崔洪山

（黑龍江省雞西市人民醫(yī)院，黑龍江 雞西）

0 引言

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因，病因尚不清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分，任何年齡可發(fā)病，80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部，臨床上以自發(fā)腦出血、腦血管痙攣、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀為特點(diǎn)[1]。動(dòng)脈瘤的“破裂”常是產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀甚至死亡的主要原因。由于目前診斷水平的大大提高，手術(shù)與其他治療手段的進(jìn)步，許多部位的動(dòng)脈瘤都可得到良好的治療效果[2]。提倡早期手術(shù)，因?yàn)樵缙谑中g(shù)可提高總的預(yù)后效果。采用動(dòng)脈瘤頸夾閉手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血；保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn)?，F(xiàn)對(duì)我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采取開(kāi)顱夾閉術(shù)治療的臨床方法效果進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2017 年5 月至2019 年5 月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者40 例，其中男18 例，女22 例，年齡32～72 歲，平均（52.5±2.5）歲；術(shù)前患者Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)6 例，Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)6 例，Ⅳ級(jí)2 例。主要表現(xiàn)為突發(fā)頭痛36 例，頭暈1 例，意識(shí)不清3 例。

1.2 輔助檢查

入院后行CT 檢查，37 例蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），行腰穿見(jiàn)血性腦脊液3 例，行DSA 檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤42 個(gè)，其中前交通動(dòng)脈瘤12 例，左后11 例，右后8 例，左大腦中動(dòng)脈分叉6 例，眼動(dòng)脈段2 例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤1 例。其中動(dòng)脈瘤直徑＜0.5 cm 有13 個(gè)，0.5～1.5 cm 有21 個(gè)，1.5～2.5 cm 有4 個(gè)，＞2.5 cm 有4 個(gè)。

1.3 手術(shù)時(shí)間

最后一次出血間隔3 d 2 例，出血后2 周內(nèi)19 例，出血后2 周后19 例。

1.4 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于因蛛網(wǎng)膜下腔出血急診入院的病人及時(shí)向家屬交代，病人在住院期間隨時(shí)可能因動(dòng)瘤再次破裂出血而死亡的危險(xiǎn)性。病人絕對(duì)臥床，有條件在ICU 觀察；監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征；給予鎮(zhèn)靜（如地泮等）、止血、脫水、激素、通便等對(duì)癥治療；同時(shí)預(yù)防性給予抗癲癇藥物，并保持有效血藥濃度；鈣離子拮抗藥（如尼莫地平等）；應(yīng)用降壓藥物控制高血壓等[3]。

采取全身麻醉加氣管插管。仰臥位，頭稍偏向?qū)?cè)略后仰，固定于多功能頭架上。體位與切口依動(dòng)脈瘤的部位而定。切皮、開(kāi)顱至切開(kāi)硬腦膜均同前顱進(jìn)路法。動(dòng)脈瘤的處理：腦部切口皮膚用腦自動(dòng)牽開(kāi)器牽拉，用微細(xì)剝離器仔細(xì)剝離動(dòng)脈瘤頸部，以帶線(xiàn)鹽水棉片拭血或細(xì)吸引頭隔以棉片吸引（為保護(hù)動(dòng)脈瘤不使破裂）[4]。一般采用絲線(xiàn)結(jié)扎或用彈性動(dòng)脈瘤夾夾閉。如動(dòng)脈瘤頸較細(xì)，適用于絲線(xiàn)結(jié)扎，但需在瘤頸周?chē)鰟冸x，瘤頸剝離清楚后，用銀質(zhì)帶孔剝離器將20 cm長(zhǎng)的7 號(hào)（或4 號(hào)）編織線(xiàn)繞過(guò)瘤頸分別結(jié)扎。操作要輕柔細(xì)致，結(jié)扎松緊適宜，過(guò)松則動(dòng)脈瘤仍有供血，過(guò)緊則有可能將管壁撕破。使用動(dòng)脈瘤夾夾閉時(shí)，先暴露動(dòng)脈瘤近端及遠(yuǎn)端的動(dòng)脈，再暴露動(dòng)脈瘤頸，必要時(shí)在剝離瘤頸前為了減低張力，于其近端動(dòng)脈瘤夾暫時(shí)阻斷血流。注意勿剝離動(dòng)脈瘤頂部以免破裂出血[5]。瘤頸部蛛網(wǎng)膜用11 號(hào)刀或微細(xì)手術(shù)剪分開(kāi)，勿牽扯。用微細(xì)剝離于或探針于瘤頸兩側(cè)探查，使有足夠的間隙放置動(dòng)脈瘤夾。并仔細(xì)檢查其下方有無(wú)主要血管通過(guò)后，準(zhǔn)確放置動(dòng)脈留夾（常用Scoville 夾或Heifetz夾），夾閉瘤蒂后檢查認(rèn)為滿(mǎn)意后，將近端動(dòng)脈上的暫時(shí)阻斷小夾撤去。用注射鹽水沖洗傷口。頭皮下放置橡皮引流條。

