洪武智 林石明

（1 福建中醫(yī)藥大學2018 級碩士研究生 福州350122；2 福建省漳州市中醫(yī)院 漳州363000）

退變性半月板損傷的定義目前尚無統(tǒng)一說法，2016年ESSKA 半月板共識指南[1]指出退變性半月板損傷一般發(fā)生在35 歲以上且沒有任何嚴重急性創(chuàng)傷病史的中老年患者，通常是自發(fā)的或由輕微的創(chuàng)傷引起的，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、打軟腿或膝關(guān)節(jié)彈響、交鎖現(xiàn)象等為臨床表現(xiàn)。

研究發(fā)現(xiàn)，50 歲以上人群退變性半月板損傷患病率為35%，而在沒有骨關(guān)節(jié)炎放射學證據(jù)的人群中，患病率為24%[2]。相當部分退變性半月板損傷伴有膝關(guān)節(jié)炎。退變性半月板損傷目前治療主要分保守治療和關(guān)節(jié)鏡下治療，治療尚無統(tǒng)一標準。國外研究年齡大于50 歲的退變性半月板損傷患者使用關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)（APM）治療的趨勢，結(jié)果顯示從2007年到2010年，APM 治療平均每年增長率為18.59%。但從2010年到2015年，APM 治療數(shù)量顯著下降，平均每年減少7.74%。從2010年到2015年，總體下降71.68%[3]。很多學者對退變性半月板損傷的治療更趨向保守治療。Katz JN[4]認為，退變性半月板損傷治療首先應(yīng)為非手術(shù)治療，若通過保守治療仍無法解決膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀時才考慮關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，避免過度治療。Sihvonen R 等[5]學者通過對APM治療的退變性半月板損傷患者進行5年和10年隨訪，認為APM 可增加膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展的風險。Li J 等[6]學者比較了APM 和物理療法（PT）對退行性半月板損傷的有效性，結(jié)果1年內(nèi)，APM 對改善膝關(guān)節(jié)疼痛和功能比PT 有一定優(yōu)勢，但長期研究來看，兩者治療的膝關(guān)節(jié)癥狀并無顯著性差異。因此，退變性半月板損傷的治療主要以保守治療為主，其中運動療法應(yīng)作為首選方案。本研究重點對運動療法的作用、分類進行綜述。

1 運動療法的作用機制

運動療法[7]是以主動運動和被動運動為治療手段的治療方法，能夠明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能。其作用機制主要有以下幾點：

1.1 增強肌力 半月板損傷后患者因疼痛減少了膝關(guān)節(jié)負重，從而使股四頭肌、髖外展肌、腘繩肌等肌肉廢用性萎縮，肌力下降。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力下降影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，影響了關(guān)節(jié)應(yīng)力的分布，會加重半月板勞損，形成以疼痛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、半月板損傷三者的惡性循環(huán)。運動療法可通過牽拉和刺激肌肉達到增加肌力的作用，打破惡性循環(huán)，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，達到防治退變性半月板損傷的目的。

1.2 緩解疼痛 目前運動療法減緩疼痛的潛在機制尚不清楚。Brosseau L 等[8]通過系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，運動療法能緩解關(guān)節(jié)疼痛等問題，提高患者生活能力。Bartholdy C 等[9]在5 個電子數(shù)據(jù)庫中進行系統(tǒng)性收集，觀察運動干預(yù)下肌肉力量和疼痛或殘疾的變化，結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)伸肌力量的變化與疼痛和殘疾的變化存在關(guān)聯(lián)，膝關(guān)節(jié)伸肌強度增加30%和40%時分別對疼痛和殘疾可能產(chǎn)生有益影響。

1.3 消炎 運動療法局部抗炎作用機制尚不明確，可能與降低關(guān)節(jié)滑液中的C 反應(yīng)蛋白等炎癥介質(zhì)有關(guān)。運動療法可促進炎癥的吸收，從而為半月板修復提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。Aguiar GC 等[10]研究了運動療法對炎癥標志物、疼痛感和個體體能的影響，認為運動療法通過降低白細胞介素-6（IL-6）水平，減緩膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)癥狀。

