柯 琴

(安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

女性無避孕性生活至少12個月而未孕，稱不孕癥[1]。慢性輸卵管炎性不孕癥是不孕癥的主要類型，占不孕癥的40%～50%。近年來，該病的發(fā)病率呈上升趨勢[2-3]。梁文珍是第三、四、五屆全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，治療輸卵管炎性不孕癥的經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 氣滯血瘀、胞脈不暢是輸卵管炎性不孕癥的核心病機

輸卵管炎性不孕癥主要是由慢性盆腔炎癥和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等引起的輸卵管粘連、積水、不暢、不通等所致[1]。張介賓《景岳全書·婦人規(guī)》：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，中分為二，形如合缽，一達于左，一達于右?！薄耙幌怠敝笇m頸，“兩歧”指由胞宮分出的兩根輸卵管，左右各一，這是精子和卵子結(jié)合的通道，助胞宮以成孕。通道受阻，精子、卵子難以結(jié)合，難以受孕。梁文珍認為，本病病位在胞脈，病變在氣血，核心病機是氣滯血瘀、脈絡不通，以致沖任失調(diào)、胞脈不暢，兩精難以相合而不孕。究其病因，十分復雜，氣滯血瘀有之，濕熱瘀阻有之，寒凝血瘀有之，氣虛血瘀亦有之。氣血運行于脈中，貴在流暢?！芭影兄?，一月一換，除舊生新，舊血即瘀血”(《血證論》)。故女子月經(jīng)生理本身，即是排瘀生新的過程，稍有不暢，即可留瘀；氣為血之帥，氣不暢則血亦不暢，血之行止與順逆，皆由一氣率而行，勞倦傷氣，氣虛鼓動無力則遲滯，遲滯則郁，郁則留瘀；房事不節(jié)，傷腎留瘀；不潔交合，瘀濁內(nèi)阻，壅滯奇恒成瘀；墮胎、小產(chǎn)徑傷沖任，牽及氣血而留瘀；情志稍有不遂，肝氣即易郁結(jié)，肝郁則血滯，血滯則留瘀。雖然有多種病因，但其基本病機為胞脈瘀阻，隧道不通，精子卵子相隔，難能成孕。

2 治療原則以通為主，內(nèi)外結(jié)合

本病病機復雜，病程纏綿，治療較為棘手，臨證需病證合參，根據(jù)病情輕重擬定中醫(yī)治法方藥。

2.1 輕癥治以活血化瘀、行滯通絡 一側(cè)輸卵管通而不暢，婦科檢查系慢性輸卵管炎者，擬為輕癥，治以化瘀通絡。此類病癥臨證多見月經(jīng)量時多時少，色暗黏稠，夾有血塊或行而不暢；同時伴有情志抑郁，乳脹脅滿，腹?jié)M脹痛，按之不減，舌質(zhì)暗紫，脈弦或弦滑等。梁文珍強調(diào)此癥之要為奇恒瘀滯、胞脈不暢，瘀在脈中，必累周絡；且瘀滯之初，常先于絡脈，繼而經(jīng)脈，旁路不暢，主道不通，故而化瘀務通絡。此類方藥多選辛味藥。臨證常施自擬通絡湯(透骨草15 g，王不留行12 g，赤芍、牡丹皮、郁金、玄胡、香附、丹參、路路通各10 g，桂枝6 g，川芎5 g)。方中透骨草味辛能散、能行、能潤，活血通絡，散瘀止痛，常重用15 g為君；王不留行入血分，功專通利；牡丹皮味辛、微寒，化瘀血，生新血，通血脈之瘀滯；桂枝辛、甘、溫，和營、通陽、利水、行瘀、補中；路路通活血通絡、行氣寬中；桂枝、郁金、延胡索、香附四藥聯(lián)用，重在疏通絡脈瘀滯。全方氣血同治，氣行血暢，絡通脈暢，瘀自無留之處。

