李俊蘭 張曉榮

新生兒呼吸衰竭是常見新生兒危重癥，常因肺炎，肺功能發(fā)育不全等引發(fā)，易造成患兒低氧血癥，該病患兒病死率高，及時(shí)進(jìn)行呼吸支持是該病治療重要步驟[1-2]。普通無創(chuàng)吸氧方式如鼻導(dǎo)管，面罩等難以滿足該病患兒氧耗需要，因此常需要呼吸機(jī)輔助通氣以提高患兒血氧分壓，改善呼吸困難癥狀，鼻塞式正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure, NCPAP)是近年來推廣于臨床的呼吸機(jī)通氣方式，其采用塞鼻式通氣裝置，在保留患兒自主呼吸情況下在呼吸周期內(nèi)維持一定正壓通氣，能有效改善患兒肺泡塌陷情況，改善其通氣情況[3-4]。當(dāng)發(fā)生新生兒呼吸衰竭時(shí)，多種血管活性物質(zhì)分泌改變，內(nèi)皮素-1(endothelin-1, ET-1)為該過程相關(guān)因子，其可收縮血管，升高肺動脈壓，導(dǎo)致肺動脈痙攣發(fā)生，增加氣道壓力導(dǎo)致呼吸衰竭進(jìn)一步進(jìn)展[5-6]。Clara細(xì)胞蛋白-16(clara cell protein, CC16)是一種由clara細(xì)胞分泌的蛋白，其具有抗炎，免疫調(diào)節(jié)等作用，周海等[7]研究認(rèn)為其表達(dá)水平與肺組織炎癥損傷情況相關(guān)。肺表面活性物質(zhì)也能抑制肺泡進(jìn)行性萎縮。研究發(fā)現(xiàn)新生兒呼吸衰竭患兒肺內(nèi)肺表面活性物質(zhì)分泌呈明顯下降趨勢，經(jīng)氣管注入表面活性物質(zhì)能改善患兒肺泡萎縮情況[8-9]。本文探究肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP對新生兒呼吸衰竭血清ET-1及CC16的影響，為臨床使用提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年1月至2018年11月來院就診患新生兒呼吸衰竭患兒共114例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組60例、對照組54例。兩組患兒入組后均行常規(guī)護(hù)理，對癥治療，對照組患兒予NCPAP治療控制呼吸衰竭癥狀，觀察組患兒在此基礎(chǔ)上加予肺表面活性物質(zhì)治療。觀察組患兒中平均年齡(4.18±0.58)d，男嬰32例，女嬰18例；對照組患兒中平均年齡(4.59±0.92)d，男嬰30例，女嬰20例。觀察組、對照組患兒年齡等一般資料數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本文結(jié)果已獲得倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床新生兒學(xué)》中新生兒呼吸衰竭診斷患兒[10]；(2)患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、甲狀腺功能疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患兒；(2)對神經(jīng)阻滯藥物過敏患兒；(3)先天性畸形患兒。

二、研究方法

兩組患兒入院后均行相關(guān)基礎(chǔ)對癥治療，包括原發(fā)病治療，糾正酸堿失衡，水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防腦水腫及肺部感染等。對照組患兒在此基礎(chǔ)上加予NCPAP通氣，具體操作如下：選擇合適鼻塞并連接CPAP機(jī)行鼻塞正壓通氣，調(diào)整基礎(chǔ)呼吸參數(shù)，trPA+AP呼吸模式，吸入氧濃度50%以上，必要時(shí)使用呼氣末正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)5 cmH2O，每日行患兒動脈血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。觀察組在此基礎(chǔ)上加予肺表面活性物質(zhì)治療，采用豬肺磷脂注射液2.5 ml/kg經(jīng)氣管注入，注入前先行吸痰，豬肺磷脂注射液采用37 ℃溫?zé)崴A(yù)熱，混合均勻后經(jīng)氣管導(dǎo)管注入，注入后采用加壓通氣維持5 min。兩組患兒均連續(xù)治療3 d。

三、觀察指標(biāo)

