袁訓(xùn)濤，劉興山

（1.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊；2.濰坊市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濰坊）

0 引言

劉興山教授，山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，濰坊名醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研三十余載，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)消化內(nèi)科各種常見(jiàn)病及疑難雜癥的辨證論治。筆者有幸隨劉師出診、學(xué)習(xí)、整理醫(yī)案，現(xiàn)在將劉師治療HP 慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分享如下。

1 病因病機(jī)

脾胃共同居于中焦，脾臟主要有運(yùn)化水谷的作用，胃腑主要有受納腐熟的作用，脾胃共同作用于水谷的消化、吸收與輸布，并在其中起最主要的作用。脾臟能升清，胃腑能降濁，一升一降，相互協(xié)調(diào)，則機(jī)體暢達(dá)。胃的正常生理機(jī)能為降，若通降功能受限則發(fā)病。根據(jù)慢性胃炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）得出，慢性胃炎的發(fā)病多與脾胃虛弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、藥物、外邪（H. pylori感染）等多個(gè)因素相關(guān)，上述因素皆能導(dǎo)致脾胃功能受損，致使脾胃運(yùn)化水谷的功能失于調(diào)節(jié)，脾升胃降的正常生理功能失常，進(jìn)而引發(fā)氣滯、濕阻、寒凝、火郁、血瘀等病理表現(xiàn)，而其主要的臨床表現(xiàn)為胃痛、脹滿等。慢性胃炎的發(fā)病機(jī)理主要是標(biāo)實(shí)跟本虛兩個(gè)方面。本虛的主要體現(xiàn)是脾氣（陽(yáng)）虛跟胃陰虛，而標(biāo)實(shí)的主要體現(xiàn)是氣滯、濕熱跟血瘀。其辨證分型為：肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、脾胃虛寒證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀阻證。

導(dǎo)師劉興山教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，基于對(duì)Hp 相關(guān)性胃炎的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為由于當(dāng)前人們生活水平的不斷提高，平時(shí)對(duì)肥甘厚味之品攝取增多，加之煙酒食用，最易滋膩礙脾，脾氣不能運(yùn)化，胃氣不能腐熟，升降功能失于正常，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。其發(fā)病部位在胃，與肝、脾關(guān)系密切，治療上應(yīng)遵循《素問(wèn)·宣明五氣論》"脾苦濕，急食苦以燥之，濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！钡睦碚?，明確了“清熱燥濕”的基本治法，并自擬蒲連調(diào)胃湯治療，臨床療效顯著。

2 中西醫(yī)結(jié)合

隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，導(dǎo)師認(rèn)為，我們?cè)趥鞒兄嗅t(yī)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)的檢查方法，綜合中醫(yī)四診合參進(jìn)行辨病辨證治療，而非一味的強(qiáng)調(diào)純中醫(yī)治療，我們要認(rèn)識(shí)到中、西醫(yī)的局限性，取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的作用。導(dǎo)師在數(shù)十年的行醫(yī)過(guò)程中，采用中西醫(yī)相結(jié)合的方法治療疾病，發(fā)現(xiàn)在HP 感染性胃炎中，脾胃濕熱證型是發(fā)病較多的證型之一[1，2，3，4，5]，這也被諸多學(xué)者所認(rèn)同的。根據(jù)《慢性胃炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》，慢性胃炎脾胃濕熱證其主癥：①脘腹痞滿或疼痛；②身體困重；③大便黏滯或溏滯。次癥：①食少納呆；②口苦；③口臭；④精神困倦。舌脈：①舌質(zhì)紅，苔黃；②脈滑或數(shù)。治法：清熱化濕。導(dǎo)師在數(shù)十年的行醫(yī)過(guò)程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，自擬蒲連調(diào)胃湯治療，效果頗佳。

方藥組成：蒲公英30g，黃連10g，黃芩10g，蒼術(shù)10g，陳皮10g，吳茱萸2g，旋覆花（包煎）2g，三七粉3g，丹參30g，大黃2g，浙貝母10g，海螵蛸30g，甘草6g

2.1 方解

本方君藥：蒲公英、黃連、黃芩。臣藥：海螵蛸、浙貝母、蒼術(shù)、炙旋復(fù)花、丹參、三七粉、川大黃。佐藥：吳茱萸、陳皮。使藥：甘草。蒲公英苦，甘而寒，可清利濕熱，現(xiàn)代藥理研究其具有較強(qiáng)殺菌作用，黃芩性味苦寒，具有清熱燥濕的作用，尤長(zhǎng)于清中上焦?jié)駸?，黃連大苦大寒，善清中焦?jié)駸?，佐以辛熱的吳茱萸既能夠幫助黃連和胃降逆，又可以遏制黃連、黃芩之寒，使瀉火但不涼遏，苦寒但不傷胃。海螵蛸味苦澀咸，性微溫，入足厥陰肝經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)，有著收斂制酸，止痛止血之效。浙貝母味苦性涼，歸手太陰肺經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)，具有清熱化痰的作用，兩種藥物合用是治療胃脘痛胃酸過(guò)多的優(yōu)良之品。蒼術(shù)辛香苦溫，為燥濕運(yùn)脾之要藥，使?jié)裥暗贸⑦\(yùn)有權(quán)，脾健則濕邪得以運(yùn)化，陳皮辛行溫通，燥濕醒脾，可助蒼術(shù)燥濕行氣。胃是多氣多血的臟腑，胃病發(fā)病之初多在氣，久病則在血，而丹參善通行血脈，祛瘀止痛，三七主歸于足厥陰肝、足陽(yáng)明胃經(jīng)，有著化瘀止血，活血定痛的功效。胃氣以降為順，炙覆花苦辛咸溫，其性主降 ，功擅降逆止噫。小劑量的大黃以補(bǔ)益作用為主，具有健脾促進(jìn)消化的功效。甘草甘平入足太陰脾經(jīng)，不僅能夠補(bǔ)益脾氣，令“脾強(qiáng)則有制濕之能”（《醫(yī)方考》），使諸藥泄中有補(bǔ)，驅(qū)邪而又不傷正，還可調(diào)和各藥，使諸藥相互作用，共同起到清熱燥濕、活血化瘀的效果。

