李丹，劉蕾

（1. 沈陽醫(yī)學院護理學院2016 級護理本科3 班，遼寧 沈陽 110034；2. 護理學院社區(qū)護理教研室）

據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，2012 年死于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者占全球死亡人數(shù)的6%［1］。COPD 位居人類疾病死因第四位，預計2020 年將上升為第三位［1］。COPD 不僅給患者生理、心理和精神上帶來痛苦，還給家庭、社會帶來了沉重的照護和經(jīng)濟負擔。同時GOLD 2019 年報告表明，非藥物治療作為輔助治療是穩(wěn)定期COPD 患者康復的重要方向，而運動療法作為非藥物治療的重要組成部分，以其成本低、實施方便、效果顯著的特點被廣泛應用到穩(wěn)定期COPD 患者的護理工作中，并有大量研究報道了運動療法的效果［2-6］。因此，本文對COPD 的運動療法做一綜述，以期為穩(wěn)定期COPD 的護理提供參考依據(jù)。

1 基本概念

1.1 運動療法 運動療法以功能訓練為主要手段，手法和器具（器械）為載體，著眼于軀體功能的恢復、改善或重建［7］，是穩(wěn)定期 COPD 患者康復的核心內(nèi)容，包括平板運動訓練、步行訓練、功率自行車訓練、呼吸肌訓練等。

1.2 運動處方 1969 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式使用運動處方這一概念，該概念由美國生理學家卡波維奇定義為“符合個人狀況所制定的運動方案”［2］。其內(nèi)容包括運動方式、運動強度、運動持續(xù)時間、運動頻率和運動周期。

2 運動療法在穩(wěn)定期COPD 患者中的應用現(xiàn)狀

大量研究證明，運動療法可以延緩COPD 患者肺功能減退，提高患者肌力，且能改善生活質(zhì)量［2，8-11］ 。

2.1 上肢運動訓練 人體上肢肌肉具有維持上肢姿勢和輔助呼吸的雙重作用［12］。根據(jù)運動訓練時上肢有無支撐，上肢運動訓練可分為有支撐上肢運動訓練（support arm exercise，SAE）和無支撐上 肢 運 動 訓 練（ unsupport arm exercise，UAEX）［13］。

2.1.1 SAE SAE 通過手臂測力計對機體進行訓練，訓練過程中患者手臂重量有支撐，又稱為器械訓 練［14］。Giliotti 等［15］對 12 例 中 重 度 穩(wěn) 定 期COPD 患者采取常規(guī)訓練與SAE 結(jié)合的方法進行干預訓練，為期6 周，強度為訓練前測定的測力計最大負荷的80%，結(jié)果證明，SAE 中測力計的應用能明顯改善患者肺過度通氣和手臂耐力，且肺通氣需求降低后，患者上肢活動持續(xù)時間增加。Porta 等［16］以 66 例穩(wěn)定期 COPD 患者為研究對象進行SAE，結(jié)果表明，患者臨床癥狀有所減輕，運動能力明顯增強。綜合眾多研究所知，SAE 訓練周期一般為6 周～12 個月，訓練頻率從每日2次～每周2 次不等，負荷強度一般為最大負荷值的50%～80%（訓練強度超過最大運動耐受值的60%即可產(chǎn)生效應），評價指標包括肺功能評價指標肺活量、潮氣量等，呼吸困難程度的評估使用Borg量表，研究證明SAE 可有效改善患者的手臂耐力和運動能力，改善肺功能。手臂測力計可量化訓練效果，所得結(jié)論相對普通訓練可靠性、科學性較高，更具說服力［12-16］。

2.1.2 UAEX UAEX 指在訓練過程中，患者的手臂重量沒有支撐，訓練方式方法不定，多樣多變［3］。汪亞男等［3］對 UAEX 在 COPD 患者中的應用效果進行了Meta 分析，UAEX 的方式主要有八段錦、上肢抗阻鍛煉和啞鈴操等，訓練時間約30 min／次，運動頻率每周 5 ～7 d，每天 1 次，周期 3～12 周不等，以肺功能、呼吸困難程度、手臂活動能力、運動耐力、步行試驗和生活質(zhì)量作為結(jié)局指標。強度一般采取患者最大耐受值60%即可達到生理訓練效果［12］。Meta 分析結(jié)果證明 UAEX可改善COPD 患者呼吸困難癥狀、增強其上臂活動能力、提高其運動耐力，但在提高生活質(zhì)量和促進肺功能方面未顯示其優(yōu)勢，可能與各項研究運動方式、強度、頻率和周期不同，樣本量小有關，今后研究應規(guī)范運動方案、增加樣本量［3］。

