武習(xí)習(xí)，武東

（阜陽市人民醫(yī)院，安徽 阜陽）

0 引言

隨著影像學(xué)和心血管介入治療的發(fā)展，對比劑腎?。–IN）發(fā)生率隨之增加，在藥物中毒所致的腎衰竭中，造影劑僅次于氨基糖胺類抗生素，居第二位，成為醫(yī)院獲得性急性腎衰竭的常見病因之一。CIN 總的發(fā)病率為3%，但合并多種危險因素時，發(fā)病率可達(dá)50%，如基礎(chǔ)腎功能不全、造影劑使用劑量、種類等是發(fā)生CIN 的危險因素。雖然CIN 的發(fā)生率相對較低，但其后果較為嚴(yán)重，除了延長患者住院時間外，部分患者會出現(xiàn)不可逆的腎功能丟失，致使患者進(jìn)入透析期和死亡風(fēng)險顯著增加[1]。本文以1 例急性冠狀動脈綜合征患者PCI 術(shù)后引起對比劑腎病的病例為例，分析對比劑腎病的特點(diǎn)、危險因素、防治策略以及臨床藥師在其中應(yīng)發(fā)揮的作用。

1 病史摘要

患者女，81 歲，系“反復(fù)胸悶3 天，再發(fā)加重10 小時”于2019年04 月28 日入院?；颊? 天前反復(fù)發(fā)作胸悶，活動后明顯，伴有氣喘，休息后漸漸好轉(zhuǎn)。10 小時前，患者再次發(fā)作胸悶，程度較前加重，急診就診于我院，心電圖檢查示：V1-V4 導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背向上抬高，考慮急性前壁ST 段抬高型心肌梗死。患者既往無特殊病史。入院診斷為“冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死”。

治療經(jīng)過：入院當(dāng)天予以急診行冠脈造影+PCI 術(shù)，使用碘克沙醇100 mL 作為造影劑，結(jié)果見左前降支中段急性完全閉塞，于靶變處植入1 枚藥物支架。術(shù)后給予NS 500 mL+10% KCl 15 mL iv.gtt st 補(bǔ)液，NS 1000 mL iv.gtt st 水化。同時給予阿司匹林腸溶片0.1 g qd 聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd 抗血小板治療、瑞舒伐他汀鈣片10 mg qd 調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊、NS 20 mL+注射用泮托拉唑鈉80 mg qd 護(hù)胃。術(shù)后第1 d 生化示：BUN 6.14 mmol/L，CREA 85.3 mmol/L，尿量1060 mL。夜間20：30 出現(xiàn)心房顫動，心率110 次/ 分，血壓76/45 mmHg，給予75 mg 鹽酸胺碘酮注射液靜推負(fù)荷劑量后，5%GS 44 mL+鹽酸胺碘酮注射液 0.3 g 微泵維持（5 mg）復(fù)律。術(shù)后第2 天生化示NT-proBNP 7750 pg/mL，尿量690 mL，給予NS+注射用托拉塞米20 mg qd 利尿，螺內(nèi)酯片20 mg qd 抗心衰治療。術(shù)后第3 d，患者入量2212 mL，尿量130 mL，復(fù)查生化示BUN 11.35 mmol/L，CREA 233.10 mmol/L，NTproBNP ＞35000 pg/mL。考慮可能是對比劑腎病，給予NS 500 mL持續(xù)水化的同時NS 20 mL+注射用托拉塞米20 mg bid 利尿改善心衰。術(shù)后第5 d，患者腎功能：BUN 13.41 mmol/l，CREA 303.50 mmol/L，繼續(xù)水化護(hù)腎。術(shù)后第6d 患者腎功能：BUN 17.19 mmol/l，CREA 369.7 mmol/L，NT-proBNP 34500 pg/mL。隨后多次在持續(xù)水化處理上復(fù)查肌酐分別為278.30 μmol/L、213.20 μmol/L、173.10 μmol/L、150.60 μmol/L。術(shù)后第19 天，患者病情穩(wěn)定，給予帶藥出院。

2 討論與分析

2.1 對比劑腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)歐洲對比劑指南[2]和中國碘對比劑使用指南[3]，CIN 指應(yīng)用造影劑3 d 內(nèi)發(fā)生你的，血肌酐(Scr) 濃度與基線相比升高≥25% 或絕對值升高≥44.2 μmol/L，并排除其他可能影響因素。對比劑腎病的發(fā)生時間特點(diǎn)一般在介入術(shù)后的24～48h 開始發(fā)生，3～5d 時Scr 值升高達(dá)頂峰，而于7～10 d 回到基礎(chǔ)水平。

2.2 對比劑腎病的危險因素

CIN 公認(rèn)的主要危險因素有：原有腎功能不全、糖尿病、收縮性心力衰竭、有效血容量不足、應(yīng)用大劑量造影劑等；相對次要危險因素有：老年（＞65 歲）、蛋白尿（2g /d）、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、使用腎毒性藥物等[4]。

3 患者PCI 術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能損傷的原因

3.1 心力衰竭對腎功能的影響

當(dāng)患者有充血性心力衰竭時，其對有害因子（如神經(jīng)內(nèi)分泌因子（腎上腺素、血管緊張素）、細(xì)胞炎性因子、生長因子和過氧化物物質(zhì)）的敏感性增加，而腎臟的功能性腎單位會突然減少，加速腎小球硬化過程，使老年人腎功能急劇惡化，從而導(dǎo)致腎衰竭[4,5]。患者急診入院時，Killip 1 級，術(shù)后NT-proBNP 持續(xù)升高，術(shù)后第3 d 更甚＞35000 pg/mL，且患者胸悶氣喘明顯，考慮仍有心功能不全，PCI 術(shù)后肌酐水平升高，不能排除心功能不全導(dǎo)致的心腎綜合征。

