郭瑾
(青海大學(xué),青海 西寧)
COPD 是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病,以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征,通常是由于明顯暴露于有毒顆?;驓怏w引起的氣道和肺泡異常所導(dǎo)致[1]。慢阻肺患病率高,在全世界12 個地區(qū)的慢阻肺流行病學(xué)調(diào)研顯示:慢阻肺的患病率為10.1%,男女患病率分別為11.8%、8.5%,在我國7 個地區(qū)的20245 名40 歲以上人群調(diào)查顯示,慢阻肺的患病率為8.2%,男女比例分別為12.4%、5.1%[2]。慢阻肺病程長,病情進(jìn)行性發(fā)展,晚期慢阻肺治療效果較差,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活負(fù)擔(dān),氧療是治療慢阻肺患者慢性持續(xù)性低氧并改善慢阻肺患者預(yù)后的重要手段。
LTOT 是指每天持續(xù)吸氧15 h 以上,使PaO 2 達(dá)到60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)SaO2>90%;其適應(yīng)證為:PaO2≤55 mmHg 或SaO2≤88%,伴或不伴高碳酸血癥;PaO2為55~70 mmHg 或SaO2<89%,并伴有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容>0.55),以及夜間低氧血癥及運動性低氧血癥的COPD 患者,目標(biāo)是在休息、睡眠和活動中SaO2>90%。
目前氧療的方法有一次性單側(cè)鼻塞法、鼻導(dǎo)管法及雙孔吸氧管法、面罩法等,鼻塞和鼻導(dǎo)管法簡單、經(jīng)濟(jì)、易操作,其給氧濃度為40%~50%,但二者都易刺激鼻粘膜或者脫落致氧飽降低;有學(xué)者對三種不同吸氧方法進(jìn)行了療效評估[3],126 例患者中,85.7%愿意接受雙孔吸氧管法?,F(xiàn)有4 種供氧設(shè)備:①壓縮氧氣瓶,是最原始的供氧設(shè)備,但其使用時間短、笨重、更換及后期處理繁瑣等原因,較少應(yīng)用于LTOT,但可作為備用供氧設(shè)備;②液氧裝置較氧氣瓶更容易儲存、攜帶、氧流量大,可滿足更大耗氧需求的患者,但其高成本限制了在LTOT 中的應(yīng)用,而且液氧裝置無法用于乘坐飛機(jī)患者;③氧濃縮器,是最常用于家庭氧療的設(shè)備,設(shè)備可以提供濃度為(90±5)%,流量為1~10 L/min 的氧氣,低耗能,高做功,重量為30~35 lb,噪音小,但價格較昂貴;④便攜式氧氣濃縮器(POCs)通過使用電池和汽車電源等,為患者提供在家庭以外的長時間移動空間。大多數(shù)POC 對航空旅行也是安全的,POC 可以提供0.5~3.0 L/min的氧流量,但POC 受容量限制。Jacobs SS 等[4]調(diào)查了進(jìn)行家庭氧療患者的情況,他們分析了約2000 份調(diào)查問卷。大多數(shù)受訪者表示,每日平均使用氧氣24 h,其中31%的患者使用高流量吸氧,只有29%的受試者根據(jù)氧飽和度進(jìn)行了調(diào)整氧流量。65%受試者回復(fù),在收到設(shè)備后,未進(jìn)行SpO2檢測;10%患者表示設(shè)備商(64%)或臨床醫(yī)師(8%)沒有進(jìn)行設(shè)備指導(dǎo)。半數(shù)受訪者報告了氧氣問題,大多數(shù)頻繁報告設(shè)備故障,以及缺乏便攜式管理系統(tǒng)和高流量供氧設(shè)備。
