曹汴川 黃 喆 彭 穎 黃富禮 鐘 利 鄒永勝

1 病例資料

患者男性，50歲，因“咽喉疼痛2月余，加重伴聲音嘶啞5天”于2019年12月11日入住西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科?；颊邇稍掠嗲埃軟龊蟪霈F(xiàn)咽喉部疼痛，呈刀割樣，進(jìn)食時明顯；有咳嗽，以夜間平臥時明顯；有咳痰，為白色粘液痰或泡沫痰，痰量較多；有活動后心累、氣促、呼吸困難，休息后可緩解。5天前，患者咽喉疼痛加重，伴聲音嘶啞。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治(具體診治不詳)，無明顯好轉(zhuǎn)。自發(fā)病以來，患者食欲差，睡眠欠佳，小便偏黃，大便正常，體質(zhì)量下降約5 kg?；颊呒韧鶡o特殊疾病。入院時查體：體溫、脈搏、呼吸和血壓均正常，體型消瘦，神志清，體位自主，急性病面容，顏面部皮膚潮紅，溫度正常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，喉發(fā)音嘶啞，雙肺可聞及少許散在濕性啰音，心、腹查體未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞1.00×109/L，肝、腎功能正常，超敏C反應(yīng)蛋白24.42 mg/L，血沉81 mm/h。人類免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus,HIV)抗體初篩試驗(yàn)陽性，HIV核酸定量為5.06×104拷貝/毫升。淋巴細(xì)胞免疫分型和絕對計數(shù)：CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)4.68個/微升、CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)901.39個/微升、CD4+/CD8+T比值為0.01；EB病毒核酸檢測4.15×103拷貝/毫升。頸胸部CT：①右側(cè)梨狀隱窩及會厭前間隙右側(cè)占位，考慮喉癌可能。②雙側(cè)上頜竇粘膜增厚。③雙肺散在斑片及空洞影，考慮感染性病變可能大。④右肺門淋巴結(jié)鈣化。纖維鼻咽喉鏡檢查：鼻咽部未見明顯異常，咽部黏膜呈慢性充血，咽后壁少許淋巴濾泡增生，會厭喉面及喉腔可見菜花樣新生物生長，新生物表面大量假膜覆蓋，新生物致喉腔內(nèi)各結(jié)構(gòu)(室?guī)?、喉室、聲帶、聲門下等)均未能滿意窺及，雙側(cè)梨狀窩顯露不清(圖1)。喉部新生物病理活檢：提示非霍奇金淋巴瘤伴部分壞死，傾向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化：廣譜細(xì)胞角蛋白AE1/AE3陰性，CD34(血管+)，CD20(彌漫+)，CD3ε(部分+)，巨噬細(xì)胞CD68(+)，Ki-67(+，70%)(圖2)，原位雜交EB病毒小RNA陽性。診斷：①獲得性免疫缺陷綜合征；②彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；③細(xì)菌性肺炎；④EB病毒感染。予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染，乙酰半胱氨酸霧化吸入祛痰等治療。入院后第五天，患者呼吸困難明顯加重，呈吸氣性呼吸困難，可見“三凹征”，可聞及喉喘鳴。考慮患者存在Ⅳ度喉梗阻，經(jīng)會診后行急診床旁氣管切開術(shù)。術(shù)后繼續(xù)予以抗感染、補(bǔ)液等治療。擬對患者進(jìn)一步治療，但患者及家屬拒絕繼續(xù)治療。

圖1 纖維鼻咽喉鏡表現(xiàn)

圖2 Ki-67免疫組化(Envision法×200)

2 討論

獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)即艾滋病，它是由HIV引起的一種嚴(yán)重傳染病。艾滋病能導(dǎo)致人體免疫功能受損，因而容易合并各種危及生命的機(jī)會性感染和惡性腫瘤。有研究[1]發(fā)現(xiàn)，在新確診的艾滋病患者中，有3.3%同時合并有非霍奇金淋巴瘤，且就診時大多處于疾病中晚期。

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)是一組淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤的總稱，主要發(fā)生在淋巴結(jié)、脾臟、胸腺等器官，也可發(fā)生在淋巴結(jié)外的淋巴組織和器官。NHL依據(jù)細(xì)胞來源分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK/T細(xì)胞，而彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是NHL中最常見的類型。有研究[2]報道，在艾滋病合并淋巴瘤患者中，以B細(xì)胞來源的淋巴瘤為主，其中12%左右為中度惡性淋巴瘤(以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為主)。目前，導(dǎo)致NHL的病因尚未明確，可能因素[3-4]包括先天性或后天性免疫功能異常、EB病毒感染、遺傳因素以及暴露于化學(xué)物質(zhì)和放射線等其他因素。本病例為AIDS患者，其CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)僅為 4.68個/微升，因而患者存在嚴(yán)重的后天性免疫功能缺陷。該患者又在AIDS基礎(chǔ)上合并EB病毒感染，EB病毒又是NHL的病原體，因而患者更易發(fā)生NHL。

NHL臨床表現(xiàn)可有淋巴結(jié)腫大、鼻腔病變等局部表現(xiàn)以及發(fā)熱、消瘦等全身表現(xiàn)。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤鼻腔病變表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、局部黏膜潰瘍等；隨著疾病進(jìn)展可侵犯對側(cè)鼻腔或鄰近的組織和器官，表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降、咽痛、聲嘶等。本例患者在病程中先后出現(xiàn)了咽痛和聲嘶，臨床上容易與喉結(jié)核混淆。及時行纖維鼻咽喉鏡檢查，取病變部位組織進(jìn)行病理檢查對NHL的診斷至關(guān)重要。該患者病變部位病理活檢及免疫組化結(jié)果進(jìn)一步提示了NHL可能。

目前，NHL的治療方法主要包括全身化療、局部放療、免疫治療、手術(shù)及造血干細(xì)胞移植等。目前標(biāo)準(zhǔn)的首選治療方案為聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松化療，聯(lián)合利妥昔單抗能提高淋巴瘤患者的緩解率及生存率。但也有研究[5]發(fā)現(xiàn)，使用利妥昔單抗能增加感染導(dǎo)致的死亡率。本病例由于病情重，患者及家屬拒絕進(jìn)一步治療，后續(xù)不詳。

綜上所述，AIDS合并NHL可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能行手術(shù)活檢或細(xì)胞學(xué)穿刺以明確診斷，并盡早啟動規(guī)范的治療方案，從而改善患者預(yù)后，提高患者生存率。