2.2 中癥治以化瘀通絡、消積散結(jié) 雙側(cè)輸卵管通而不暢，或一側(cè)輸卵管通而不暢、一側(cè)輸卵管不通，婦科檢查系慢性盆腔炎者，擬為中癥，治以化瘀通絡、消積散結(jié)。此類病癥常發(fā)于房事不潔或婦科手術(shù)后瘀血未清等。臨證多見月經(jīng)量多或少，經(jīng)色紫暗，黏稠夾有血塊；小腹痛墜，腰骶酸痛；舌質(zhì)紫暗，脈弦或弦滑等。梁文珍認為此癥之要乃為宿瘀夾滯，主張治以化瘀通絡，消積散結(jié)，崇尚《本草經(jīng)百種錄》之“凡人身瘀血方阻，尚有生氣者易治，阻之久則無生氣而難治”。蓋血既瘀經(jīng)，與正氣全不相屬，投之輕藥則拒而不納，藥過峻又能傷未敗之血，臨證多投經(jīng)驗方散結(jié)湯(透骨草15 g，皂角刺、王不留行各12 g，三棱、赤芍、牡丹皮、郁金、香附、延胡索各10 g，鬼見羽9 g，山慈姑5 g，浙貝母4 g)。方中山慈姑破積攻堅、消癰散結(jié)為君藥。鬼見羽破血通經(jīng)、解毒消腫，透骨草辛散溫行，皂角刺溫通消積，此三藥聯(lián)用消積散結(jié)而不克伐，助君藥以消宿瘀。三棱、赤芍、牡丹皮、郁金、延胡索、浙貝母聯(lián)用，氣血雙行，溫涼并舉，入三陰，調(diào)任督，用以為佐，助君藥以治兼癥。香附辛散、苦降、甘緩、平和，理氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛，引諸藥入沖任，用以為使。全方化瘀積，消癥瘕，甘溫辛涼并伍，力專而不耗伐，體弱正氣內(nèi)存者均可服用。

2.3 重癥治以消癥散結(jié)、破血攻堅 雙側(cè)輸卵管不通，婦科檢查系盆腔炎性疾病后遺癥或炎性包塊者，擬為重癥。此類病癥常見經(jīng)量偏多，色暗黏稠，夾有血塊，行而不暢或經(jīng)期延長、淋漓不凈；多伴炎性腫塊、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、異位妊娠等；臨證多見下腹結(jié)塊、疼痛反復、病程遷延；舌質(zhì)紫暗，脈弦澀或沉澀等。治以消癥散結(jié)、破血攻堅。梁文珍指出此癥之要為宿瘀久滯、癥瘕積聚，乃頑癥痼疾。形體壯實者，務當消癥散結(jié)、破血攻伐。其善用自擬化癥湯[炒麥芽15 g，透骨草12 g，皂角刺、劉寄奴、石見穿、牡丹皮、蒲黃(包煎)、醋延胡索各10 g，蟲6 g，水蛭、山慈姑各5 g]。方中水蛭咸軟平緩，“遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”《本草經(jīng)百種錄》，故為君藥；蟲咸軟寒涼，入血攻堅，有破血逐瘀、消癥散結(jié)之功；配以山慈姑甘緩辛散，破積攻堅、消癰散結(jié)，透骨草味辛能散、能行、能潤，性溫能走能散，入血分祛風勝濕、活血通絡、散瘀止痛。此三藥相須聯(lián)用為臣，使瘀者能化、積者能散、滯者能行、腫者能消，助君藥以消癥積。皂角刺辛散溫通，性銳力利，直達病所，有消腫排膿、解毒活血之功；劉寄奴破血消癥、除脹止痛，石見穿辛散平緩，活血化瘀、散結(jié)消癥，牡丹皮辛散化瘀、苦降下行、性寒涼血，蒲黃甘平，生血行血，與醋延胡索聯(lián)用以活血化瘀、行滯止痛。六藥聯(lián)用為使，助君藥以治兼癥。此外，炒麥芽和中除脹，亦為使藥。全方辛散溫行，苦泄寒清，平緩中和，雖力專攻伐，但亦有和中涼散之味，宿積而正氣未衰者均可服用。臨證可遵“衰其大半而止”之訓，每月服用15～20劑，并無明顯傷正之弊。

