患者做回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在臨床變量（包括血管充血、功能分級(jí)紊亂） 和超聲心動(dòng)圖變量（包括右心室直徑指數(shù)、部分面積改變、三尖瓣環(huán)平面收縮偏移、S′波、Tei 指數(shù)） 中，Tei 指數(shù)是唯一具有較高診斷能力的變量，其敏感性為98.5%，特異性為97.4%，陽性預(yù)測(cè)值為97.8%，陰性預(yù)測(cè)值為98.3%，總有效率為98.0%，提示Tei 指數(shù)可以有效地評(píng)價(jià)先天性心臟病患者的右室功能。

4 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT－3DE）

RT－3DE 能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映心臟實(shí)際情況，通過分析軟件得出右室容積，無需進(jìn)行幾何學(xué)假設(shè)，與傳統(tǒng)二維超聲心動(dòng)圖相比較，能更好地反映心臟三維空間構(gòu)型，可準(zhǔn)確、重復(fù)地測(cè)量右室體積和功能，其與MRI 有較好的相關(guān)性［8］。譚靜等［9］選取45 例房間隔缺損（ASD） 患者為ASD 組，45例健康志愿者為對(duì)照組，應(yīng)用單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（sRT－3DE），發(fā)現(xiàn)右心室舒張末期內(nèi)徑、右心室舒張末期容積、右心室收縮末期容積、右心室每搏量測(cè)值比較，ASD 術(shù)前＞ASD 術(shù)后＞對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；右心室面積變化分?jǐn)?shù)與右心室射血分?jǐn)?shù)測(cè)值比較，ASD術(shù)前＜ASD 術(shù)后＜對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示ASD 患者封堵手術(shù)治療后右室收縮功能明顯改善，sRT－3DE 能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)ASD 治療前后右心室收縮功能。劉妍等［10］將113 例原發(fā)性高血壓患者分為正常構(gòu)型組47 例、向心性重構(gòu)組29 例、離心性肥厚組14 例、向心性肥厚組23 例，運(yùn)用RT－3DE 發(fā)現(xiàn)與正常構(gòu)型組和向心性重構(gòu)組比較，離心性肥厚組和向心性肥厚組的右室舒張末期容積和右室收縮末期容積均明顯增高（P＜0.05）；右室射血分?jǐn)?shù)從正常構(gòu)型組到向心性肥厚組依次減低，與正常構(gòu)型組比較，向心性肥厚組的右室射血分?jǐn)?shù)明顯減低（P＜0.05），提示原發(fā)性高血壓病左室不同構(gòu)型患者的右室結(jié)構(gòu)和功能不同，RT－3DE 能較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)高血壓病患者右室結(jié)構(gòu)及功能的變化。尹靜等［11］選取確診的右心衰竭早期階段患者及有明顯癥狀和體征的右心衰竭患者各25 例，分為Ⅱ組和Ⅲ組，正常對(duì)照組30 例（Ⅰ組），運(yùn)用RT－3DE 發(fā)現(xiàn)各組間右心房的左右徑、右心房上下徑、右室面積變化分?jǐn)?shù)、TAPSE、右室舒張末期容積、右室收縮末期容積、右室每搏輸出量、右室射血分?jǐn)?shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），RT－3DE 可定量測(cè)量右心衰竭患者的右室容積及射血分?jǐn)?shù)，為評(píng)估患者病情、選擇治療方法、判斷預(yù)后及治療效果提供重要的參考依據(jù)。Sharen 等［12］運(yùn)用RT－3DE 對(duì)27 例正常對(duì)照組和28 例ASD 患者右室功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)ASD 組右室射血分?jǐn)?shù)低于正常對(duì)照組（P＝0.032），ASD 組右室局部、整體擴(kuò)張及收縮末期容積較正常對(duì)照組明顯增加（P＝0.031），提示ASD 患者右室功能下降，RT－3DE 可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心室局部和整體容積及功能。

