王寶娜 閻 濤 張國華 鄭 暉

(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院麻醉科，北京 100021)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是全麻術(shù)后常見的不良反應(yīng)。乳腺癌患者往往至少具備女性和不吸煙2個PONV的高危因素，此外，暈動癥、PONV史或術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物也是PONV的高危因素[1]。因此，在不進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)的情況下，乳腺癌全麻術(shù)后PONV發(fā)生率可能高達(dá)80%[2]。昂丹司瓊是5-HT3受體拮抗劑，手術(shù)結(jié)束前給予昂丹司瓊4 mg已被推薦為預(yù)防PONV的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。Som等[4]的meta分析顯示，地塞米松聯(lián)合昂丹司瓊在預(yù)防PONV方面優(yōu)于單獨使用昂丹司瓊。目前，術(shù)中使用昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松已廣泛應(yīng)用于預(yù)防PONV的發(fā)生。但是，關(guān)于術(shù)后繼續(xù)使用昂丹司瓊的意義以及使用時間尚未明確。本研究旨在探討術(shù)后24 h內(nèi)繼續(xù)使用昂丹司瓊對預(yù)防PONV的意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院倫理委員會審批(20/351-2135)，所有研究對象均簽署知情同意書。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：2019年4～10月全麻乳腺癌手術(shù)的女性患者140例，年齡18～65歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性消化系統(tǒng)疾病史，嚴(yán)重內(nèi)分泌失調(diào)，嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病(心功能Ⅳ級、肺功能中重度減損)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，糖尿病，對研究中用到的藥物過敏，術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛藥物，哺乳期，妊娠，術(shù)前24 h內(nèi)使用止吐藥物。

采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組70例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=70)

1.2 麻醉方法及術(shù)后處理

2組術(shù)中采用統(tǒng)一的麻醉方案及PONV預(yù)防策略。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。使用舒芬太尼0.3～0.6 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.4 mg/kg完成全麻誘導(dǎo)后行喉罩置入。術(shù)中機(jī)械通氣，吸入50%氧氣2 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。術(shù)中持續(xù)吸入1.5%～2.5%七氟烷維持麻醉深度，按需追加舒芬太尼0.1 μg/kg。手術(shù)結(jié)束前靜脈給予氟比洛芬酯100 mg。PONV預(yù)防策略：誘導(dǎo)完成后給予地塞米松8 mg，手術(shù)結(jié)束前10 min給予昂丹司瓊4 mg。手術(shù)開始縫合皮膚時逐漸降低七氟烷吸入濃度直至為零，術(shù)畢給予肌松拮抗劑(新斯的明2 mg，阿托品1 mg)，待患者意識恢復(fù)，自主呼吸潮氣量達(dá)6～8 ml/kg拔除喉罩并轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室，平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。

觀察組術(shù)后2、8、14 h靜脈給予昂丹司瓊4 mg，對照組相應(yīng)時刻靜脈給予生理鹽水2 ml，由病房值班護(hù)士完成給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中舒芬太尼用量、麻醉時間和手術(shù)時間。觀察2組術(shù)后2、6、12、24及36 h發(fā)生PONV以及疼痛、頭暈、頭痛等并發(fā)癥的情況。記錄嘔吐次數(shù)、惡心程度、疼痛程度，惡心及疼痛的程度均采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)，0為沒有，10為最嚴(yán)重。術(shù)后嘔吐次數(shù)≥2次或惡心程度≥5分為重度PONV，靜脈給予甲氧氯普胺10 mg進(jìn)行補(bǔ)救治療。疼痛程度>3分則靜脈予曲馬多50 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。記錄是否接受甲氧氯普胺或曲馬多治療。由一名對分組不知情的護(hù)士進(jìn)行各項指標(biāo)的評價或記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

2組術(shù)式、手術(shù)時間、麻醉時間和舒芬太尼用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)中情況比較(n=70)

2.2 2組PONV情況比較

140例中共34例發(fā)生PONV，觀察組發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；2組分別有4例和13例發(fā)生重度PONV接受甲氧氯普胺補(bǔ)救治療，觀察組重度PONV發(fā)生率亦顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。在不同時段，術(shù)后2～6 h和6～12 h觀察組PONV發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，而2組在術(shù)后2 h內(nèi)、12～24 h和24～36 h PONV發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 2組PONV發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較(n=70)

表4 2組術(shù)后不同時段PONV發(fā)生率比較(n=70)

2.3 術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)

2組術(shù)后24 h疼痛VAS評分、曲馬多補(bǔ)救治療例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組頭痛、頭暈發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組術(shù)后24 h疼痛VAS評分、曲馬多補(bǔ)救治療及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n=70)

3 討論

PONV不僅會給患者帶來非常難過的感覺，還會引起誤吸、傷口裂開、電解質(zhì)紊亂、脫水等并發(fā)癥[5,6]。根據(jù)Apfel評分[1]，預(yù)測PONV的指標(biāo)有4個：女性、PONV史或暈動癥史、不吸煙及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物，每個因素1分，發(fā)生惡心嘔吐的風(fēng)險隨分?jǐn)?shù)的增加而遞增。在不給予任何干預(yù)的情況下，0分者PONV風(fēng)險約為10%，1分20%，2分40%，3分60%，4分80%。本研究中的乳腺癌女性至少具備女性、不吸煙2個危險因素，也就是發(fā)生PONV的概率在40%以上。Apfel等[7]的研究表明，可以有效預(yù)防PONV的藥物或策略主要包括5-HT3受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多、丙泊酚靜脈麻醉替代吸入麻醉以及空氣代替笑氣，推薦對中高?；颊哌M(jìn)行聯(lián)合預(yù)防[8]。此外，術(shù)中阿片類藥物的使用量以及麻醉時間的長短也是與PONV發(fā)生相關(guān)的因素[1,9]。本研究2組術(shù)中舒芬太尼使用量及手術(shù)、麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究2組術(shù)中均采用地塞米松聯(lián)合昂丹司瓊用于預(yù)防PONV。觀察組術(shù)后繼續(xù)使用昂丹司瓊，PONV發(fā)生率較對照組降低，而且重度PONV減少，這說明術(shù)后繼續(xù)使用昂丹司瓊能夠進(jìn)一步降低乳腺癌術(shù)后PONV的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。但僅術(shù)后2～6 h及6～12 h觀察組PONV明顯減少，而12 h之后2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，本研究結(jié)果顯示，對于全麻下進(jìn)行乳腺癌手術(shù)的女性患者，術(shù)后12 h內(nèi)繼續(xù)使用昂丹司瓊可以減少和減輕PONV的發(fā)生，但12 h后繼續(xù)使用沒有明顯臨床意義。

2組患者術(shù)后24 h疼痛程度、使用曲馬多的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以排除疼痛因素及曲馬多不良反應(yīng)對PONV發(fā)生率的影響。研究顯示頭痛和頭暈是5-HT3受體拮抗劑的不良反應(yīng)[3,10]，接受昂丹司瓊治療者可能出現(xiàn)頭暈[10]。本研究2組術(shù)后頭暈、頭痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明術(shù)后24 h內(nèi)繼續(xù)使用昂丹司瓊沒有增加不良反應(yīng)。

綜上所述，對于全麻下行乳腺癌手術(shù)的女性患者，術(shù)后12 h內(nèi)繼續(xù)給予昂丹司瓊對預(yù)防PONV具有顯著意義，可以進(jìn)一步降低PONV的嚴(yán)重程度及發(fā)生率，而12 h后繼續(xù)使用沒有明顯意義。