2.4 內(nèi)外合治，守方緩圖 所有病證均配以經(jīng)驗方野菊花通絡灌腸顆粒(外用院內(nèi)制劑)，藥用：野菊花20 g，紅藤、敗醬草、透骨草、皂角刺、紫花地丁、赤芍各15 g，蟲10 g，濃煎取100 mL，每晚睡前溫熱保留灌腸，每月連用10～15次，經(jīng)期停用。方以蟲、紅藤、透骨草、皂角刺、赤芍、桂枝活血化瘀、通絡行滯、消癥散結(jié)，野菊花、敗醬草、紫花地丁涼血化瘀以消解毒滯，共奏通絡化瘀、消散癥積之功。此法與內(nèi)服藥同用，?？扇∈掳牍Ρ吨?。另外，本病病程遷延，難獲速效。梁文珍強調(diào)，久病慢疾，其病機復雜，癥狀紛亂，臨證辨析，必須抓住血瘀核心病機，治法擬方總不離化瘀通絡。每個月經(jīng)周期服藥15～20劑，連續(xù)3個月為1個療程，一般主張治療2～4個療程后復查。治療期間時有癥狀變化者，應守法守方，君臣藥不變，佐藥可隨癥化裁。

2.5 病證合參，“二期”求嗣 瘀化脈通的標準有三方面：①臨床癥狀消失；②婦科體征消失；③復查輸卵管造影雙側(cè)或一側(cè)輸卵管通暢。梁文珍主張“二期”療法：按月經(jīng)生理節(jié)律劃分，經(jīng)后期從月經(jīng)第1天起繼續(xù)服用初始方藥10～12劑，一以助胞宮除舊生新，二以清理奇恒脈絡以俟“氤氳的候”之時暢達“樂育”之氣。方中攻伐猛烈之品如水蛭、蟲、山慈姑可酌情不用或減量，以防攻伐傷陰之弊。繼則服用益腎調(diào)沖助孕之品，常用自擬養(yǎng)精湯化裁：熟地黃15 g，菟絲子、枸杞子、山藥、山茱萸、當歸、白芍、黨參、炒白術(shù)各10 g，川芎5 g。該方以熟地黃為君藥，滋肝腎、填精血、補五臟、通血脈，能聚浮散之神，降虛動之火，鎮(zhèn)陰虛之躁，緩失濡之急；山茱萸補益肝腎、澀精斂陰，伍于熟地黃，滋腎填精、斂陰之功彰顯；菟絲子、枸杞子，填精益髓，守行相兼。四藥峻補陰精氣血以盈血海。黨參、山藥甘平，補中益氣，健脾和胃，炒白術(shù)苦燥甘緩，除濕益氣，補中生津。三藥聯(lián)用，益氣血于生化之源，補精血于倉廩之腑。當歸溫散甘補，透中焦入營氣，補血和血；白芍補血柔肝，益脾斂陰。中州健，生化有源；氣血和，精液不涸；肝脾調(diào)，營血流暢。川芎辛香溫潤，為血中之氣藥，能行血中之氣以流動之；血暢則生，血滯則死，謂之養(yǎng)血行血也。全方含補血之祖方——四物湯，兩個對藥熟地黃配當歸、菟絲子配枸杞子。諸藥性味多為甘滋、酸斂、溫補，少佐辛散、苦降，防滯膩以助溫養(yǎng)流動之機，精血相滋，氣血互補，沖任相資，血海滿盈，奇恒自調(diào)。同時借助B超監(jiān)測排卵，指導患者于健側(cè)輸卵管同側(cè)卵巢排卵時行房事，有助于成功受孕。

