馬 芹 張玉慧 李曉軍 丁 香 孫 莉

1 病例資料

患者，女性，20歲，系“多關節(jié)腫痛6個月，加重1周”于2018年3月12日入院。患者入院前6個月無明顯誘因下出現左肘關節(jié)及雙膝關節(jié)腫痛，四肢小關節(jié)無明顯腫痛，未予重視，未就診。1周前患者左肘及雙膝關節(jié)明顯腫痛，伴雙膝關節(jié)腔積液，活動障礙。入院查體：神清，表情淡漠，眼距增寬，癡呆面容，貧血貌，心肺、腹部查體未見明顯異常。左肘及雙膝關節(jié)壓痛(+)，雙膝浮髕試驗(+)。血常規(guī)：白細胞計數8.84×109/L，淋巴細胞計數3.01×109/L，淋巴細胞百分比34.04%，血紅蛋白62 g/L，血小板180×109/L；生化常規(guī)示：肝腎功能正常；C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)187.44 mg/L；血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)138 mm/h；人類白細胞抗原-B27(+)；類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸抗體、抗核抗體、ENA多肽譜、抗中性粒細胞抗體均(-)。骶髂關節(jié)CT示：雙側骶髂關節(jié)面密度增高，骶髂關節(jié)間隙欠光整(見圖1)。既往有“法洛四聯癥”病史，已行手術治療。初步診斷：脊柱關節(jié)病外周型，貧血。予以塞來昔布0.2 g，2次/天;甲氨蝶呤7.5 mg，1次/周(共應用1周);葉酸5 mg，1次/周;白芍總苷0.6 g，2次/天，抗風濕治療。患者入院時血紅蛋白62 g/L，完善相關檢查示：葉酸5.8 mmol/L，維生素B12 143.00 pg/mL，血清鐵蛋白576.03 ng/mL，血清轉鐵蛋白2.01 g/L；網織紅細胞比值4.02%；直接及間接抗人球蛋白試驗均(-)；中性粒細胞CD55% 99.25%，中性粒細胞CD59% 99.97%，紅細胞CD55% 97.49%，紅細胞CD59% 99.99%?？紤]慢性病性貧血伴維生素B12缺乏；給予甲鈷胺片，重組人促紅素注射液，及輸注紅細胞懸液2個單位糾正貧血，輸血1天后復測血常規(guī)血紅蛋白升至86 g/L。住院期間定期復查血常規(guī)(3月17日)：白細胞計數3.20×109/L，血紅蛋白73 g/L，血小板計數65×109/L，患者出現三系減少，予以停用甲氨蝶呤(累計劑量7.5 mg)及葉酸，繼續(xù)予以塞來昔布抗炎鎮(zhèn)痛及白芍總苷調節(jié)免疫。完善骨髓活檢,活檢結果提示：骨髓有核細胞減少，原始細胞約占18.5%，粒、紅系增生減低。骨髓免疫分型：發(fā)現9%異常B幼稚細胞。骨髓細胞檢查：①骨髓增生活躍。粒∶紅=2.69∶1 ②淋巴異常增生，占有核細胞74.5%左右。其中原幼淋約52.0%。③粒、紅兩系增生減低。④骨髓涂片(2 cm×2 cm)未見巨核細胞，血小板減少。骨髓檢查診斷：急性淋巴細胞白血病。染色體檢查示：47XX,+21。融合基因42項：陰性，WT12.755%。入院診斷：B型急性淋巴細胞白血病(B-acute lymphoblastic leukemia,B-ALL)、唐氏綜合征(down syndrome,DS)、法洛氏四聯癥術后、白血病關節(jié)炎(leukemic arthritis,LA)。排除化療禁忌，予以環(huán)磷酰胺 750 mg/m2(1～14天)，強的松60 mg/m2(1～14天)，長春地辛 3 mg (第l、8、15、22天),去甲氧柔紅霉素8 mg/m2(1～3天)，培門冬酶3 750 IU (第23天)?，F患者定期化療中，關節(jié)腫痛較前明顯緩解。

圖1 骶髂關節(jié)CT

2 討論

ALL是一種起源于淋巴細胞的B系或T系細胞在骨髓內異常增生的惡性腫瘤性疾病。早期ALL的骨、關節(jié)、肌肉疼痛呈現多樣性，疼痛發(fā)生部位與性質多不固定。LA確切的病因尚不清楚，白血病細胞浸潤引起的滑膜反應可能是主要原因[1]。LA可累及下肢大關節(jié)，最常見的受累關節(jié)是膝關節(jié)，也可累及骶髂關節(jié)[2]，影像學上骶髂關節(jié)CT可表現為雙側骶髂關節(jié)面模糊。有研究[3]報道，LA可呈現脊柱關節(jié)炎樣癥狀和人類白細胞抗原B27陽性，并提出先天性細胞異常免疫反應與遺傳因素可能共同作用于LA的發(fā)病機制，值得進一步研究。

本研究中患者眼距增寬，癡呆面容，查染色體47XX,+21，入院診斷為DS。DS是最常見的染色體病，以典型面容和認知損害，高發(fā)心臟及免疫缺陷等先天畸形為特征，國內外均有ALL合并DS的(ALL -DS)報道[4-5]。ALL-DS作為一個獨特的群體，可能與21三體染色體異常，高細胞因子受體樣因子2(cytokine receptor-like factor 2,CRLF2)過度表達率和非受體型酪氨酸激酶2(just another kinase 2，JAK2)突變有關[6]。

本例患者的起病特點易讓臨床醫(yī)生依常規(guī)思維診斷為脊柱關節(jié)病。入院時血常規(guī)提示貧血，很難與白血病聯系起來，造成臨床延誤診斷。ALL患者CRP、ESR也可升高，同時可導致外周關節(jié)及骶髂關節(jié)受累，本例考慮為以外周關節(jié)起病的ALL。本例誤診提醒臨床醫(yī)生當患者出現關節(jié)腫痛且合并血象進行性改變時，需警惕白血病關節(jié)炎，應及時做骨穿，盡早明確診斷。