2.2 下肢運動訓練 下肢運動訓練被證實對提升穩(wěn)定期COPD 患者活動耐力及改善其呼吸困難等方面有正向效果［12］。2007 年肺康復循證醫(yī)學指南將下肢肌肉運動訓練定為COPD 患者肺康復的必要內(nèi)容，推薦為 1A 級別［17］。吳浩等［4］對 46 例門診就診COPD 患者進行隨機對照試驗，采取功率自行車下肢亞極量運動訓練方式，以心肺運動功能（cardiopulmonary exercise test，CPET）80% 峰值功率為運動強度，每次運動時間30 min，每天1次，每周3 次，為期 12 周，結(jié)果顯示接受訓練的患者肺功能評價指標深吸氣量占預計值%、運動能力評價指標峰值功率、峰值攝氧量，以及 CAT（COPD 患者自我評估測試問卷）評分均有顯著意義，證明下肢亞極量運動康復可有效改善COPD患者呼吸困難癥狀和健康狀況。下肢運動訓練方式有爬樓梯、功率自行車、步行訓練等，或多種訓練方式綜合使用，時間約 20 ～40 min，每天 1次，頻率為每周 2 ～ 7 次，訓練周期約 8 ～ 12 周；運動強度可據(jù)心率變化動態(tài)監(jiān)測，確保維持適中強度，目標心率＝（220-年齡-安靜心率）×60%＋安靜心率，也可通過患者心肺運動功能測定結(jié)果選擇強度，或參照患者初期康復評定結(jié)果，進行周期性評估調(diào)整［4，18-20］。評價指標包括：肺功能評價、生活質(zhì)量評價、運動耐力和心肺功能、CPET［4，18-20］。綜合多項研究可知，下肢運動訓練可改善COPD 患者的呼吸困難癥狀、健康狀況，提高肺功能、運動耐力、運動中的通氣功能及心功能，同時對患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量產(chǎn)生正向影響［4，18-20］。其不足在于，研究時間較短，需做好長期監(jiān)督和回訪以達到治療效果；多數(shù)普通訓練不可量化；另外，訓練過程中不良反應的發(fā)生和防治需引起重視［4，18-19］。

2.3 民族形式的運動療法 康復醫(yī)學指出，中國傳統(tǒng)運動療法強調(diào)身心調(diào)整訓練，基本鍛煉方法和要領有共通之處［10］。

2.3.1 五禽戲 五禽戲可達到中醫(yī)“治未病”的效果［21］。譚佩華等［21］通過對流行病學篩查出的100 例穩(wěn)定期COPD 患者進行隨機對照試驗，方式為每日清晨由老師帶領患者練習五禽戲，每天1次，每次 45 min，每周 7 次，持續(xù) 12 周，強度使患者心率達靶心率并持續(xù)10 min 以上。對患者進行6 min 步行試驗（6MWD）前后的心率、氧飽和度、呼吸頻率、生活質(zhì)量（CCQ）評分前后對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明五禽戲可有效改善穩(wěn)定期COPD 患者呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量，增強患者運動能力。趙橋梁［22］通過對社區(qū)服務中心轄區(qū)內(nèi)60 例穩(wěn)定期COPD 患者進行隨機對照試驗，每天 1 次，每次 30～40 min，每周 3～7次，為期12 周，強度要求達到最大心率在靶心率范圍內(nèi)，評價指標包括肺通氣功能、6MWD、Borg指數(shù)和圣喬治呼吸問卷評分，結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明五禽戲?qū)Ψ€(wěn)定期COPD 患者的運動能力、運動耐力以及呼吸困難程度均具有改善作用，還可改善其中醫(yī)證候和提高生活質(zhì)量。綜合多例研究可知，五禽戲可取練習頻率每天 1 次，每次時間 30 ～ 40 min，周期 3 個月，強度在練習過程中視患者實際情況調(diào)整，常以靶心率評判［22-23］。不足之處在于，研究時間較短，肺功能療效以及綜合療效不明顯，有待研究［23］；訓練實施過程中應加強監(jiān)測隨訪以確保安全性和有效性［22］。