1. 療效評估標(biāo)準(zhǔn)： 患兒臨床癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常，自主呼吸好為治愈；患兒臨床癥狀明顯改善，體征好轉(zhuǎn)，PaO2維持70～90 mmHg，或影像學(xué)檢查顯示肺部病變明顯吸收為顯效；患兒體征臨床癥狀改善，PaO2維持50～70 mmHg，影像學(xué)檢查顯示肺部病變部分洗手為有效；患兒體征，癥狀無改變?yōu)闊o效，總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2. 血清ET-1及CC16水平： 治療前后分別抽取患兒靜脈血10 ml，靜置后取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清ET-1及CC16表達(dá)水平。檢測試劑盒購于R&D公司，具體操作按說明書進(jìn)行。

3. 氧合指標(biāo)： 分別于入院前，連續(xù)治療后抽取患兒靜脈血5 ml，靜置后取上清液，采用血?dú)夥治鰞x(南京科達(dá)醫(yī)療公司生產(chǎn))檢測患兒血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)水平。

4. 不良反應(yīng)： 統(tǒng)計(jì)治療期間不良反應(yīng)(氣胸、肺水腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、治療效果

對照組患兒治療后，顯效12例、有效23例，無效20例，總有效率64.81%(35/54)；觀察組患兒治療后，治愈2例、顯效18例、有效29例，無效11例，總有效率81.67%(49/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.162，P=0.041)。

二、血清ET-1及CC16水平

治療前兩組患兒血清ET-1、CC16的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患兒血清ET-1、CC16水平均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

三、氧合指標(biāo)

兩組患兒治療前PaO2、PaCO2、SaO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒PaO2、SaO2均明顯上升、PaCO2明顯下降(P<0.05)。觀察組治療后的PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

四、不良反應(yīng)

觀察組患兒發(fā)生1例肺水腫、4例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%(5/60)，對照組患兒出現(xiàn)氣胸2例、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎3例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.26%(5/54)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(矯正χ2=0.025，P=0.875>0.05)。

討 論

新生兒氣道壓力高，呼吸系統(tǒng)功能發(fā)育不完善，通氣貯備功能差，當(dāng)新生兒發(fā)生肺部感染或其他呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)，極易導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生。呼吸衰竭是新生兒常見危重癥，病死率高，患兒主要表現(xiàn)為呼吸困難，伴有明顯缺氧癥狀，如發(fā)紺、皮膚顏色青紫等，該病患兒肺通氣換氣功能受到影響，除低氧外還存在二氧化碳潴留，動脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為PaO2、SaO2顯著下降，PaCO2明顯上升，易出現(xiàn)多器官代謝功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡[11-12]。NCPAP是一種呼吸機(jī)通氣模式，其適用于存在自主呼吸的呼吸衰竭患兒的治療，采用鼻塞式通氣裝置進(jìn)行通氣，可保持呼吸周期內(nèi)吸氣末及呼氣末持續(xù)氣道正壓力，有助于減少氣道阻力，避免肺泡塌陷[13-14]。研究認(rèn)為，因NCPAP具有更好的呼吸驅(qū)動力，同時(shí)穩(wěn)定肺泡作用強(qiáng)，肺內(nèi)滲出及肺間質(zhì)水腫得到控制，故NCPAP相較于傳統(tǒng)機(jī)械通氣方式能夠更有效矯正患兒缺氧、二氧化碳潴留情況，是治療呼吸衰竭患兒的有效手段[15-16]。研究認(rèn)為，NCPAP能維持吸氣末與呼氣末正壓通氣，使得吸氣時(shí)做功顯著減少，利于患者吸氣，同時(shí)呼氣末正壓能維持肺泡擴(kuò)張狀態(tài)，利于肺換氣過程，呼吸周期正壓可減少氣道阻力，增加跨肺壓，也就是增加了呼吸驅(qū)動力，同時(shí)小肺泡擴(kuò)張能夠增加肺換氣面積，從通氣換氣兩方面改善了患兒呼吸狀況，故可使患兒動脈氧合指標(biāo)改善，通氣功能逆轉(zhuǎn)使呼吸衰竭發(fā)展得到延緩，肺組織炎癥較前好轉(zhuǎn)，故兩組患兒治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)均獲得明顯改善[17-18]。

