徐香玲，趙英強

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管二科，天津）

0 引言

圍絕經(jīng)期是指即將絕經(jīng)前的時期（即出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征起）和絕經(jīng)后的第一年[1]。女性在圍絕經(jīng)期受精神、神經(jīng)等方面的失調(diào)以及內(nèi)源性雌激素水平下降的影響，血壓會呈現(xiàn)不同程度的升高。其臨床表現(xiàn)包括血壓升高、血壓波動、以及植物神經(jīng)功能紊亂癥候群，如潮熱、汗出、心煩、失眠、頭暈、抑郁、情緒不穩(wěn)定等。祖國醫(yī)學(xué)并無圍絕經(jīng)期綜合征的病名記載，其癥候群多見于“老年經(jīng)斷復(fù)來”“臟躁”“合病”“梅核氣”“郁證”之中。

吾師趙英強教授從事中醫(yī)臨床工作30 余年，潛心研究心血管疾病的診治，對冠心病、高血壓等心腦血管疾病診治具有獨到見解，臨床療效顯著。尤其是對圍絕經(jīng)期高血壓的辨證施治方面更是頗有心得。筆者有幸跟師臨診，深感吾師臨床辨證施治靈活精當(dāng)，受益良多，現(xiàn)將吾師治療圍絕經(jīng)期高血壓的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 西醫(yī)對圍絕經(jīng)期高血壓的認(rèn)識

圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能衰退，雌性激素分泌減少，雄性激素相對升高，體內(nèi)生理環(huán)境驟然改變，機(jī)體出現(xiàn)一系列的反應(yīng)。臨床研究表明[2]，圍絕經(jīng)期女性容易患高血壓的主要原因是體內(nèi)激素分泌失衡，對心血管的保護(hù)作用下降，機(jī)體功能下降，誘發(fā)高血壓的可能性大大提高，但每個人的機(jī)體素質(zhì)存在差異，因此高血壓的臨床反應(yīng)呈現(xiàn)一定的變異。有些患者沒有顯著的臨床癥狀，不用采取臨床治療。絕大部分患者有明顯的臨床反應(yīng)，必須采用臨床治療才能規(guī)避相應(yīng)的風(fēng)險。有研究表明[3]，老年女性各級原發(fā)性高血壓患者靶器官損害隨血壓負(fù)荷的升高而依次遞增，損害程度也逐步加深。在實際臨床中，一般給患者服用降壓藥進(jìn)行治療，然而臨床經(jīng)驗表明，藥物降壓的風(fēng)險較高，可能會造成藥物中毒或其它不良反應(yīng)[4]。

2 中醫(yī)對圍絕經(jīng)期高血壓的認(rèn)識

2.1 病機(jī)探討

女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，機(jī)體卵巢功能衰退、雌激素水平急劇下降，常出現(xiàn)潮熱、汗出、心煩、失眠、頭暈、抑郁、情緒不穩(wěn)定，甚至伴隨血壓波動等一系列臨床表現(xiàn)。趙教授認(rèn)為，腎為先天之本，藏精養(yǎng)氣之所，女性經(jīng)過生育之后，常致氣血虧損、陰氣自半，至四十而腎氣漸衰、沖任脈虛，精血不足，陰陽俱虛，導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)而致??；肝腎同司下焦，陰陽共濟(jì)，若腎陰不足，導(dǎo)致陽失潛藏，患者出現(xiàn)眩暈之證；又心屬火，腎屬水，腎精虧損，腎水不及濟(jì)，導(dǎo)致陰虧火旺、心腎不交，易出現(xiàn)心煩意燥、失眠多夢等癥狀。“五十歲，肝氣始衰”，婦女年近七七，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧虛，五臟六腑失于濡養(yǎng)，加之個體差異、生活環(huán)境、社會因素的影響，婦女不能適應(yīng)這一階段的生理過渡，陰陽二氣失衡，臟腑氣血失調(diào)而出現(xiàn)一系列相關(guān)證候。趙教授充分認(rèn)識到圍絕經(jīng)期女性的血壓的波動受情緒波動影響極大，表現(xiàn)復(fù)雜。臨床辨證不忘“久病入絡(luò)”之理，酌情加用活血化瘀調(diào)經(jīng)之品，臨床療效滿意。綜上，趙師提出“調(diào)理沖任、疏肝健脾、養(yǎng)血安神”為圍絕經(jīng)期高血壓的基本病機(jī)。

2.2 辨證論治

2.2.1 沖任失調(diào)為本

《內(nèi)經(jīng)知要》中有言：“女子諸證，實亦沖任之病”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸捌咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。圍絕經(jīng)期女性的一大生理特點便是腎精不足，精不足則不能上滋肝陰，陰不斂陽，水不涵木則肝陽亢逆于上，古人所言非虛，“因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起。”《備急千金要方》云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎，妒忌憂患，染著堅牢，情不自抑?！闭f明婦人善懷而多郁、性喜偏隘的性格特點易致肝失疏泄，氣郁不暢，沖任得不到肝血之調(diào)節(jié)，上沖于腦發(fā)為眩暈。

2.2.2 肝郁脾虛為標(biāo)

《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中曰：“蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動而諸病生矣”。正值“七七之年”，女性社會地位改變，加之家庭因素的影響，身心都處于“疲勞”狀態(tài)，而女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理過程均與肝密切相關(guān)，長期憂思不解，肝氣郁滯，肝木克脾而致肝郁脾虛，肝經(jīng)循行于兩脅，肝氣不舒故兩脅脹滿、善太息，脾氣虛弱則水谷精微輸布失司，沖任虧虛，清陽不升，發(fā)為眩暈。

