劉 穎，趙 軍，丁浩洋，陳 舉，歐云生，朱 勇，毛 凱*

1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院脊柱外科，重慶 400012

2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，重慶 400016

多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕CSM）是一種常見(jiàn)的退行性疾?。?］，常由頸椎椎間盤(pán)突出和后縱韌帶骨化（OPLL）等多種原因造成脊髓壓迫，一經(jīng)確診，宜早期行手術(shù)治療［2-3］。后路頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)通過(guò)擴(kuò)大椎管的有效容積，使脊髓在頸曲的弓弦作用下向后漂移，以間接解除脊髓壓迫［4］。傳統(tǒng)頸椎后路手術(shù)需剝離椎旁肌，不可避免地?fù)p傷頸后肌肉韌帶復(fù)合體（MLC），破壞頸椎生理曲度和力學(xué)穩(wěn)定性；導(dǎo)致患者術(shù)后長(zhǎng)期存留頸項(xiàng)及肩背部疼痛、頸椎活動(dòng)受限和僵硬感等，即軸性癥狀，其發(fā)生率為45% ～ 80%［1，4-5］。近年來(lái)，由于對(duì)MLC的認(rèn)識(shí)不斷提升，加之微型鈦板固定頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)逐漸成熟，部分學(xué)者嘗試通過(guò)多種途徑減少M(fèi)LC的損傷［3，5-6］。本研究旨在將保留半側(cè)肌肉韌帶的微型鈦板固定頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)與傳統(tǒng)微型鈦板固定頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)比較，以評(píng)價(jià)該術(shù)式在降低術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率和減少頸椎曲度丟失方面的作用，為今后臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為MCSM；②術(shù)前有明顯的脊髓受壓癥狀；③采用微型鈦板固定頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療；④病歷及影像學(xué)資料完整；⑤隨訪時(shí)間＞ 1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎矢狀面后凸或K線為陰性；②脊髓前方受壓嚴(yán)重或硬膜與后縱韌帶粘連；③術(shù)前頸椎骨折脫位或頸椎不穩(wěn)；④既往頸椎手術(shù)史。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)納入2010年2月—2018年1月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院59例患者臨床資料。所有患者術(shù)前均表現(xiàn)為不同程度的脊髓受壓癥狀，表現(xiàn)為雙下肢踩棉感、沉重感，雙上肢麻木無(wú)力，精細(xì)活動(dòng)功能下降，胸腹部束帶感甚至二便功能障礙。根據(jù)術(shù)中是否保留半側(cè)MLC，分為保留組（28例）及非保留組（31例）。2組患者在性別、年齡、病程、病變類型、病變節(jié)段以及C5椎管/椎體比（頸椎側(cè)位X線片上C5椎體后緣中點(diǎn)對(duì)應(yīng)的椎管矢狀徑與C5椎體橫徑之比）等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者術(shù)前基本資料Tab. 1 Preoperative basic data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法

保留組：患者氣管插管全身麻醉，取俯臥位，將Mayfield頭架固定妥當(dāng)，調(diào)整頸椎于輕微前屈位。將癥狀嚴(yán)重側(cè)作為開(kāi)門(mén)側(cè)，做頸椎后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及開(kāi)門(mén)側(cè)項(xiàng)韌帶，于骨膜下剝離開(kāi)門(mén)側(cè)椎旁肌至小關(guān)節(jié)。在擬減壓節(jié)段的棘突根部用微球磨鉆或擺鋸切斷棘突，將附著于棘突上的肌肉韌帶一并翻向門(mén)軸側(cè)，并潛行剝離相應(yīng)節(jié)段椎板上的椎旁肌至側(cè)塊和椎板的交界處。在椎板與關(guān)節(jié)突交界處用磨鉆開(kāi)槽，磨開(kāi)外層骨板，保留內(nèi)層骨板進(jìn)行門(mén)軸側(cè)準(zhǔn)備，再于開(kāi)門(mén)側(cè)對(duì)應(yīng)的位置磨開(kāi)全層椎板；將處理后的椎板延門(mén)軸緩慢掀起，同時(shí)小心分離剝離椎板下方硬膜，清理黃韌帶及粘連帶，并切斷頭尾側(cè)相連的黃韌帶（根據(jù)術(shù)中需要適當(dāng)咬除關(guān)節(jié)突邊緣骨贅及兩端部分椎板）。掀開(kāi)合適角度（30° ～ 40°）后，取和椎板大小及幅度匹配的微型鈦板固定于棘突根部的椎板和側(cè)塊處，完成開(kāi)門(mén)減壓。適當(dāng)磨除開(kāi)門(mén)側(cè)椎板外層皮質(zhì)，將離斷、修剪的棘突正中復(fù)位，用絲線將游離棘突截骨面和棘突根部-椎板截骨面緊密縫合；同時(shí)將開(kāi)門(mén)側(cè)韌帶、肌肉準(zhǔn)確歸位縫合。術(shù)畢逐層縫合手術(shù)切口，放置負(fù)壓引流管48 h。

