葉盛林 朱曙光 黃利娟 程 暢 方崇文 李 敏 張焰平

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，2018年統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1-2]發(fā)現(xiàn)我國食管癌新發(fā)病例和死亡病例分別占全球總數(shù)的53.7%和55.7%。早期食管癌缺乏典型臨床癥狀，碘染色作為篩查食管鱗癌的常用方法，高級別上皮內(nèi)瘤變和食管鱗狀細胞癌碘染色后不染區(qū)呈粉紅色，稱為粉色征(pink-color sign，PCS)[3]。近年來，窄帶成像背景著色征(background coloration sign，BCS)[4]對早期食管癌的診斷價值已得到公認，目前關(guān)于PCS與BCS對篩查早期食管癌的對比研究較少，本研究擬通過對比分析比較PCS及BCS對鑒別早期食管癌的診斷價值，為食管癌早期篩查提供簡便易行方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院2016年11月至2019年9月住院疑診早期食管癌患者的臨床資料，所有入組患者均采用窄帶成像內(nèi)鏡技術(shù)觀察，發(fā)現(xiàn)可疑病灶后觀察BCS，然后行碘染色。本研究遵循醫(yī)學研究倫理學，所有患者均簽署知情同意書。按照納入及排除標準，本研究共納入43例患者，共計47處病變。其中男性31例，女性12例，年齡41～90歲，平均(67.81±10.55)歲；病變部位：食管上段3例，食管中段20例，食管下段24例；病變平均長度為(12.05±3.46)mm。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡大于18歲；②經(jīng)普通白光內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管可疑病變，表現(xiàn)為食管黏膜粗糙不平、色澤發(fā)紅、糜爛、白苔附著、分支血管網(wǎng)消失等。排除標準：① 進展期食管癌、食管癌術(shù)后及放化療者；②碘過敏者；③凝血象明顯延長者；④嚴重心肺疾病不能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者；⑤合并精神類疾病檢查不能合作者；⑥孕婦。

1.3 檢查方法 所有患者均由我院熟練掌握窄帶成像內(nèi)鏡檢查技術(shù)及碘染色方法的高年資內(nèi)鏡醫(yī)生完成，檢查前患者禁食>6 h，禁水>2 h，術(shù)前常規(guī)口服利多卡因膠漿及祛泡劑，首先用普通白光內(nèi)鏡檢查，檢查過程中根據(jù)需要用清水或祛泡劑沖洗食管黏液及泡沫，發(fā)現(xiàn)食管病變后記錄距門齒距離、部位、黏膜形態(tài)及范圍，然后切換至窄帶成像模式觀察可疑病灶色澤改變，如可見茶褐色區(qū)域記錄BCS陽性。見圖1。然后予1.5%盧戈氏液10 mL自賁門至食管上段噴灑染色，等待3 min觀察可疑病灶碘染色不染區(qū)如可見粉紅色改變記錄PCS陽性。見圖2。所有病變?nèi)』顧z送病理組織學檢查，以病理結(jié)果作為診斷金標準。

圖1 窄帶成像內(nèi)鏡觀察食管病灶

圖2 碘染色觀察食管病灶

1.4 判定標準 根據(jù)食管、胃腸上皮性腫瘤維也納分類[3]，將食管輕度和中度異型增生歸為低級別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)，重度異型增生和原位癌歸為高級別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)，黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為早期食管癌，其中炎癥和LGIN統(tǒng)計為非癌病變，HGIN和食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)統(tǒng)計為癌性病變。根據(jù)病理結(jié)果對碘染色和窄帶成像診斷早期食管癌的靈敏度、特異度、診斷準確率進行分析比較。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 經(jīng)活檢病理證實食管炎癥13處，LGIN 10處，非癌病變共計23處，HGIN和鱗狀細胞癌共24處，其中HGIN和鱗狀細胞癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)14例，拒絕內(nèi)鏡治療選擇外科手術(shù)治療7例，因高齡或合并其它系統(tǒng)疾病拒絕手術(shù)3例，經(jīng)ESD及外科手術(shù)治療共計21例患者術(shù)后病理符合早期食管癌診斷標準。

2.2 碘染粉色征早期食管癌診斷結(jié)果 碘染粉色征診斷早期食管癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為91.67%(22/24)、82.61%(19/23)、84.62%(22/26)、90.50%(19/21)、診斷準確率為87.23%(41/47)。見表1。

表1 碘染粉色征早期食管癌診斷結(jié)果(例)

2.3 窄帶成像背景著色征早期食管癌診斷結(jié)果 背景著色征診斷早期食管癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為87.50%(21/24)、91.30%(21/23)、91.30%(21/23)、87.50%(21/24)、診斷準確率為89.36%(42/47)。見表2。

表2 窄帶成像背景著色征早期食管癌診斷結(jié)果(例)

2.4 碘染粉色征及窄帶成像背景著色征診斷準確率比較 碘染粉色征診斷準確率為87.23%(41/47)，窄帶成像背景著色征診斷準確率為89.36%(42/47)，兩種方法診斷準確率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.571，P>0.05)。