2.3.2 太極拳 太極拳是一種強調(diào)運動者靠體內(nèi)外間協(xié)調(diào)平衡、松緊有持、陰陽同濟的體育運動形式［24］。王繼紅等［5］的 Meta 分析結(jié)果顯示，太極拳組患者的肺功能、6MWD 水平（MD＝33.81，95%CI：6.00 ～ 61.62，P＝ 0.02）均具有明顯改善，證實太極拳能夠有效改善老年COPD 患者的運動耐力和肺功能，對老年COPD 患者康復產(chǎn)生正向效果。臨床常見太極拳訓練方式有24 式太極拳等，每次 50～60 min，每天 1 次，每周 3 ～7 次，周期 8～12 周［5，25-27］；運動強度可通過監(jiān)測心率來控制，訓練前測定患者6MWD，以達到6MWD 最大心率的40%～60%為理想狀態(tài)［25］。大量研究表明，太極拳運動可以改善COPD 患者肺功能，提高運動耐力，減輕呼吸困難癥狀，同時還可以提升患者的生活質(zhì)量［5，25-27］。不足之一是研究設計水平有限，可通過考慮盲法、隨機方法等因素提升；二是受研究病例數(shù)少、干預時間短影響，降低了研究結(jié)論的可靠性，日后研究可延長干預時間，增加樣本納入量以提升結(jié)論可靠性［5，25-26］。

2.3.3 八段錦 八段錦是中醫(yī)學導引功法的代表，從有記載南宋時期開始至今超過800 年的悠久歷史，2003 年3 月被國家體育總局列為第97 個在我國正式開展的體育運動項目，由于八段錦屬于中國特有健身氣功，國際上目前尚無關于其對于 COPD 患者影響的報道［6］。有 Meta 分析顯示，八段錦訓練可取每天1 次，每次20～30 min，每周4～7 d，周期一般為 12～24 周，結(jié)局指標包括肺功能評價、運動耐力評價、生存質(zhì)量，結(jié)果顯示，八段錦對穩(wěn)定期COPD 患者有改善肺功能和運動耐力的作用，可提升其生活質(zhì)量［6，28］。不足在于關于八段錦對穩(wěn)定期COPD 患者的影響的研究大多干預時間短、樣本量少，研究設計不夠嚴格，影響結(jié)論的可靠性，尚待進行長時間、大樣本的研究，以提高研究質(zhì)量結(jié)論說服力；另外多數(shù)研究觀察指標局限于肺功能等，日后研究可拓展其他觀察指標如炎癥因子、并發(fā)癥等，探索八段錦對 COPD 患者其他方面的影響［6，28］。

大量研究證明，民族形式的運動療法可有效緩解COPD 患者肺功能的下降，改善其呼吸困難程度，提高運動耐力，對于COPD 患者來說受益巨大，不可或缺［5，6，21-28］。但受其屬于中國特有的運動方式療法的局限導致在國際上較難推廣。

3 小結(jié)與展望

COPD 是一項重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，是世界各地慢性疾病發(fā)病率和死亡率的主要原因［1］。GOLD指出肺康復是非藥物治療的重要策略，運動療法作為其中不可或缺的部分正在發(fā)揮著越來越大的作用。運動療法通過一系列運動訓練，增加患者的肌力，提升運動能力，緩解呼吸困難癥狀以及改善身體狀況，給COPD 患者健康及生活帶來了極大改觀。有學者發(fā)現(xiàn)多種運動療法結(jié)合會達到更好的預期效果。另外，民族形式的運動療法逐步進入學者們視線，效果顯著，但由于文化局限，有些訓練方式在國際上鮮為人知，可將具有民族特色運動療法與國際社會統(tǒng)一公認的運動療法方案相結(jié)合，擴大其在臨床的應用范圍，發(fā)揮其潛在作用。運動療法與其他治療康復方法的聯(lián)合治療方式也在大量投入臨床并取得良好效果，有待進一步探索。最后，目前對于任何種類的運動療法，社會上仍沒有一個明確公認的規(guī)范化訓練模式，對應GOLD 提出的COPD 肺康復制訂個體化療法的問題亟待解決。