呂強，趙遠紅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯變方之一，常規(guī)認為其是少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)證治之方，以和解少陽，溫化水飲為法。在臨床及文獻中廣泛運用于消化系統(tǒng)疾病、肺系疾病、情志類疾病及皮膚病，本文對其在皮膚病的運用進行分析綜述，以期拓展柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用范圍。

1 出處及組成

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論 辨太陽病脈證并治第七》：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！薄督饏T要略 瘧病脈證并治第四》引《外臺秘要》：瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。組成：柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙）。煎煮法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎服三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈。

2 條文病機釋義

教材對于柴胡桂枝干姜湯治療少陽兼夾水飲的闡釋難于臨床應(yīng)用?，F(xiàn)代文獻體現(xiàn)多遵從劉渡舟以膽熱脾寒的主體病機釋義，汗下之后邪陷少陽，中陽受損，氣津不足，氣化不利，認為其是少陽證出現(xiàn)了陰證轉(zhuǎn)機，會兼夾太陰腹?jié)M、下利等癥狀。即《傷寒懸解》所謂此為少陽之經(jīng)而傳太陰之臟，表里俱未解也。其多以口苦、便溏二癥作為柴胡桂枝干姜湯應(yīng)用的依據(jù)。然而各家注解持邪陷少陽，太陽表邪未解居多，如《傷寒溯洄集》、《傷寒來蘇集》、《注解傷寒論》等多持此觀點。其根本依據(jù)有三：（1）引證小柴胡湯加減法中若外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，認為入桂枝是表邪未解；（2）傷寒五六日，邪本自太陽妄治而來；（3）初服微煩，復(fù)服汗出便愈，從汗用桂枝、柴胡解太少表里之邪氣。癥狀上分析，胸脅滿微結(jié)是邪入少陽氣郁結(jié)不伸展之象，柯伯韻在此區(qū)分了其與陽微結(jié)大便硬之不同，認為其當(dāng)與大陷胸湯之心下滿而硬痛對照看，為心下痞、心下痞硬之義，這一點能從原文149 條柴胡證誤下后發(fā)展為結(jié)胸證及痞證佐證。往來寒熱，心煩為少陽本證，少陽樞機不利，膽火上犯。小便不利、渴而不嘔者，一則三焦氣化失司，一則汗下后津液受損；但頭汗出者，解釋有三，一為表邪未解，陽氣不降，不得靜汗，二為膽火上沖，熱邪上犯，三為汗下傷陽，陽虛于上。俱有其理。全方總以和解少陽，調(diào)達樞機，助陽生津為要。柴胡桂枝干姜湯證中津液不足與濕飲不化，陽氣郁遏與熱勢上逆均體現(xiàn)該方重在疏解通行。

柴胡桂枝干姜湯引入皮膚相關(guān)疾病的論治，源流有二：（1）太少兩經(jīng)邪不解，柴胡、桂枝之透散可助皮膚郁表之邪疏解；（2）《金匱要略》柴胡桂枝干姜湯條下注解多以風(fēng)寒濕痹于肌表解釋，如《金匱要略心典》：肌表既痹，陽氣不得通于外，遂郁伏于榮血之重。陽氣化熱，血滯成瘀，著于其處，遇衛(wèi)氣行陽二十五度及之，則病作，并認為柴胡桂枝湯具有通陽、消瘀、除熱之功。從文獻上看，柴胡桂枝干姜湯主要運用于痤瘡、皮膚瘙癢癥的治療，他們的病理產(chǎn)物均為濕熱瘀，或結(jié)于皮膚發(fā)為痤瘡，或致血不榮膚，津液枯澀致皮膚瘙癢。而柴胡桂枝干姜湯走表之趨勢及文獻所謂通陽、消瘀、除熱之能正合疾病所犯，此為從治法切合。情志不遂，飲食失宜及過服寒涼閉遏中焦陽氣，又易致膽熱脾寒的證型形成，此為從病因病機切合。