3 討論

食管鱗癌的篩查及早診早治是目前提高食管鱗癌治療效果的有效途徑，碘染色不宜用于碘過敏患者、甲狀腺功能亢進患者及孕婦，對于下咽、食管入口及頸段食管等特殊解剖部位的病變碘染色檢查受到限制[6]。Shimizu等[7]報道碘染色聯(lián)合PCS可以顯著提高食管鱗狀細胞癌診斷準確率，靈敏度和特異度分別高達91.9%和94%，而本研究中碘染色靈敏度為91.67%，與該研究結(jié)果類似，但特異度僅為82.61%，其中4例PCS陽性活檢病理結(jié)果為LGIN，2例PCS陰性活檢病理結(jié)果為HGIN，誤判導致特異性下降，分析可能由于部分病灶表面角化及白苔附著影響PCS診斷，此外內(nèi)鏡判斷粉色征具有一定主觀性，操作者的經(jīng)驗對結(jié)果判讀存在差異。何雁等[8]研究發(fā)現(xiàn)同術(shù)后病理相比，術(shù)前活檢病理診斷有低估風險，本研究中規(guī)定取材部位選擇PCS陽性區(qū)域和BCS陽性區(qū)域靶向活檢，但結(jié)合術(shù)后病理其中有2例活檢診斷HGIN術(shù)后病理升級，1例術(shù)后病理診斷原位鱗狀細胞癌，另1例腫瘤已侵犯至黏膜下淺層，分析可能與病變形態(tài)、取材部位、活檢深度、活檢組織塊數(shù)均有關(guān)。陳雅華等[9]研究認為碘染粉色征出現(xiàn)時間在60 s以內(nèi)診斷價值更大，其靈敏度、特異度及準確率分別為92.8%、84.2%及91.0%，本研究碘染色后等待3 min觀察PCS，操作時間長，使用碘溶液濃度為1.5%，高于該報道所使用濃度1.0%，理論上PCS會更早出現(xiàn)，目前對于碘染色PCS觀察時間的選擇尚無統(tǒng)一標準，需要進一步研究論證。葉武等[10]通過對粉色征區(qū)域圖像顏色進行定量分析避免檢查者主觀判斷偏倚，指導靶向活檢提高診斷準確率。國外相關(guān)研究[11]認為PCS可能機制是由于炎癥或LGIN的角質(zhì)層上皮通常完整，而HGIN或ESCC的腫瘤細胞累及上皮全層，失去角質(zhì)層上皮細胞的屏障作用，碘溶液會先消散從而顯示出黏膜本身的粉紅色。

本研究發(fā)現(xiàn)，BCS診斷早期食管癌的靈敏度為87.50%，陽性預測值為91.30%，24例病變中BCS陽性21例，有3例病變出現(xiàn)假陰性，回顧內(nèi)鏡圖片分析可能與部分食管早期癌表面角化或白苔附著導致內(nèi)鏡下判斷BCS為陰性，而BCS陽性病變中發(fā)現(xiàn)2例活檢病理報告炎癥，同樣通過回顧內(nèi)鏡圖片發(fā)現(xiàn)食管黏膜上皮剝脫或內(nèi)鏡操作過程中鏡頭對食管黏膜損傷均可導致內(nèi)鏡誤判BCS陽性，故建議采用窄帶成像進鏡觀察。Kanzaki等[11]認為BCS發(fā)生機制與腫瘤細胞增殖和上皮細胞變薄相關(guān)，而Minami等[13]通過RT-PCR和免疫組化檢測血紅蛋白表達認識到BCS的變化可能與癌區(qū)血管外血紅蛋白成分有關(guān)。隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)對食管癌診斷具有一定價值。鄭永勝等[14]報道EUS判斷早期食管癌浸潤深度靈敏度為91.8%特異度為65.6%。但翁曉宇等[15]研究發(fā)現(xiàn)EUS對食管癌T分期的準確率僅為59.83%，不推薦單獨應(yīng)用于食管癌早期診斷，本研究未納入超聲內(nèi)鏡診斷早期食管癌資料。李舒等[16]研究發(fā)現(xiàn)非放大窄帶光成像內(nèi)鏡下觀察黏膜血管分支對于診斷早期食管癌具有較高的準確率和敏感度，推薦用于日常篩查工作中使用。2019年我國食管癌篩查專家共識意見[2]推薦上消化道白光內(nèi)鏡檢查聯(lián)合1.2%～2.5%盧戈液染色內(nèi)鏡或窄帶成像內(nèi)鏡作為食管癌內(nèi)鏡篩查首選方法。

綜上所述，碘染色PCS和窄帶成像BCS對早期食管癌的診斷準確性均較高，碘染色簡便易行，但操作費時且有不良反應(yīng)，適用基層醫(yī)院開展；窄帶成像操作簡便，并可反復切換觀察結(jié)果，值得臨床推廣應(yīng)用。