5 二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2D－STI）

2D－STI 通過實(shí)時(shí)逐幀追蹤高幀頻二維圖像的斑點(diǎn)回聲定量分析、追蹤和測(cè)量右心室整體縱向應(yīng)變，不依賴于室壁運(yùn)動(dòng)方向和聲束方向間的角度關(guān)系，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右室功能變化。任桐等［13］運(yùn)用2D－STI 發(fā)現(xiàn)，隨著阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） 的嚴(yán)重程度加重，右心室整體縱向應(yīng)變和右心室游離壁縱向應(yīng)變隨之減低，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示2D－STI能較好地發(fā)現(xiàn)OSAS 患者右心室功能障礙，為臨床盡早干預(yù)治療提供可靠依據(jù)。Kavurt 等［14］運(yùn)用2D－STI 發(fā)現(xiàn)法洛四聯(lián)癥修復(fù)患者右室收縮期縱向應(yīng)變值明顯低于對(duì)照組（－17.4±3.1% vs－25.6±3%），并發(fā)現(xiàn)在超聲心動(dòng)圖參數(shù)中，右室收縮期縱向應(yīng)變與心臟磁共振成像測(cè)定的右室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性最好，提示法洛四聯(lián)癥修復(fù)患者右室功能障礙，運(yùn)用2D－STI 測(cè)定右室縱向應(yīng)變可以簡(jiǎn)單、有效評(píng)價(jià)法洛四聯(lián)癥修復(fù)患者右室收縮功能。Khairat 等［15］運(yùn)用2D－STI 測(cè)定右室收縮期縱向應(yīng)變，評(píng)價(jià)接受蒽環(huán)類藥物治療骨肉瘤的患兒右室功能，在第10 周的第1 次回聲隨訪中，發(fā)現(xiàn)與基線研究相比，7 例患兒的右室收縮期縱向應(yīng)變受損；第20 周時(shí)，右室應(yīng)變受損的患兒增加到10例；在第29 周，12 例患兒右室應(yīng)變受損；2D－STI能在TAPSE 和面積變化分?jǐn)?shù)（FAC） 變化前發(fā)現(xiàn)右室功能異常，提示蒽環(huán)類藥物會(huì)影響右室功能，是評(píng)價(jià)右室功能有效方法。Li 等［16］根據(jù)WHO 功能分級(jí)（FC） 將66 例肺動(dòng)脈高壓患者分為FCⅠ／Ⅱ組（1 組） 和Ⅲ／Ⅳ組（2 組），運(yùn)用2D－STI 發(fā)現(xiàn)2 組間的整體RVLS （RVLSglobal）、游離壁RVLS（RVLSFW） 有顯著性差異（P＜0.01），提示肺動(dòng)脈高壓患者分級(jí)越高，右室功能下降越明顯，2DSTI 可準(zhǔn)確、可靠地評(píng)價(jià)右室局部和整體功能。

6 三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（3D－STI）

3D－STI 是在RT－3DE 及2D－STI 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，通過采集全容積圖像，在三維空間追蹤心肌回聲斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)，獲得心肌的運(yùn)動(dòng)信息，測(cè)定右室整體縱向應(yīng)變（RVGLS），反映右室功能。與2D－STI 相比，3D－STI 耗時(shí)更短，測(cè)值更加準(zhǔn)確［17］。孫璐等［18］運(yùn)用3D－STI 發(fā)現(xiàn)縱向應(yīng)變中，肺動(dòng)脈高壓患者組各節(jié)段及整體應(yīng)變較健康組均減低（P＜0.05）；面積應(yīng)變和圓周應(yīng)變中，流入道及流出道各節(jié)段應(yīng)變明顯減低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示肺動(dòng)脈高壓患者右室功能下降，3D－STI 可以對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右室整體及局部心肌功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。孫敏敏等［19］將存在透析相關(guān)低血壓 （IDH） 的長(zhǎng)期血液透析（MHD） 患者14 例定為IDH 組，將無IDH 發(fā)生的患者14 例定為非IDH 組，運(yùn)用3D－STI 技術(shù)發(fā)現(xiàn)單次透析后，非IDH 組透析后右室縱向應(yīng)變較透析前增加（P＜0.05），IDH 組右室射血分?jǐn)?shù)和右室縱向應(yīng)變均顯著下降（P＜0.01），提示單次血液透析對(duì)存在IDH 的MHD 患者右室功能的影響較大，3D－STI 對(duì)于MHD 患者的右室功能評(píng)估、隨訪及風(fēng)險(xiǎn)分層具有重要價(jià)值。在一項(xiàng)回顧性研究中，Ishizu 等［20］發(fā)現(xiàn)3D－STI 測(cè)量的右室面積應(yīng)變（r＝－0.56，P＜0.001） 和圓周應(yīng)變（r＝－0.42，P＜0.001） 是與心臟磁共振成像測(cè)量的右室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)的獨(dú)立因子。在一項(xiàng)運(yùn)用3D－STI 技術(shù)評(píng)價(jià)乳腺癌患者化療后右室心肌力學(xué)性質(zhì)變化的研究中，Wang 等［21］發(fā)現(xiàn)，與化療前相比，第2 化療周期時(shí)RVGLS 顯著降低，第4 化療周期時(shí)RVGLS 和右室整體面積應(yīng)變（RVGAS） 均顯著降低；第6化療周期時(shí)RVGLS 和RVGAS 均進(jìn)一步降低（均P＜0.05），提示化療周期越長(zhǎng)，乳腺癌患者右室功能下降越明顯，3D－STI 可早期敏感地評(píng)價(jià)乳腺癌化療后右室功能。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖新技術(shù)能準(zhǔn)確、早期、無創(chuàng)、便捷地評(píng)估右室結(jié)構(gòu)和功能，為疾病的診療和預(yù)后提供有效的信息，發(fā)揮著不可替代的作用，為臨床右室結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)價(jià)提供可靠依據(jù)。