劉巧美 周進(jìn)芳 宮 莉

化膿性腦膜炎是指由病原菌引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，以發(fā)熱、驚厥、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙為主要特征，具有發(fā)病率高、致死率高、起病快等特點(diǎn)，好發(fā)于免疫力低下的兒童和老年人群[1]。流行病學(xué)研究[2]表明，我國(guó)兒童發(fā)生化膿性腦膜炎的發(fā)病率在0.8%～6.1%之間，致死率高達(dá)10%左右，同時(shí)約有1/3的患者可出現(xiàn)癱瘓、運(yùn)動(dòng)障礙、聽力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重影響著患者身心健康與生命安全。為探究化膿性腦膜炎患兒預(yù)后的不良因素，筆者選取2018年11月至2019年11月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診的472例化膿性腦膜炎患兒為研究對(duì)象，進(jìn)一步探討影響患兒預(yù)后的不良因素，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月至2019年11月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的472例化膿性腦膜炎患兒的臨床資料，其中男性299例，女性173例，年齡7個(gè)月～8歲，平均(4.13±2.24)歲，入院前病程2～8 d，平均(5.73±2.34)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中對(duì)化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患兒年齡在7個(gè)月以上；③患兒均為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒臨床研究資料不全；②患兒合并有其它嚴(yán)重感染性或肝腎功能不全等疾病；③患兒為復(fù)發(fā)性病例。

1.2 方法 收集所有入組患兒的一般資料(性別、年齡、病程)、生化指標(biāo)(腦脊液乳酸水平、腦脊液蛋白水平、腦脊液糖水平、腦脊液有核細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞水平、血小板計(jì)數(shù))、臨床表現(xiàn)(是否有昏迷/意識(shí)障礙、是否有驚厥、是否發(fā)熱、是否有腦膜刺激征)、并發(fā)癥情況(包括硬膜下積液、腦積水、腦性低鈉血癥、腦膿腫、消化道出血)、病原學(xué)檢測(cè)以及影像學(xué)檢查結(jié)果，采用Glasgow臨床結(jié)局量表將患兒分成預(yù)后良好組(338例)和預(yù)后不良組(134例)，進(jìn)一步采用單因素和多因素logistic回歸分析法探討影響患兒預(yù)后的不良因素。

1.3 預(yù)后判斷方法 采用Glasgow臨床結(jié)局量表[4]進(jìn)行評(píng)分，該量表總分在1～5分之間，具體判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：5分，患兒高熱、嘔吐等臨床癥狀完全消失或明顯緩解，腦脊液檢測(cè)結(jié)果正常或接近正常，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥及后遺癥；4分：患兒出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，且腦脊液檢測(cè)結(jié)果異常，并發(fā)癥未見好轉(zhuǎn)；3分：患兒具有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙；2分：患兒一直處于昏迷或植物人狀態(tài)；1分：患兒死亡。將本次評(píng)價(jià)得分5分的患兒歸入預(yù)后良好組(n=338)，得分1～4分的患兒歸入預(yù)后不良組(n=134)，其中預(yù)后不良組中有6例死亡。

2 結(jié)果

2.1 影響患兒預(yù)后的單因素分析 預(yù)后良好組患兒在年齡、腦脊液乳酸、C反應(yīng)蛋白、腦脊液糖、腦脊液蛋白、腦脊液有核細(xì)胞數(shù)、昏迷/意識(shí)障礙、驚厥、病原菌種類等方面與預(yù)后不良組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響化膿性腦膜炎患兒預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的單因素分析

2.3 影響患兒預(yù)后的多因素logistic回歸分析 以化膿性腦膜炎患兒預(yù)后情況為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)因素作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析(年齡、腦脊液乳酸水平、腦脊液糖水平、腦脊液蛋白水平、腦脊液有核細(xì)胞數(shù)均以原值代入；有昏迷/意識(shí)障礙者賦值1,無(wú)昏迷/意識(shí)障礙者賦值2；有驚厥者賦值1,無(wú)驚厥者賦值2；病原菌種類為大腸埃希菌者賦值1，其他細(xì)菌或病原菌不明者賦值2)。結(jié)果顯示，患兒年齡、腦脊液乳酸水平、腦脊液糖水平、腦脊液有核細(xì)胞數(shù)、是否有昏迷/意識(shí)障礙、是否驚厥以及病原菌種類均是影響化膿性腦膜炎患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響患兒預(yù)后的多因素logistic回歸分析

3 討論

化膿性腦膜炎是一種高致死率、高致殘率的嚴(yán)重感染性疾病，好發(fā)于免疫功能低下人群，隨著我國(guó)疫苗的推廣使用和醫(yī)療系統(tǒng)的完善，化膿性腦膜炎的發(fā)病率和致死率逐年下降，但對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)造成的損害和不良預(yù)后事件形勢(shì)仍較嚴(yán)峻[5]。對(duì)化膿性腦膜炎兒童并發(fā)癥現(xiàn)狀及不良預(yù)后的影響因素進(jìn)行研究，有利于對(duì)高危兒童采取提前介入干預(yù)治療，以降低病死率及不良預(yù)后的發(fā)生。有研究[6-7]報(bào)道，化膿性腦膜炎并發(fā)癥的發(fā)生率極高，在30%～60%之間，對(duì)患兒的疾病恢復(fù)影響較大。本次納入的472例化膿性腦膜炎患兒中，總體并發(fā)癥發(fā)生率為34.75%，并發(fā)癥發(fā)生率處于中等水平，與上述研究報(bào)道類似，并發(fā)癥發(fā)生率從高到低依次為硬膜下積液、腦積水、腦性低鈉血癥、腦膿腫、消化道出血。