2 運動療法分類

退變性膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者長期保持疼痛步態(tài)，若不及時調(diào)整會造成肌力和協(xié)調(diào)能力的下降[11]。現(xiàn)代骨傷康復強調(diào)，半月板損傷患者可通過循序漸進的訓練恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，首先要改善膝關(guān)節(jié)功能，如恢復關(guān)節(jié)活動度和肌力，然后過渡到平衡和本體感覺訓練。

2.1 關(guān)節(jié)活動度訓練 退變性半月板損傷多存在關(guān)節(jié)活動受限的癥狀，主要是膝關(guān)節(jié)周圍不同程度的纖維組織攣縮及瘢痕粘連，導致關(guān)節(jié)僵硬，活動度降低。關(guān)節(jié)活動度訓練可改善關(guān)節(jié)囊內(nèi)的血液循環(huán)，促進關(guān)節(jié)液吸收，防止軟組織粘連，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬?；颊咄ㄟ^循序漸進的關(guān)節(jié)軸位運動，可實現(xiàn)對肌肉、肌腱等關(guān)節(jié)周圍組織的牽拉，以達到改善關(guān)節(jié)活動范圍的目的[12]。Apostolopoulos N 等[13]學者研究了運動療法對半月板損傷患者的療效，結(jié)果顯示運動療法和手術(shù)治療半月板損傷患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、功能比較無統(tǒng)計學差異，他們認為通過伸展膝關(guān)節(jié)訓練使結(jié)締組織和肌肉組織結(jié)構(gòu)改變，可增加關(guān)節(jié)的活動范圍，以改善膝關(guān)節(jié)功能。目前關(guān)節(jié)活動訓練的方法主要有兩種：（1）屈膝訓練，患者取坐位，患側(cè)小腿垂于床邊，屈膝至最大角度時，健側(cè)小腿壓于患側(cè)，在患者能耐受的情況下持續(xù)下壓。（2）伸膝訓練，患者取臥位或坐位，患者膝關(guān)節(jié)伸直位，患者下壓患側(cè)膝關(guān)節(jié)，同時背伸踝關(guān)節(jié)，在無痛的情況下緩慢持續(xù)下壓膝關(guān)節(jié)。

2.2 肌力訓練 半月板的損傷發(fā)病與膝周肌群功能下降密切相關(guān)，長期膝關(guān)節(jié)疼痛會導致患肢股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面壓力分布異常，容易損壞半月板[14]。目前肌力訓練主要以股四頭肌、腘繩肌以及髖外展肌為主，其中股四頭肌肌力訓練應(yīng)用最為廣泛。

2.2.1 髖關(guān)節(jié)四方位抬腿訓練 患者取臥位，分別向四個方位做直腿抬高訓練，在患者能耐受的情況下保持下肢抬離床面30°。該訓練方式主要是鍛煉髖外展肌、內(nèi)收肌、前屈肌和后伸肌的肌力。Meta 分析顯示，膝關(guān)節(jié)退變的患者髖外展肌、前屈肌、后伸肌、內(nèi)外旋肌肌力減退，其中以髖外展肌肌力為主，下降7%～24%[15]。鄧祎[16]在半月板損傷患者治療中運用運動療法，其中包括髖關(guān)節(jié)四方位抬腿訓練，結(jié)果治療前后關(guān)節(jié)活動度、肌力、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分表總分及各項指標比較均有顯著性差異。運動療法可通過超負荷原則，增強患者膝周肌力，全面增強患膝局部穩(wěn)定性。寇洋洋[17]認為髖關(guān)節(jié)四方位抬腿訓練不僅可以維持髖周肌肉力量，還可以改善患者的異常步態(tài)。

2.2.2 股四頭肌靜力性收縮訓練 患者取坐位，患側(cè)下肢伸直，囑患腿背伸踝關(guān)節(jié)，同時股四頭肌產(chǎn)生靜力性收縮，可明顯看到髕骨向上移動，以無痛為訓練原則。汪亞兵等[18]學者為半月板損傷患者進行標準化的股四頭肌訓練，患者治療前后Lysholm 評分及股四頭肌肌力測定有顯著性差異。Stensrud S 等[19]學者比較了運動療法和關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)對退行性半月板撕裂中年患者膝關(guān)節(jié)力量和功能的影響，結(jié)果顯示與關(guān)節(jié)鏡下部分半月板切除術(shù)相比，運動療法能顯著改善患者股四頭肌力量。