非保留組：基本方法同保留組，以癥狀嚴(yán)重側(cè)作為開(kāi)門(mén)側(cè)，從棘突兩側(cè)分別剝離需開(kāi)門(mén)節(jié)段的椎旁肌，直至顯露雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突交界。用高速磨鉆在門(mén)軸側(cè)開(kāi)槽，再切斷開(kāi)門(mén)側(cè)椎板全層；掀開(kāi)椎板后取長(zhǎng)度合適的微型鈦板固定。將棘上韌帶及兩側(cè)肌肉對(duì)位縫合。

1.3 療效評(píng)價(jià)

通過(guò)門(mén)診復(fù)查、電話交流等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。門(mén)診隨訪時(shí)常規(guī)攝頸椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線片，必要時(shí)行CT或MRI檢查，測(cè)量2組患者椎板開(kāi)門(mén)角度（橫斷面CT上門(mén)軸與椎板兩端連線間的夾角）、脊髓后漂移距離（手術(shù)前后椎體后緣至脊髓中點(diǎn)距離之差）、頸椎活動(dòng)度（ROM，過(guò)伸、過(guò)屈側(cè)位X線片上C2～7Cobb角之和）及頸椎曲度（C2～7Cobb角）等影像學(xué)參數(shù)。

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)及住院時(shí)間等。記錄手術(shù)前后日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分（17分法）［7］，采用JOA評(píng)分改善率評(píng)價(jià)神經(jīng)功能改善情況，JOA評(píng)分改善率（%）=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%；采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［8］評(píng)估頸部疼痛程度。

記錄并發(fā)癥（軸性癥狀及C5神經(jīng)根麻痹）發(fā)生情況。曾巖等［9］將軸性癥狀分為4級(jí)：優(yōu)，無(wú)頸部壓痛和肌肉痙攣等不適；良，勞累后出現(xiàn)輕度癥狀，但能很快恢復(fù)，且對(duì)日常工作和生活無(wú)明顯影響；可，癥狀經(jīng)常出現(xiàn)（＜100 d/年），伴頸部肌肉輕度壓痛，可被鎮(zhèn)痛藥物控制；差，癥狀出現(xiàn)頻繁（≥100 d/年），頸部肌肉明顯壓痛或痙攣，需服用鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果一般或差，明顯影響日常工作和生活。其中可和差認(rèn)定為有軸性癥狀。C5神經(jīng)根麻痹判斷為術(shù)后新發(fā)的三角肌和/或肱二頭肌肌力減退，伴/不伴肩部及上臂外側(cè)感覺(jué)異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用單因素方差分析及t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料及優(yōu)良率比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

保留組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較非保留組高，住院天數(shù)短于非保留組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)所有患者CT示椎板呈持續(xù)開(kāi)門(mén)狀態(tài)，位置維持良好，回植的棘突與開(kāi)門(mén)側(cè)椎板融合，MRI示脊髓膨脹良好，脊髓均向后漂移。2組椎板開(kāi)門(mén)角度和脊髓向后平均漂移距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表3）。末次隨訪時(shí)，保留組ROM丟失較非保留組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）；保留組頸椎曲度維持良好，非保留組頸椎曲度較術(shù)前明顯減少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）。末次隨訪時(shí)，2組患者脊髓壓迫癥狀均有不同程度緩解，JOA評(píng)分及VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，2組JOA評(píng)分及其改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表4），但保留組頸部VAS評(píng)分改善程度較非保留組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表4）。

2組患者在隨訪過(guò)程中無(wú)切口感染、術(shù)后再關(guān)門(mén)、門(mén)軸斷裂、硬膜外血腫、脊髓損傷癥狀加重、異位骨化和自發(fā)融合等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。保留組術(shù)后發(fā)生出血1例和腦脊液漏1例，對(duì)癥治療后緩解，引流管拔除時(shí)間稍延長(zhǎng)。2組共5例出現(xiàn)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹，保留組術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹2例，患者表現(xiàn)為開(kāi)門(mén)側(cè)上肢感覺(jué)異常；非保留組術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹3例，2例表現(xiàn)為開(kāi)門(mén)側(cè)上肢肌力和感覺(jué)減退，1例表現(xiàn)為門(mén)軸側(cè)感覺(jué)減退；給予脫水、改善微循環(huán)、地塞米松以及神經(jīng)保護(hù)等支持治療后癥狀明顯緩解。軸性癥狀分級(jí)：保留組優(yōu)19例，良6例，可2例，差1例；非保留組優(yōu)18例，良6例，可4例，差3例。2組軸性癥狀發(fā)生率［10.7%（3/28）vs. 22.5%（7/31）］差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），給予非甾體抗炎藥物及局部理療等對(duì)癥處理后癥狀部分緩解。

