馬婷婷

(江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京210000)

尿毒癥患者腎功能喪失所致水分、毒素難以排出體外，是引發(fā)一系列臨床癥狀的主要原因，患者需長期接受血液透析治療，免疫功能低下，加之尿液減少、對泌尿系統(tǒng)沖洗作用減弱，均使其膀胱腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[1]。同時，合并尿毒癥的膀胱癌患者在接受腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率更高，且較單純膀胱癌患者而言，合并尿毒癥者并發(fā)癥病情往往更為嚴(yán)重[2]。盡管近年來腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，在減小創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面顯現(xiàn)出積極意義，但膀胱全切復(fù)雜的術(shù)式、廣泛的涉及范圍，使得術(shù)后并發(fā)癥防治難度極高[3]。因此，全面了解影響患者術(shù)后早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對于盡可能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)早期干預(yù)有著重要意義。為此，本研究選取83例尿毒癥合并膀胱癌患者，就其腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)后早期并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)予報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以江蘇省人民醫(yī)院泌尿外科2016年10月-2019年10月收治的尿毒癥合并膀胱癌患者為研究對象，開展前瞻性研究。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確膀胱癌診斷[4]；②擬于我院接受腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變；②合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并嚴(yán)重凝血功能、免疫功能異常。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者83例，其中男67例，女16例，年齡33-87歲，平均(65.44±11.39)歲。本研究已征得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書且有較強(qiáng)的研究配合意愿?；颊呔邮芨骨荤R下全膀胱切除術(shù)治療。

1.2 分析方法

參照Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者術(shù)后90 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況及其分級[5]：Ⅰ級：術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，多無需治療，行止吐、止痛、利尿等藥物治療及感染切口切開者，亦可判定為Ⅰ級并發(fā)癥；Ⅱ級：需要藥物治療的并發(fā)癥，除外Ⅰ級并發(fā)癥所用治療藥物，包括抗生素治療或腸外營養(yǎng)干預(yù)、血制品輸注；Ⅲb級：需行全身麻醉；Ⅳa級：一個器官功能不全(包括透析)；Ⅳb級：多器官功能衰竭；Ⅴ級：死亡。將術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥的患者納入發(fā)生組，將其他患者納入未發(fā)生組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 尿毒癥合并膀胱癌患者腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究共納入83例患者，其中31例術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥，患者并發(fā)癥發(fā)生率為37.35%，其并發(fā)癥及Clavien分級見表1。

表1 31例患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果示，與未發(fā)生組相比，發(fā)生組美國麻醉師協(xié)會麻醉危險(xiǎn)度(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅲ級占比更高、體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2占比更高、圍術(shù)期輸血者占比更高、pT分期≥pT3a者占比更高、術(shù)后住院時間≥14 d者占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同并發(fā)癥發(fā)生情況患者臨床資料比較(n/%)

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析示，年齡≥65歲、術(shù)前ASA分級Ⅲ級、體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2、圍術(shù)期輸血、pT分期≥pT3a、術(shù)后住院時間≥14 d均為影響尿毒癥合并膀胱癌患者接受腹腔鏡下全膀胱切除，術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響尿毒癥合并膀胱癌患者腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)后早期并發(fā)癥的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

尿毒癥已被證實(shí)是導(dǎo)致膀胱癌發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且尿毒癥患者免疫功能低下、基礎(chǔ)狀態(tài)差、合并癥多、心理狀態(tài)不佳，行腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)后往往有著更高的早期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。有報(bào)道顯示，膀胱癌患者膀胱全切開放手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為20%-60.4%，而腹腔鏡術(shù)式可將這一數(shù)字控制在16.7%[7,8]，但本研究83例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)37.35%，顯現(xiàn)出合并尿毒癥對患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的顯著影響。

Clavien并發(fā)癥分級系統(tǒng)對外科手術(shù)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度的評估有著重要參考價(jià)值，過往數(shù)據(jù)表明，膀胱癌患者腹腔鏡下膀胱全切術(shù)后并發(fā)癥集中于Ⅰ級，約占59.6%[9]，而此次研究中，31例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者，其Clavien分級以Ⅱ級為主，占比為70.97%，與過往報(bào)道存在一定差異，其原因一方面考慮與合并尿毒癥對術(shù)后并發(fā)癥的影響有關(guān)，另一方面，此次研究采取前瞻性方案，且隨訪觀察了患者術(shù)后90 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，也是造成與既往回顧性研究結(jié)果存在差異的原因?？傮w而言，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率嚴(yán)重程度有限，通過藥物治療或相關(guān)干預(yù)均可有效處理，也反映出腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)的安全性。

通過Logistic多因素回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素影響，其中，pT分期≥pT3a的危險(xiǎn)比達(dá)到9.944，對患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響最為突出，其原因?yàn)椋焊遬T分期患者往往合并腎積水，可加劇原有尿毒癥及腎損傷，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升[10,11]，Hirobe等[12]發(fā)現(xiàn)，pT分期每升高1期，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)即上升1.63倍，與本研究結(jié)果相符。ASA分級及圍術(shù)期輸血對患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響分別為7.752、7.265，其中，ASA分級Ⅲ級者往往合并癥較多、病情嚴(yán)重、體力活動受限，且圍術(shù)期死亡率普遍高達(dá)1.82%-4.30%[13]，較差的基礎(chǔ)狀態(tài)是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的重要原因；圍術(shù)期輸血意味著患者術(shù)中失血量較大或貧血狀態(tài)嚴(yán)重，且輸血本身也可引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14,15]。隨著年齡的增長，患者手術(shù)耐受度、術(shù)后恢復(fù)速度均顯著下降，既往也有大量研究顯示出老年人群在各類手術(shù)術(shù)后更高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]，與本研究結(jié)論一致。除此之外，BMI≥28 kg/m2者、術(shù)后住院時間≥14 d者亦有著更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，肥胖患者腹壁肥厚、腸系膜短厚，術(shù)中操作更為復(fù)雜、困難，往往需要更大的創(chuàng)傷、更長的手術(shù)時間，相應(yīng)地增加了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；患者住院時間的延長一方面說明病情較重、恢復(fù)較慢，另一方面也增加了院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有所上升[17,18]。

通過上述結(jié)論，可以發(fā)現(xiàn)，影響尿毒癥合并膀胱癌患者腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)后早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括可控因素與不可控因素兩種類型，對于圍術(shù)期輸血、術(shù)后住院時間等可控因素，建議開展積極干預(yù)，對于不可控因素，早期識別高?；颊卟?yōu)化圍術(shù)期管理，有望降低其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后結(jié)局。

綜上所述，尿毒癥合并膀胱癌患者腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，且與患者年齡、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)、輸血情況、pT分期、住院時間等多種因素有關(guān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素的評估與干預(yù)，盡可能降低患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。