3 病案舉例

何某，女，39歲，初診日期為2018年7月1日?；颊?次胚胎停止發(fā)育后10年未孕，婚后前10余年內(nèi)有5次胚胎停止發(fā)育史，無足月產(chǎn)史，2008年進行最后一次胚胎停止發(fā)育清宮術(shù)，至今未孕。行經(jīng)期5～6 d，月經(jīng)周期25～30 d，末次月經(jīng)為2018年6月6日，量少，色紅，夾有小血塊；經(jīng)行及經(jīng)前乳房脹痛、小腹痛墜、腰酸、便溏、口糜。平時少寐多夢，余無明顯異常?？滔略陆?jīng)將至。2018年初在宮腹腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)和宮腔黏連松解術(shù)，2018年3月15日雙側(cè)輸卵管造影顯示左側(cè)輸卵管傘端粘連、右側(cè)輸卵管梗阻不通。婦科檢查提示子宮前位，雙側(cè)附件增厚、質(zhì)韌、輕壓痛。肝功能、腎功能、乙肝五項指標、糖類抗原125、優(yōu)生優(yōu)育檢查、抗核抗體、促甲狀腺素均無異常。

診斷：繼發(fā)性不孕(氣滯血瘀證)。治則：內(nèi)外同治，病證合參。內(nèi)治法：活血化瘀、消癥散結(jié)。藥用：皂角刺、煆瓦楞子各15 g，牡丹皮、王不留行、生蒲黃(包煎)、醋延胡索、赤芍、麥冬各10 g，法半夏8 g，生水蛭、蟲各6 g，蓮子心、雷公藤各5 g，干姜、酒黃連各3 g。每月25～30劑。外治法：通絡行滯。藥用院內(nèi)制劑野菊花通絡灌腸顆粒保留灌腸，每月15次，月經(jīng)干凈后開始。以上治療從月經(jīng)第1天開始，隨癥加減，連續(xù)治療，并避孕3個月，測量基礎(chǔ)體溫。

二診、三診：以一診的治療原則隨癥加減治療，各1個月。

四診：2018年10月14日，諸癥悉減，唯基礎(chǔ)體溫單相，38 ℃上下波動。舌象、脈象同前。首方易生水蛭、蟲各8 g，去蓮子心、麥冬、干姜、黃連，加三七粉(沖服)5 g、桃仁10 g。30劑，內(nèi)服。中藥保留灌腸，每月15次；避孕。

五診：按四診治則辨治。

六診：2018年12月29日，諸癥悉減，基礎(chǔ)體溫雙相。復查B超示子宮內(nèi)膜厚度3.6 mm，宮頸后壁低回聲結(jié)節(jié)5 mm×2.5 mm。月經(jīng)第1～14天治以通絡調(diào)沖法，上方去水蛭、蟲；月經(jīng)周期第15～28天治以益腎調(diào)沖法。藥用：菟絲子、生地黃、當歸、川芎各10 g，枸杞子、炒白術(shù)、杜仲、續(xù)斷、生黃芪各12 g，黨參、北沙參、麥冬各15 g，浙貝母5 g，陳皮8 g。

七診、八診：按六診治則辨治。

九診：2019年3月24日，末次月經(jīng)2019年2月17—21日，訴在當?shù)蒯t(yī)院婦科檢查提示左側(cè)輸卵管通暢，并配合下腹部B超檢查，擬妊娠?，F(xiàn)停經(jīng)35 d，血絨毛膜促性腺激素檢測結(jié)果提示已妊娠，予以安胎治療。2019年9月下旬足月分娩一女嬰，母女平安。

按 該患者曾于多家醫(yī)院診治均診斷為絕對不孕癥。中醫(yī)認為，該患者宿瘀內(nèi)阻，胞宮血滯，胞胎失養(yǎng)，故屢次妊娠屢次墮胎；胞脈不通，兩精難合，故10年不孕；瘀血不去，新血不生，木郁不達，血海源少，故經(jīng)來量少，乳房脹滿，小腹疼痛。治以持續(xù)活血化瘀、消癥散結(jié)，輔以外用中藥保留灌腸，內(nèi)外合治。

4 結(jié)語

輸卵管炎性不孕癥是婦科常見難治癥，梁文珍認為病機核心為胞脈瘀滯，擬方用藥始終不離活血化瘀，對于病程遷延之痼疾，堅守方藥緩緩圖之。且在相關(guān)西醫(yī)健康指標檢測正常前提下，大膽施用蟲、水蛭、山慈姑等克伐有毒之品。其臨證注重詳辨證，慎擬方，守方緩圖，收效顯著。