表2 2組術(shù)中觀察指標(biāo)Tab. 2 Intraoperative index of 2 groups

表3 2組影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)Tab. 3 Imaging index of 2 groups

表4 2組JOA和VAS評(píng)分Tab. 4 JOA and VAS scores of 2 groups

3 討 論

微型鈦板固定頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是治療MCSM的有效方法，但需切斷附著于棘突上的椎旁肌肉和韌帶，導(dǎo)致MLC損傷。近年來(lái)，生物力學(xué)研究表明，后方MLC承受64%的頸椎軸向載荷［10］；當(dāng)其結(jié)構(gòu)和功能受到破壞時(shí)，嚴(yán)重者可發(fā)生再關(guān)門(mén)、軸性癥狀、“鵝頸樣”畸形等不良結(jié)局［11-12］。因此，對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，保留MLC是目前的研究熱點(diǎn)。

隨著對(duì)頸椎解剖結(jié)構(gòu)的深入研究，學(xué)者們提出宜盡量保留C2與C7棘突及其肌肉附著，并逐漸出現(xiàn)了棘突重建，經(jīng)頸半棘肌肌間隙入路及保留半側(cè)MLC等改良術(shù)式［3，13-14］。本研究將保留半側(cè)MLC與微型鈦板內(nèi)固定相結(jié)合，理論上盡可能恢復(fù)了頸椎后部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，既減少M(fèi)LC的損傷，又能獲得術(shù)后即刻穩(wěn)定性。本研究結(jié)果表明，采用該術(shù)式治療后椎管擴(kuò)大滿意，脊髓后漂良好，患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，神經(jīng)功能恢復(fù)滿意，且隨訪期間未見(jiàn)再關(guān)門(mén)現(xiàn)象，在改善頸痛和保留頸椎ROM方面保留組比不保留組更具優(yōu)勢(shì)。

軸性癥狀是頸椎后路手術(shù)后常見(jiàn)的一組表現(xiàn)為頸項(xiàng)部、肩胛周?chē)弁锤泻徒┯哺械呐R床綜合征。其發(fā)生與椎旁肌肉的剝離和破壞、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的損傷、椎旁肌失神經(jīng)支配及門(mén)軸的不愈合等相關(guān)［4-5，14-16］。本研究中共22例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的軸性癥狀，其中10例分級(jí)為可或差，保留組軸性癥狀的發(fā)生率明顯低于非保留組，可能得益于保留了更多的頸椎ROM。有研究表明，軸性癥狀與術(shù)后ROM下降密切相關(guān)［17］。但由于頸部后伸肌群與韌帶間相互粘連、術(shù)區(qū)瘢痕攣縮及肌肉痙攣等，不可避免地會(huì)導(dǎo)致術(shù)后頸椎運(yùn)動(dòng)范圍減小，ROM降低［18-19］。陳超等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)術(shù)后門(mén)軸側(cè)肌肉較術(shù)前明顯減少，同時(shí)頸椎ROM減少約6.79°。本研究中，保留組ROM丟失（5.08°±1.04°）低于非保留組（8.46°±1.75°），可能是由于保留組保留了半側(cè)MLC，對(duì)軟組織損傷小，同時(shí)微型鈦板固定提供穩(wěn)定的開(kāi)門(mén)狀態(tài)，為早期行主動(dòng)伸屈頸部鍛煉提供有利條件，從而減少了術(shù)后頸部僵硬和疼痛的發(fā)生。

