郭瑾

（青海大學(xué)，青海 西寧）

1 COPD 的概述

COPD 是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和肺泡異常所導(dǎo)致[1]。慢阻肺患病率高，在全世界12 個地區(qū)的慢阻肺流行病學(xué)調(diào)研顯示：慢阻肺的患病率為10.1%，男女患病率分別為11.8%、8.5%，在我國7 個地區(qū)的20245 名40 歲以上人群調(diào)查顯示，慢阻肺的患病率為8.2%，男女比例分別為12.4%、5.1%[2]。慢阻肺病程長，病情進(jìn)行性發(fā)展，晚期慢阻肺治療效果較差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活負(fù)擔(dān)，氧療是治療慢阻肺患者慢性持續(xù)性低氧并改善慢阻肺患者預(yù)后的重要手段。

2 LTOT 的概念及指針

LTOT 是指每天持續(xù)吸氧15 h 以上，使PaO 2 達(dá)到60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）SaO2＞90%；其適應(yīng)證為：PaO2≤55 mmHg 或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥；PaO2為55～70 mmHg 或SaO2＜89%，并伴有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55），以及夜間低氧血癥及運動性低氧血癥的COPD 患者，目標(biāo)是在休息、睡眠和活動中SaO2＞90%。

3 LTOT 的吸氧方式及裝置選擇

目前氧療的方法有一次性單側(cè)鼻塞法、鼻導(dǎo)管法及雙孔吸氧管法、面罩法等，鼻塞和鼻導(dǎo)管法簡單、經(jīng)濟(jì)、易操作，其給氧濃度為40%～50%，但二者都易刺激鼻粘膜或者脫落致氧飽降低；有學(xué)者對三種不同吸氧方法進(jìn)行了療效評估[3]，126 例患者中，85.7%愿意接受雙孔吸氧管法?，F(xiàn)有4 種供氧設(shè)備：①壓縮氧氣瓶，是最原始的供氧設(shè)備，但其使用時間短、笨重、更換及后期處理繁瑣等原因，較少應(yīng)用于LTOT，但可作為備用供氧設(shè)備；②液氧裝置較氧氣瓶更容易儲存、攜帶、氧流量大，可滿足更大耗氧需求的患者，但其高成本限制了在LTOT 中的應(yīng)用，而且液氧裝置無法用于乘坐飛機(jī)患者；③氧濃縮器，是最常用于家庭氧療的設(shè)備，設(shè)備可以提供濃度為（90±5）%，流量為1～10 L/min 的氧氣，低耗能，高做功，重量為30～35 lb，噪音小，但價格較昂貴；④便攜式氧氣濃縮器（POCs）通過使用電池和汽車電源等，為患者提供在家庭以外的長時間移動空間。大多數(shù)POC 對航空旅行也是安全的，POC 可以提供0.5～3.0 L/min的氧流量，但POC 受容量限制。Jacobs SS 等[4]調(diào)查了進(jìn)行家庭氧療患者的情況，他們分析了約2000 份調(diào)查問卷。大多數(shù)受訪者表示，每日平均使用氧氣24 h，其中31%的患者使用高流量吸氧，只有29%的受試者根據(jù)氧飽和度進(jìn)行了調(diào)整氧流量。65%受試者回復(fù)，在收到設(shè)備后，未進(jìn)行SpO2檢測；10%患者表示設(shè)備商（64%）或臨床醫(yī)師（8%）沒有進(jìn)行設(shè)備指導(dǎo)。半數(shù)受訪者報告了氧氣問題，大多數(shù)頻繁報告設(shè)備故障，以及缺乏便攜式管理系統(tǒng)和高流量供氧設(shè)備。