3.2 藥物對腎功能的影響

患者出現(xiàn)急性腎功能損傷時，使用的藥物有術(shù)中使用的碘克沙醇注射液，術(shù)后阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、瑞舒伐他汀鈣片、注射用泮托拉唑鈉、鹽酸胺碘酮注射液以及注射用托拉塞米。文獻(xiàn)報道的僅有碘克沙醇和托拉塞米能導(dǎo)致急性腎損傷，其他藥物無急性腎損傷的不良反應(yīng)，甚至瑞舒伐他汀鈣片可預(yù)防PCI 術(shù)后CIN 的發(fā)生[6]。

大劑量袢利尿劑通過降低有效循環(huán)血量，影響管球反饋等機(jī)制直接或間接引起腎血流灌注明顯減少和GFR 下降，從而導(dǎo)致腎臟缺血缺氧[7]。而李建輝等[8]研究了靜脈泵入托拉塞米20 mg 對腎功能無明顯影響。本例患者術(shù)后使用托拉塞米20 mg bid 劑量小，且出現(xiàn)急性腎功能損傷后，在積極水化的基礎(chǔ)上，一直使用托拉塞米利尿，患者肌酐水平并未持續(xù)升高，相反，呈下降趨勢，可排除托拉塞米導(dǎo)致的急性腎功能損傷。

該患者PCI 術(shù)后第2 天開始出現(xiàn)少尿，第3 天CREA 233.10 mmol/L，較之前升高147.8 μmol /L，出現(xiàn)腎功能損傷后，并未停藥其他藥物，并持續(xù)性的水化護(hù)腎，強(qiáng)化利尿，加速造影劑的排出，隨后腎功能好轉(zhuǎn)，因此考慮對比劑腎病可能性大。根據(jù)Mehran造影劑腎病風(fēng)險評分表，該患者評分為10 分，發(fā)生CIN 的風(fēng)險為14.0%，雖然在術(shù)中使用的造影劑劑量較小，術(shù)后一直水化，但是仍發(fā)生了對比劑腎病。

4 對比劑腎病的預(yù)防

CIN 尚無有效治療方法，在嚴(yán)格把握診治適應(yīng)證，積極評估患者高危因素的基礎(chǔ)上，關(guān)鍵在于預(yù)防。除了積極控制、治療原有疾病之外，目前預(yù)防CIN 的方法包括：造影劑的選擇及用量、術(shù)前與術(shù)后水化療法、治療藥物的選擇等方法。

4.1 造影劑的選擇及其劑量

碘造影劑按照滲透壓分為高滲、相對低滲和等滲對比劑。在對比劑的選擇方面，Barrett 等[9]進(jìn)行了低滲性對比劑和高滲性對比劑腎臟毒性的Meta 分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低滲性對比劑的腎臟毒性明顯低于高滲性對比劑。Solomon 等[10]分析了慢性腎功能不全患者對于等滲造影劑碘克沙醇和低滲造影劑碘帕醇的腎臟耐受性，研究發(fā)現(xiàn)兩者造影后發(fā)生CIN 的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腎臟耐受性均較好。該患者使用碘克沙醇屬于第三代非離子型等滲對比劑，對腎功能的影響小，在選擇造影劑方面沒有問題。

根據(jù)Cigarroa 公式計算造影劑安全使用的最大劑量：Vmax（mL）=5 mL×體質(zhì)量（kg）/Cr（mg/d1），對比劑總量最好不宜超過300 mL～400 mL。本例患者腎功能正常，選用碘克沙醇 100 mL造影使用合理。

4.2 水化治療

水化是降低CIN 發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵。水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，從而降低對比劑急性腎損傷的發(fā)生率[4]。MueIler 等[11]隨機(jī)對1620 例患者進(jìn)行了對比試驗(yàn)，在造影前24 h，一組給予0.9%NaCl，一組給予0.45%NaCl，0.9%NaCl 組對比劑腎病的發(fā)生率明顯低于0.45%NaCl 組。目前提倡靜脈應(yīng)用等滲鹽水的水化療法，推薦水化方法為：造影前3～12 h 至造影后6～24 h，持續(xù)靜脈滴注生理鹽水（1.0～1.5 mL·kg-1·h-1），但對心功能不全患者要注意控制補(bǔ)液速度。本文患者急診入院，術(shù)前未予以水化治療，術(shù)后予以0.9% NaCl 1000 mL 水化治療，出現(xiàn)CIN 后，持續(xù)水化，使尿量維持在2000 mL/d。

4.3 藥物治療

目前對CIN 還沒有有效治療藥物，而抗氧化劑、N-乙酰半胱氨酸、他汀、維生素C 等藥物[12]雖然有文獻(xiàn)報道能預(yù)防CIN，但是缺乏大型臨床研究，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 總結(jié)

碘對比劑雖然引起的不良反應(yīng)發(fā)生率很低，但可能產(chǎn)生非常嚴(yán)重的后果。這就要求臨床藥師必須重視并熟悉對比劑腎病的預(yù)防和處理流程。根據(jù)識對比劑腎病的危險因素，識別CIN 高危人群，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。一旦患者發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)積極分析原因，并根據(jù)患者的狀況及時調(diào)整治療方案。