頸椎生理曲度是維持遠(yuǎn)期療效的有效觀察指標(biāo)。術(shù)后頸椎曲度維持不良或發(fā)生后凸畸形，將減弱減壓效果，加速頸椎退行性變，嚴(yán)重者須行翻修手術(shù)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)技術(shù)頸椎曲度不良進(jìn)展率為80%，術(shù)后后凸畸形發(fā)生率約為10%［21-22］；Michael等［13］進(jìn)行了為期5年的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，65例單開(kāi)門(mén)患者術(shù)后頸椎曲度平均下降7°。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)后凸畸形的病例，但非保留組頸椎曲度由術(shù)前的19.06°±4.01°降低至13.45°±1.97°，而保留組頸椎生理曲度保持良好。有生物力學(xué)研究表明，術(shù)中損傷了由MLC構(gòu)成的頸椎后部“牽繩結(jié)構(gòu)”，導(dǎo)致頭頸負(fù)重軸前移，因而容易出現(xiàn)生理曲度丟失［23］。因此，如何在術(shù)中保護(hù)或者重建頸椎后部“牽繩結(jié)構(gòu)”至關(guān)重要。尸體解剖研究顯示，C2和C7棘突是頸后肌肉韌帶的主要附著點(diǎn)，同時(shí)，Healy等［24］研究發(fā)現(xiàn)，在離斷人尸體標(biāo)本C2，3和C7～ T1肌肉韌帶后，頸椎ROM明顯增加，這類似于行全椎板切除術(shù)。Tumturk等［25］采用保留C2、C7肌肉韌帶附著的單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)頸椎曲度保持較好；Duetzmann等［26］提出保留C7棘突肌肉附著點(diǎn)還能顯著改善軸性癥狀，其發(fā)生率由既往的70%降至3%。本研究保留組術(shù)中將截?cái)嗟募换刂灿谙破鸬淖蛋澹纯讨亟思桓叨?，恢?fù)棘突及其附著MLC原有的解剖位置，盡量使兩側(cè)椎旁肌呈對(duì)稱分布；術(shù)中并不刻意減壓C2和C7節(jié)段，而是根據(jù)患者病情決定手術(shù)減壓范圍；若對(duì)C2和C7節(jié)段進(jìn)行減壓，回植棘突后發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性不佳時(shí)，可加用鈦纜或絲線行局部加強(qiáng)固定，以達(dá)到即刻穩(wěn)定的目的。

保留半側(cè)肌肉韌帶的微型鈦板固定頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療MCSM，在不降低脊髓減壓療效的同時(shí)，減少了軸性癥狀的發(fā)生，防止了頸椎曲度的丟失，但增加了術(shù)中精細(xì)化操作步驟及手術(shù)時(shí)間。在操作中需要注意以下幾點(diǎn)。①棘突根部截骨面的骨性融合是手術(shù)成功與否的重要影響因素，術(shù)中需選好棘突根部截?cái)辔恢?，使回植的棘突與開(kāi)門(mén)側(cè)椎板緊密貼合；有時(shí)預(yù)留的棘突根部過(guò)長(zhǎng)，需適當(dāng)修剪棘突或椎板，避免將相鄰椎板融合。對(duì)重度骨質(zhì)疏松癥、棘突畸形及骨折的患者需謹(jǐn)慎使用。②術(shù)中掀開(kāi)椎板開(kāi)門(mén)時(shí)，椎板向上提升，椎管容積擴(kuò)大，需打破椎板的“疊瓦狀”排列結(jié)構(gòu)，使減壓節(jié)段上端的椎板碰觸上一個(gè)節(jié)段的棘突或椎板，術(shù)后容易引起軸性癥狀，甚至發(fā)生異位骨化或自發(fā)融合，因此，必要時(shí)可適當(dāng)切除上端的部分椎板。③該術(shù)式保留了頸椎ROM，盡量避免了對(duì)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊和椎板間軟組織的損傷，以減少門(mén)軸側(cè)椎板之間的自發(fā)融合，熟練時(shí)分離至側(cè)塊內(nèi)側(cè)即可；術(shù)后頸托固定4 ～ 6周，待軟組織愈合后，再鼓勵(lì)患者早期適量的頸部功能鍛煉。④ C5神經(jīng)根位于頸椎生理曲度的頂點(diǎn)，當(dāng)硬膜向后位移時(shí)，對(duì)C5神經(jīng)根的牽拉力最強(qiáng)，因此，需控制開(kāi)門(mén)角度，一方面減少硬膜對(duì)C5神經(jīng)根的牽拉，另一方面避免鉸鏈側(cè)完全骨折移位，筆者認(rèn)為開(kāi)門(mén)角度35° ～ 40°即可［27］。

綜上所述，2種術(shù)式治療MCSM在神經(jīng)功能恢復(fù)方面可取得相似療效，雖然保留半側(cè)肌肉韌帶使手術(shù)步驟增加，但有利于減少軸性癥狀的發(fā)生和頸椎曲度的丟失，提高了手術(shù)的治療效果，可為臨床治療提供新的思路。臨床實(shí)際應(yīng)用中仍需結(jié)合醫(yī)院及患者經(jīng)濟(jì)、頸椎解剖結(jié)構(gòu)等具體情況合理選擇術(shù)式。同時(shí)，本研究存在一定不足：首先，未采取前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；其次，納入病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察研究。