2.2.3 心脾兩虛為果

《臨證指南》記載：“夫沖任血海，皆屬陽明主司?！眿D人年過半百，氣血陰精之源匱乏，而維持正常生命活動的精、血、氣、神，皆取決于后天之本“脾胃”之化生。葉天士指出“陽明絡(luò)脈空虛，沖脈無貯”，脾胃運化功能失常，沖任虧虛，氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，心失所養(yǎng)而心悸失眠，頭目失養(yǎng)則目眩頭昏，發(fā)為眩暈。

2.3 遣方用藥

基于導(dǎo)師對本病機(jī)的基本認(rèn)識，其遣方用藥以“調(diào)理沖任、疏肝健脾、養(yǎng)血安神”為治療大法，臨床應(yīng)用松齡血脈康膠囊聯(lián)合自擬方加減治療。處方基本組成：柴胡10g，白芍20g，半夏10g，白術(shù)10g，云苓20g，天麻10g，草決明30g，生石決30g，夏枯草10g，野菊花10g，牛膝10g，萊菔子10g，川芎10g，葛根10g，桂枝10g，郁金10g。

方中柴胡、川芎疏肝，肝平則氣機(jī)調(diào)達(dá)；半夏、白術(shù)、云苓健脾，脾健則氣血調(diào)和；白芍養(yǎng)肝血以助肝用；天麻、草決明、生石決、夏枯草、野菊花平肝潛陽，使上亢之陽得以下潛；葛根引經(jīng)，牛膝、萊菔子引氣血下行，升降相因則氣血調(diào)和；熱象不明顯者用桂枝，血得溫則周流不休，郁金入血分以涼血寧心安神，寒溫并用而致和平。諸藥相伍，共奏疏肝健脾、養(yǎng)血安神、調(diào)理沖任之功。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可隨癥加減，咽部有堵悶感，有痰不易咳出者，加天南星、浙貝母；肢體麻木腫脹者，加為木瓜、雞血藤；性情急躁易怒、失眠者，加二至丸、制遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神。另外，松齡血脈康膠囊具有降壓、抗氧化、調(diào)節(jié)應(yīng)激狀態(tài)、改善心功能等作用，對于收縮壓、舒張壓的降低療效顯著[5]。

3 驗案舉隅

患者杜某，女，49 歲。

2019 年1 月10 日首診。2019 年1 月5 日查尿常規(guī)示：尿蛋白（+-），尿白細(xì)胞（+）。頭脹、耳鳴一月余?，F(xiàn)癥：頭脹、耳鳴，口干，納可，大便可，夜眠欠安。舌質(zhì)暗紅，舌尖起紅刺，苔白，脈沉。查體：BP：160/100mmHg，HR70 次/ 分。中醫(yī)診斷：眩暈（肝陽上亢證）。予：纈沙坦 80mg qd、苯磺酸氨氯地平 5mg qd 以控制血壓。中藥顆粒7 劑，處方如下：草決明30g，生石決30g，夏枯草10g，野菊花10g，牛膝10g，萊菔子10g，川芎10g，葛根10g，半夏10g，天麻10g，白術(shù)10g，云苓20g，柴胡10g，白芍20g，桂枝10g，郁金10g。水沖服，日1 劑，早晚分服。

2017 年1 月17 日二診。頭脹，偶發(fā)作，無耳鳴，納可，二便可。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦。查體：BP：130/90mmHg。神清，兩肺（-），心律齊，HR70 次/分。腹軟，雙下肢不腫。予中藥顆粒14 劑，前方去桂枝、郁金，加當(dāng)歸10g，桃仁10g。水沖服，日1 劑，早晚分服。2019 年1 月31 日三診。無頭脹，無耳鳴，納可，納可，二便可。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦。查體：BP：130/80mmHg。予 ：西藥同前以維持血壓穩(wěn)定，改中藥顆粒劑為成藥：松齡血脈康3 粒BID。

2019 年3 月14 日，復(fù)診。無頭脹，納可，夜眠可。舌紅苔薄，脈和緩。查體：BP：120/80mmHg。神清，兩肺（-），心律齊，HR70次/分。腹軟，雙下肢不腫。停服中藥，繼服纈沙坦 80mg qd，并囑患者調(diào)節(jié)情志以防復(fù)發(fā)。

按：本案眩暈系因天癸將竭、水不涵木，加之情志不遂、肝陽上亢所致，當(dāng)從本論治，以補腎為本，加強疏肝解郁、健脾安神之力，方證相符，故獲效迅速。

4 體會

女性圍絕經(jīng)期高血壓是臨床常見病，病因病機(jī)復(fù)雜多樣，治療效果亦受患者體質(zhì)、情志因素、病情緩急、病程長短、辨治準(zhǔn)確與否、患者依從性等諸多因素密切相關(guān)。在治療上，既需要注重辨證論治的準(zhǔn)確性，也需要注重整體辨治。若單用西藥治療，可以暫時壓制血壓，一旦停藥，血壓極易反彈，且圍絕經(jīng)期諸癥無法緩解，患者生活質(zhì)量無法提高，自擬方加減治療圍絕經(jīng)期高血壓具有自身優(yōu)勢，可以很好地緩解癥狀、穩(wěn)定血壓。