表1 兩組患兒治療前后血清ET-1及CC16的比較

表2 兩組患兒治療前后氧合指標(biāo)比較

新生兒呼吸衰竭發(fā)生時(shí)伴有缺氧及二氧化碳潴留，其造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，肺組織細(xì)胞受到損傷，多種信號分子參與此過程[19-20]。ET-1主要因機(jī)體缺氧導(dǎo)致的交感興奮分泌產(chǎn)生，具有強(qiáng)收縮血管作用，分泌能導(dǎo)致肺動脈壓進(jìn)一步升高，加重肺組織水腫程度，同時(shí)可引發(fā)肺小動脈痙攣，使患兒換氣功能進(jìn)一步下降，ET-1分泌水平與新生兒呼吸衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[21-22]。CC16是一種炎癥相關(guān)因子，能拮抗外源性異物蛋白，有良好抗炎作用，受損肺組織中CC16分泌顯著上升，分泌水平與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[23-24]。本項(xiàng)目中兩組患兒治療前的血清ET-1、CC16水平均異常升高，經(jīng)治療后明顯降低，且觀察組降低幅度更為明顯，與以往研究結(jié)果一致[25-26]。

肺表面活性物質(zhì)是指由Ⅱ型肺泡細(xì)胞分泌的一種磷脂類物質(zhì)，能維持肺泡擴(kuò)張狀態(tài)，有助于肺換氣過程，且對肺水腫發(fā)生也有一定保護(hù)作用。而在呼吸衰竭患兒中缺氧、重癥感染等常導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)分泌減少，導(dǎo)致部分小肺泡塌陷，肺換氣功能受到影響加重疾病發(fā)展[27-28]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，將豬肺磷脂注射液注入呼吸衰竭患者氣管內(nèi)，能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)分泌，改善患者呼吸功能，特別對于機(jī)械通氣患者，豬肺磷脂注射液能減輕機(jī)械通氣造成的氣道損傷[29-30]。在NCPAP治療基礎(chǔ)上聯(lián)合豬肺磷脂注射液能進(jìn)一步減少肺泡表面張力，維持肺泡穩(wěn)定性，原因在于豬肺磷脂注射液能夠促進(jìn)自體肺泡表面活性物質(zhì)分泌，改善患兒呼吸氧合情況，防止肺間質(zhì)水腫的加重，改善炎癥反應(yīng)，觀察組患兒經(jīng)治療后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善更為明顯、血清ET-1、CC16水平下調(diào)幅度相對更大的主要原因[31-32]。Vincent等[33]的研究表明，在24 h內(nèi)，經(jīng)表面活性劑處理后可暫時(shí)增加表面活性劑含量(70%，P<0.01)，但不影響氣道表面活性劑或總蛋白/磷脂。給藥期間，表面活性劑水平與表面活性劑蛋白B呈顯著正相關(guān)(r=0.50，P<0.001)，與總蛋白成顯著負(fù)相關(guān)(r=0.39，P<0.001)。肺泡內(nèi)代謝增加是造成插管早產(chǎn)兒缺乏活性表面活性劑的一部分原因，引起SP-B含量低和蛋白質(zhì)抑制，可能引起支氣管肺發(fā)育不良，從而造成血?dú)庵笜?biāo)受到不利影響，血清ET-1、CC16水平異常升高。而補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)則可有效改善上述問題早產(chǎn)兒血?dú)庵笜?biāo)，下調(diào)血清ET-1、CC16，與本研究結(jié)論相符。在不良反應(yīng)方面，兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.33%(5/60)和(5/54)，結(jié)果較為接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肺表面活性物質(zhì)的使用具有較高的安全性，不會造成不良反應(yīng)的明顯增加。

綜上所述，新生兒呼吸衰竭患兒采用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP治療效果更好，且可更有效改善患兒學(xué)期指標(biāo)并下調(diào)血清ET-1及CC16水平，且安全性高，無不良反應(yīng)。