1.5 療效判定

對(duì)所有患者術(shù)后腦損傷進(jìn)行評(píng)分，對(duì)不同Hunt-Hess 分級(jí)者的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），評(píng)分為1～5 分，死亡：1 分；植物狀態(tài)：2 分，只有輕微反應(yīng)；重度殘疾：3 分，需要他人照顧[6]；輕度殘疾：4 分，可進(jìn)行大部分工作生活；恢復(fù)良好：5分，存在極輕微的缺陷。GOS 評(píng)分4 分和5 分為預(yù)后良好，1～3 分為不良。對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本研究中的結(jié)果應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，進(jìn)行組間比較，應(yīng)用t 和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后GOS 評(píng)分Hunt-Hess 分級(jí)

對(duì)40 例患者術(shù)后GOS 評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，GOS 評(píng)分1 分1例（2.5%），GOS 評(píng) 分2 分0 例，OS 評(píng) 分3 分3 例（7.5%），GOS 評(píng)分4 分11 例（27.5%），GOS 評(píng)分5 分25 例（62.5%），GOS 評(píng)分4 分以上者共36 例（90.0%），＜4 分4 例（10.0%）其中死亡1 例。

前患者Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)6 例，良好6 例（15.0%），不良0 例，死亡0 例；Ⅱ級(jí)26 例，良好25 例（62.5%），不良1例（2.5%），死亡0 例；Ⅲ級(jí)6 例，良好5 例（12.5%），不良1例（2.5%），死亡0 例；Ⅳ級(jí)2 例，良好0 例，不良1 例（2.5%），死亡1 例（2.5%）。

Ⅰ級(jí)良好率為15.0%，Ⅱ級(jí)良好率為62.5%，Ⅲ級(jí)良好率為12.5%，總的良好率為90.0%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生感染4 例（10.0%），腦積水2 例（5.0%），癲癇1例（2.5%），并發(fā)癥7 例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%；復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為2.5%。

3 討論

由于新近神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高和顯微設(shè)備的應(yīng)用以及腦保護(hù)理論的發(fā)展，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直接手術(shù)的開(kāi)展日趨廣泛，不單純是清除血腫或防止再出血的目的，而是將直接手術(shù)處理動(dòng)脈瘤的時(shí)間提前，減少蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦血管痙攣等并發(fā)癥[7]。

開(kāi)顱手術(shù)中利用夾閉動(dòng)脈瘤的頸部，使其脫離腦循環(huán)之外，阻止動(dòng)脈瘤的再出血和增大，同時(shí)保留載瘤動(dòng)脈通暢，是最為理想的治療方法。對(duì)于有占位效應(yīng)的動(dòng)脈瘤在夾閉成功后，應(yīng)盡可能切除瘤體以緩解占位效應(yīng)。動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)，動(dòng)脈瘤夾的制作日益精良，規(guī)格和品種趨于完善，故瘤頸夾閉術(shù)可以治愈絕大多數(shù)的病人[8]，但仍有如下缺點(diǎn)：瘤頸閉鎖不全，例如瘤夾滑脫、瘤夾位置不當(dāng)、瘤夾折斷等；在夾閉瘤頸時(shí)導(dǎo)致出血或誤夾鄰近其他血管而引起腦缺血；動(dòng)脈瘤無(wú)瘤頸或過(guò)寬大而無(wú)法夾閉；動(dòng)脈瘤夾系金屬制成，偶有異物組織反應(yīng)。

顱動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血、腦血管痙攣等，有30%～40%患者在首次出血即死亡，存活的患者會(huì)出現(xiàn)再次腦動(dòng)脈瘤破裂出血，死亡率逐漸增高。

本組收治的40 例患者GOS 評(píng)分4 級(jí)以上者共36 例，即良好率為90.0%，不良率為10.0%，其中死亡1 例。并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，復(fù)發(fā)率為2.5%；應(yīng)用手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或血管治療會(huì)使90%以上的患者恢復(fù)正常，降低死亡率和再出血率，提高生存時(shí)間和生活質(zhì)量。