在美國,超過100 萬擁有醫(yī)療保險的COPD 患者在接受家庭氧療,每年治療費用高達(dá)20 億美元[5];西班牙近期一項針對406 名進(jìn)行LTOT 的患者研究顯示[6],50%患有慢性阻塞性肺病的患者中只有47%患者PaO2達(dá)到60 mmHg(8 kPa),其中病重患者依從性較好,治療期間的管理不足及不正確的使用方法,會導(dǎo)致個體預(yù)后不佳以及增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國學(xué)者的1 項研究[7],納入COPD 患者共263 例,研究采用調(diào)查問卷的形式進(jìn)行,263 例調(diào)查者中約10%的患者達(dá)到對LTOT完全了解的程度,162 例(61.60%)患者未行LTOT 治療,101例(38.40%)患者進(jìn)行LTOT,其中僅有11 例患者每日吸氧時間達(dá)到指南的氧療要求(15 h),且患者氧療行為隨意性大。也有學(xué)者[8]研究了豫南地區(qū)COPD 患者家庭氧療情況,研究也采用了問卷調(diào)查的形式調(diào)查了230 例患者家庭氧療的情況,其中沒有采取家庭氧療的患者162 例(70.4%),進(jìn)行了家庭氧療的有68 例(29.6%),其中吸氧時間>15 h/d,共14 例(20.5%)。而影響162 例患者長期家庭氧療的主要因素有:①觀念錯誤,共95 例(58.6%),此類患者認(rèn)為氧療只起到短暫緩解作用而無長期治療效果,以長期吸氧將產(chǎn)生“成癮性”及“依懶性”為由拒絕長期氧療;②經(jīng)濟(jì)因素,占總數(shù)的54.3%(88/162),由于COPD 患者病程長、住院率較高,家庭氧療設(shè)備的購置及維護(hù)造成部分患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,從而影響家庭氧療的進(jìn)行;③氧源缺乏,其中63 例(38.9%)患者因各種原因?qū)е芦@取氧源受限制,而無法進(jìn)行家庭氧療;④生活不便及軀體不適:有25 例(15.4%)患者反映長期氧療過程中鼻咽部不適以及影響正常生活和工作,造成患者情緒煩悶。王海燕等[9]研究表明,家庭氧療執(zhí)行情況與患者文化程度呈正相關(guān),高學(xué)歷患者普遍理解能力及獲取信息能力較強(qiáng),文化程度與家庭經(jīng)濟(jì)收入基本呈正相關(guān),經(jīng)濟(jì)水平也是影響長期氧療的重要原因。段穎杰[10]對116 例COPD 患者進(jìn)行LTOT 使用情況調(diào)查,其中有17.4%的患者通過護(hù)士了解關(guān)于LTOT 的知識,醫(yī)生制定明確LTOT 方案的占8.6%,并且僅有21.6%的醫(yī)生曾囑咐患者LTOT 所需時間。醫(yī)護(hù)人員對氧療知識宣教的不足,可能會導(dǎo)致患者對氧療知識的掌握受限,從而影響LTOT 的執(zhí)行。
20 世紀(jì)70 年代英國和美國進(jìn)行的MRC 和NOTT 試驗證明了長期家庭氧療可以提高慢阻肺患者的生存率[11]。MRC 納入87 例穩(wěn)定期并伴有高碳酸血癥患者,實驗組每日吸氧時間至少15 h,對照組不吸氧,實驗組3 年死亡率為45.2%,較對照組66.7%明顯降低,NOTT 納入203 例COPD 患者,分別為持續(xù)氧療組(每日吸氧18 h)及夜間氧療組(每日吸氧12 h),2 年死亡率分別為22.7%和40.2%。以上隨機(jī)試驗證明了LTOT 可以有效延長COPD 患者預(yù)后。近年來1 項大型研究,納入738名COPD 患者,入組條件為:SpO2:89%~93%或在6 min 的步行試驗中,5 min SaO2≥80%或10 s SaO2<90%。將這些患者隨機(jī)分為補(bǔ)充氧氣組(n=368,氧流量2 L/min,持續(xù)24 h,SaO289~93%或SaO2>93%)和無補(bǔ)充氧氣組(n=370,給氧條件:僅在靜息狀態(tài)下SaO2≤88%或劇烈運動后SaO2<80%,且維持時間>1 min),1~6 年隨訪,兩組間死亡率(95%CI:0.64~1.25,P=0.53),結(jié)果提示LTOT 不能改善中度低氧患者的預(yù)后。
慢阻肺發(fā)病率呈逐年上升趨勢,長期家庭氧療作為慢阻肺非藥物治療的重要手段之一,依然存在患者依從性不佳、氧療設(shè)施不夠完善以及如何合理制定個體化氧療方案等問題,不合理的氧療方案加重患者經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān),造成不必要的資源浪費。隨著海拔升高,大氣氧分壓逐漸降低,COPD患者氧氣的需求量與平原地區(qū)有所不同,對于此類患者,現(xiàn)有氧療指針及方式是否適用還有待進(jìn)一步研究。