4 LTOT 在國內(nèi)外的使用情況

在美國，超過100 萬擁有醫(yī)療保險的COPD 患者在接受家庭氧療，每年治療費用高達(dá)20 億美元[5]；西班牙近期一項針對406 名進(jìn)行LTOT 的患者研究顯示[6]，50%患有慢性阻塞性肺病的患者中只有47%患者PaO2達(dá)到60 mmHg（8 kPa），其中病重患者依從性較好，治療期間的管理不足及不正確的使用方法，會導(dǎo)致個體預(yù)后不佳以及增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國學(xué)者的1 項研究[7]，納入COPD 患者共263 例，研究采用調(diào)查問卷的形式進(jìn)行，263 例調(diào)查者中約10%的患者達(dá)到對LTOT完全了解的程度，162 例（61.60%）患者未行LTOT 治療，101例（38.40%）患者進(jìn)行LTOT，其中僅有11 例患者每日吸氧時間達(dá)到指南的氧療要求（15 h），且患者氧療行為隨意性大。也有學(xué)者[8]研究了豫南地區(qū)COPD 患者家庭氧療情況，研究也采用了問卷調(diào)查的形式調(diào)查了230 例患者家庭氧療的情況，其中沒有采取家庭氧療的患者162 例（70.4%），進(jìn)行了家庭氧療的有68 例（29.6%），其中吸氧時間＞15 h/d，共14 例（20.5%）。而影響162 例患者長期家庭氧療的主要因素有：①觀念錯誤，共95 例（58.6%），此類患者認(rèn)為氧療只起到短暫緩解作用而無長期治療效果，以長期吸氧將產(chǎn)生“成癮性”及“依懶性”為由拒絕長期氧療；②經(jīng)濟(jì)因素，占總數(shù)的54.3%（88/162），由于COPD 患者病程長、住院率較高，家庭氧療設(shè)備的購置及維護(hù)造成部分患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，從而影響家庭氧療的進(jìn)行；③氧源缺乏，其中63 例（38.9%）患者因各種原因?qū)е芦@取氧源受限制，而無法進(jìn)行家庭氧療；④生活不便及軀體不適：有25 例（15.4%）患者反映長期氧療過程中鼻咽部不適以及影響正常生活和工作，造成患者情緒煩悶。王海燕等[9]研究表明，家庭氧療執(zhí)行情況與患者文化程度呈正相關(guān)，高學(xué)歷患者普遍理解能力及獲取信息能力較強(qiáng)，文化程度與家庭經(jīng)濟(jì)收入基本呈正相關(guān)，經(jīng)濟(jì)水平也是影響長期氧療的重要原因。段穎杰[10]對116 例COPD 患者進(jìn)行LTOT 使用情況調(diào)查，其中有17.4%的患者通過護(hù)士了解關(guān)于LTOT 的知識，醫(yī)生制定明確LTOT 方案的占8.6%，并且僅有21.6%的醫(yī)生曾囑咐患者LTOT 所需時間。醫(yī)護(hù)人員對氧療知識宣教的不足，可能會導(dǎo)致患者對氧療知識的掌握受限，從而影響LTOT 的執(zhí)行。

5 LTOT 與COPD 中度低氧

20 世紀(jì)70 年代英國和美國進(jìn)行的MRC 和NOTT 試驗證明了長期家庭氧療可以提高慢阻肺患者的生存率[11]。MRC 納入87 例穩(wěn)定期并伴有高碳酸血癥患者，實驗組每日吸氧時間至少15 h，對照組不吸氧，實驗組3 年死亡率為45.2%，較對照組66.7%明顯降低，NOTT 納入203 例COPD 患者，分別為持續(xù)氧療組（每日吸氧18 h）及夜間氧療組（每日吸氧12 h），2 年死亡率分別為22.7%和40.2%。以上隨機(jī)試驗證明了LTOT 可以有效延長COPD 患者預(yù)后。近年來1 項大型研究，納入738名COPD 患者，入組條件為：SpO2：89%～93%或在6 min 的步行試驗中，5 min SaO2≥80%或10 s SaO2＜90%。將這些患者隨機(jī)分為補(bǔ)充氧氣組（n=368，氧流量2 L/min，持續(xù)24 h，SaO289～93%或SaO2＞93%）和無補(bǔ)充氧氣組（n=370，給氧條件：僅在靜息狀態(tài)下SaO2≤88%或劇烈運動后SaO2＜80%，且維持時間＞1 min），1～6 年隨訪，兩組間死亡率（95%CI：0.64～1.25，P=0.53），結(jié)果提示LTOT 不能改善中度低氧患者的預(yù)后。

6 總結(jié)

慢阻肺發(fā)病率呈逐年上升趨勢，長期家庭氧療作為慢阻肺非藥物治療的重要手段之一，依然存在患者依從性不佳、氧療設(shè)施不夠完善以及如何合理制定個體化氧療方案等問題，不合理的氧療方案加重患者經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，造成不必要的資源浪費。隨著海拔升高，大氣氧分壓逐漸降低，COPD患者氧氣的需求量與平原地區(qū)有所不同，對于此類患者，現(xiàn)有氧療指針及方式是否適用還有待進(jìn)一步研究。