本研究的單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后良好組患兒在年齡、腦脊液乳酸、C反應(yīng)蛋白、腦脊液糖、腦脊液蛋白、腦脊液有核細(xì)胞數(shù)、昏迷/意識(shí)障礙、驚厥、病原菌種類等指標(biāo)與預(yù)后不良組比較差異顯著，進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患兒年齡、腦脊液乳酸水平、腦脊液糖水平、腦脊液蛋白水平、是否有昏迷/意識(shí)障礙、是否驚厥及病原菌種類均是影響化膿性腦膜炎患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素，分析原因：①年齡，患兒年齡越小，其預(yù)后不良發(fā)生的概率越大。對(duì)于兒童化膿性腦膜炎患兒年齡對(duì)其不良預(yù)后的影響，多數(shù)研究結(jié)論與本次研究結(jié)果相似[8-9]，這可能是由于嬰幼兒顱內(nèi)高壓不明顯，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并介入治療有關(guān)，另外嬰幼兒免疫系統(tǒng)不完善，對(duì)外侵病菌的刺激更為敏感，因此易造成感染的持續(xù)加重，引起不良結(jié)局，故對(duì)于低齡化膿性腦膜炎患兒更應(yīng)注重及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)。②腦脊液乳酸水平：患兒腦脊液乳酸水平越高，其不良預(yù)后發(fā)生的可能性越大。乳酸是葡萄糖無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，在正常人腦脊液內(nèi)含量極低，但化膿性腦膜炎患者血腦屏障通透性增加，病原菌及白細(xì)胞通過厭氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，因此腦脊液乳酸水平不僅與腦組織缺血缺氧密切相關(guān)，而且也提示患者腦組織炎癥反應(yīng)的加重，因此對(duì)不良預(yù)后有一定的預(yù)示作用[10-11]。③腦脊液糖水平：患兒腦脊液糖含量越低，其不良預(yù)后發(fā)生的可能性越大。正常兒童腦脊液中含糖水平2.8～4.5 mmol/L，當(dāng)病原菌入侵腦組織后，腦脊液中可產(chǎn)生大量白細(xì)胞和致病菌，其糖酵解作用可消耗大量腦脊液中的糖，且大量研究[12-13]也表明，化膿性腦膜炎患者腦脊液糖水平低于1.5 mmol/L時(shí)，提示患者高度預(yù)后不良。④腦脊液有核細(xì)胞數(shù)：患兒腦脊液有核細(xì)胞數(shù)水平越高，其不良預(yù)后發(fā)生的可能性越大。正常兒童腦脊液中有核細(xì)胞數(shù)應(yīng)低于15×106/L，當(dāng)病原菌侵入腦組織時(shí)，腦脊液中會(huì)產(chǎn)生大量白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等有核細(xì)胞，引起其計(jì)數(shù)水平的升高。查萍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液有核細(xì)胞數(shù)大于500×106/ L是化膿性腦膜炎不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[15]。⑤病原菌種類：大腸埃希菌感染的化膿性腦膜炎患兒預(yù)后不良發(fā)生率明顯高于其它病原菌感染。大腸埃希菌感染的化膿性腦膜炎在兒童中較為常見，易引起腦脊液膿性混濁。大量研究[16]表明，大腸埃希菌因攜帶的毒力因子具有較強(qiáng)的抗抗體、抗吞噬以及補(bǔ)體能力，因此感染后患兒的整體預(yù)后較差，與本研究結(jié)果一致。⑥患兒有昏迷或意識(shí)障礙時(shí)，其不良預(yù)后發(fā)生率明顯升高。大量[2,8]研究表明，昏迷或意識(shí)障礙是化膿性腦膜炎不良預(yù)后的重要因素，這可能是由于意識(shí)障礙或昏迷的發(fā)生與腦組織損傷密切相關(guān)，一旦出現(xiàn)則意味著患者腦組織缺血缺氧狀態(tài)加重，若進(jìn)一步造成腦組織結(jié)構(gòu)損害，則可能直接威脅到患者生命，因此應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控化膿性腦膜炎患兒生命體征和意識(shí)狀態(tài)情況，以及時(shí)采取有效的應(yīng)對(duì)措施，降低不良預(yù)后發(fā)生率。⑦發(fā)生驚厥的患兒出現(xiàn)不良預(yù)后的發(fā)生率明顯升高。陳秀群等[2]研究顯示，化膿性腦膜炎患兒病程中出現(xiàn)驚厥是預(yù)示患兒出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡的重要信號(hào)。Vasilopoulou 等[17]還對(duì)入院出現(xiàn)驚厥患兒癲癇后遺癥的發(fā)生率進(jìn)行了隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入院出現(xiàn)驚厥患兒癲癇后遺癥的發(fā)生率是未出現(xiàn)驚厥患兒的12.75倍，這可能與患兒因腦組織損傷出現(xiàn)神經(jīng)元異常放電，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)元損害加重有關(guān)。因此對(duì)驚厥患兒應(yīng)更加注重腦組織的保護(hù)，從而降低其不良預(yù)后的發(fā)生。

綜上所述，低齡、出現(xiàn)昏迷/意識(shí)障礙、驚厥以及腦脊液乳酸水平升高、腦脊液糖水平降低、腦脊液有核細(xì)胞數(shù)增多、大腸埃希菌感染均是影響化膿性腦膜炎患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)性采取相關(guān)措施，改善患兒預(yù)后。本次研究?jī)H選取了一家醫(yī)院的患兒進(jìn)行回顧性分析，樣本量及樣本代表性可能不足，后期可進(jìn)行多中心、大樣本的研究方式彌補(bǔ)這一不足，并為臨床診治提供參考。