2.2.3 腘繩肌聯(lián)合腓腸肌牽伸訓練 患者取站立位，微彎腰，健肢在后，膝關(guān)節(jié)微屈曲，患肢在前，踝關(guān)節(jié)背伸，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，雙手置于患膝髕底上緣向后微用力至腘繩肌和腓腸肌有緊繃感。該訓練主要牽拉腘繩肌和腓腸肌。股四頭肌和腘繩肌是膝關(guān)節(jié)的一對拮抗肌，兩者肌力的改變影響膝關(guān)節(jié)的平衡[20]。盧惠蘋等[21]學者對半月板損傷患者膝周肌肉的表面肌電圖進行了分析，選取股外側(cè)肌和股二頭肌作為股四頭肌和腘繩肌的代表，結(jié)果顯示半月板損傷患者股二頭肌活動相對股外側(cè)肌增強。

2.3 平衡訓練 平衡訓練具有普遍適用性，根據(jù)患者平衡缺失的不同情況制定不同的平衡訓練可提高患者的動靜態(tài)平衡。平衡訓練是一種由靜態(tài)到自動到他動三種平衡狀態(tài)過渡，從穩(wěn)定的支持面或體位到不穩(wěn)定的支持面和體位，重心由低轉(zhuǎn)高，保持穩(wěn)定后，肢體活動度加大的訓練。（1）重心轉(zhuǎn)移訓練：患者取站立位，在無痛的情況下緩慢將身體重心移至患肢，雙腿交換重心。（2）站樁訓練：患者靠墻站樁，雙膝關(guān)節(jié)稍屈曲，患者以背部推墻，持續(xù)至大腿肌肉可感覺酸軟為度。兩種訓練均屬于下肢閉鏈等長訓練。劉輝等[22]認為在控制疼痛的基礎(chǔ)上，蹬踏閉鏈訓練在改善膝關(guān)節(jié)功能和日常生活活動能力方面療效顯著。李躍華[23]為研究強化平衡訓練對半月板損傷患者功能的影響，讓對照組接受常規(guī)康復治療，觀察組采用強化平衡訓練，結(jié)果對照組治療優(yōu)良率為63.33%，低于觀察組的86.67%，指出采用強化平衡訓練的早期康復治療可以提高治療優(yōu)良率，改善半月板損傷患者的功能。

2.4 本體感覺訓練 本體感覺訓練也稱神經(jīng)- 肌肉調(diào)控訓練，目的是在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上恢復本體感覺。半月板前、后角和體部的外、中1/3 分布能感受關(guān)節(jié)周圍肌肉運動的感覺器，半月板損傷后本體感覺受到破壞，本體感覺功能下降，導致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性發(fā)生改變。歐陽建江等[24]學者對比了中藥定向透藥療法聯(lián)合康復訓練與聯(lián)合本體感覺專項訓練治療半月板損傷的臨床療效，結(jié)果表明通過聯(lián)合本體感覺專項訓練，可提高患者Lysholm 評分及臨床療效，增強膝關(guān)節(jié)本體感覺功能，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連。黃曉蓉等[25]學者研究了本體感覺訓練治療中年患者退行性半月板損傷的臨床療效，結(jié)果患者治療后疼痛視覺模擬評分（VAS）和Lysholm 評分與治療前相比明顯改善，短、中期療效肯定。目前常用的鍛煉方法有：（1）平衡靜力訓練，在0°～30°膝屈曲位行平衡板訓練，先雙腿后單腿，先睜眼后閉眼平衡板練習。（2）固定自行車練習，患者使用固定自行車訓練，雙腿交替用力，并逐漸增加阻力和速度。

3 討論

退變性半月板損傷患者日益增多，選擇合適的治療方案，可避免手術(shù)治療帶來的弊端，同時又能改善患者的生活能力。指導患者行規(guī)范化的運動訓練可有效解決膝關(guān)節(jié)退變引起的諸多問題。運動療法簡便、經(jīng)濟、有效，值得在臨床上推廣。