結(jié)合現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃連、蒲公英、黃芩均有一定的抑制HP 生長(zhǎng)、繁殖的作用。其中黃連的主要有效成分是小檗堿、掌葉防己堿等，有著抗病原體、消炎、退熱、抗?jié)?、防止腹瀉等多種藥理作效用[6]，其中的小檗堿是主要的發(fā)揮抗菌作用的成分，對(duì)抑制 H. pylori 作用顯著[7]，除此以外還具有減少胃酸的分泌、保護(hù)胃黏膜、抗消化性潰瘍的作用。蒲公英中主要有效成分為多糖類(lèi)、黃酮類(lèi)等，也有著抗炎抑菌、促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、提高免疫力的作用[8]。蒼術(shù)中主要有效成分是烯炔類(lèi)、芳香苷類(lèi)、倍半萜類(lèi)等，藥理研究表明這些成分具有抑菌、保肝、抗病毒及抑制胃酸分泌、減輕黏膜損傷、促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)等功能，對(duì)于抗H. pylori、消炎、加快黏膜修復(fù)具有重要作用。同時(shí)也了發(fā)現(xiàn)丹參、三七粉則可以通過(guò)增強(qiáng)胃粘膜血流、促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)的作用， 從而起到保護(hù)胃粘膜的作用。浙貝母、海螵蛸則可中和胃酸、保護(hù)胃腸道黏膜的作用。

2.2 醫(yī)案

李某，男，35 歲，2017.8.25 初診。主訴：胃脘痞滿不適數(shù)年。患者公司職員，情緒略焦慮，自訴多年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘痞滿，時(shí)輕時(shí)重，1 年前就診于濰坊市人民醫(yī)院，行胃鏡檢查示：糜爛性胃炎，HP（+），規(guī)律行HP 根除治療2 周，后復(fù)查Hp（+），未再?gòu)?fù)查胃鏡，自訴癥狀略改善，但胃脘痞滿仍反復(fù)發(fā)作。此后未予治療，1 月余前因飲食不節(jié)后胃脘痞滿加重現(xiàn)為尋求系統(tǒng)治療，來(lái)劉師處就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胃脘痞滿，時(shí)伴有隱痛，發(fā)作無(wú)規(guī)律，與飲食無(wú)明顯相關(guān)性，噯氣頻，納呆，食少，身體困重，口苦，大便不規(guī)律，質(zhì)黏，小便黃，舌紅、質(zhì)暗，苔黃，脈滑。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎伴糜爛，Hp(+)。辨為痞滿病，脾胃濕熱證。處方：蒲公英30g，黃連10g，黃芩10g，蒼術(shù)10g，陳皮10g 吳茱萸2g，旋覆花（包煎）10g，三七粉3g，丹參30g，大黃2g，浙貝母10g，海螵蛸30g，甘草6g。共7 劑，水煎服，日一劑，分2 次早晚餐后溫服。二診：患者自訴癥狀改善，胃痞較前略減輕，噯氣減少，仍納差，大便質(zhì)黏，不規(guī)律，舌紅、質(zhì)暗，苔根部黃膩。上方加炒谷芽10g、炒麥芽10g、雞內(nèi)金10g，繼服7 付。三診：胃痞改善明顯，食欲增，舌紅，苔薄黃，脈滑，繼服7 付后停藥。囑停藥1 個(gè)月后復(fù)查胃鏡。2017.10.15 于濰坊市中醫(yī)院行胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，HP（-）。

3 小結(jié)

西醫(yī)治療H. pylori 性關(guān)性胃炎主要通過(guò)規(guī)律四聯(lián)療法根除Hp 治療，但因?yàn)槠涓弊饔眉翱股啬退幮缘牟粩嘣黾?，根除效果難以取得滿意效果。中醫(yī)藥治療H. pylori 相關(guān)性胃炎的臨床效果被越來(lái)越多的人所認(rèn)可，與四聯(lián)療法相比，中醫(yī)藥可較大程度上減輕患者的癥狀、減輕不良反應(yīng)。中醫(yī)基于傳統(tǒng)治療胃部疾病經(jīng)驗(yàn)，參考現(xiàn)代研究，立法遣方用藥，豐富了本病的治療手段，提高了治療效果，為臨床防治Hp 相關(guān)性胃炎提供了新思路。