3 在皮膚相關(guān)疾病中的應(yīng)用

在運用柴胡桂枝干姜湯治療皮膚病中，以少陽樞機不利，陽氣失于疏泄透達為基點的不在少數(shù)，如段垚[1]治療尋常型痤瘡患者104 例。對照組予鹽酸米諾環(huán)素治療，治療組予柴胡桂枝干姜湯加減治療。治療后，治療組臨床療效(總有效率90.38%)優(yōu)于對照組（總有效率84.61%）（P＜0.05）。隨訪3 個月，對照組復(fù)發(fā)率68.75%，治療組復(fù)發(fā)率28.57%，治療組復(fù)發(fā)率28.75%低于對照組68.75%（P＜0.05)。吳燦[2]認為皮膚瘙癢是多因風(fēng)邪入侵肌膚，風(fēng)濕瘀阻于肌膚，難以疏瀉、血虛風(fēng)燥俱生，肌膚失養(yǎng)，并使用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散對照潤燥止癢膠囊治療62 例全身皮膚瘙癢患者，發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率為96.77%較對照組顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療前后觀察組患者瘙癢程度、瘙癢頻率、持續(xù)時間、皮損面積、睡眠狀況、自覺病情程度評分下降更顯著，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組復(fù)發(fā)率為3.23%(1/31)，對照組復(fù)發(fā)率為19.35%(6/31)，觀察組患者復(fù)發(fā)率較對照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.026，P=0.045）。周吉文[3]認為痤瘡以肝氣郁結(jié)為本，脾胃痰濕凝結(jié)是標(biāo)，并分析若邪聚少陽，樞機不利，陽氣內(nèi)陷，不得外達，郁熱上擾熏蒸，發(fā)為痤瘡。使用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合創(chuàng)?？低庥脤φ辗枚辔鳝h(huán)素聯(lián)合創(chuàng)?？的z原貼敷料外用治療女性痤瘡60 例，使用GAGS 評分、中醫(yī)證候評分、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評定療效。發(fā)現(xiàn)治療組總有效率86.67%，明顯優(yōu)于對照組的70.00%（P＜0.05）；治療4 周后兩組GAGS 評分、中醫(yī)證候評分、DLQI 指數(shù)均顯著下降（P＜0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

將柴胡桂枝干姜湯作為潤燥滋干之劑者亦有臨床研究，其理論依據(jù)多引用《注解傷寒論》釋柴胡桂枝干姜湯證：小便不利、渴者，汗下后，津液虧而內(nèi)燥熱。如曾育林[4]治療皮膚瘙癢病患者92例，對照組患者給予鹽酸左西替利嗪口服液治療，治療組患者給予柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合鹽酸左西替利嗪口服液治療，連續(xù)治療30 天后比較兩組患者臨床療效，治療組總有效率為95.65%，較對照組的80.43%顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組患者瘙癢程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間評分均顯著下降，且治療后治療組患者瘙癢程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間評分下降更顯著，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.52%，較對照組的21.74%顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；吳貽軍[5]使用柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸50 例糖尿病皮膚瘙癢癥患者隨機分為治療組與對照組各25 例，在有效控制血糖的基礎(chǔ)上，治療組患者服用中藥柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸，并聯(lián)合糠浴治療；對照組患者服用鹽酸西替利嗪片及糠浴治療，發(fā)現(xiàn)治療組患者治療后、停藥3 個月后總有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后、停藥3 個月后空腹血糖改善情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

而另一些研究則單純從臨床實踐出發(fā)認為肝火內(nèi)蘊，太陰脾寒在一些皮膚病患者中十分常見，切合柴胡桂枝干姜湯的基本病機特點，如杜志春[6]使用柴胡桂枝干姜湯配合蜈礬散內(nèi)外合對照魚石脂軟膏外用治療103 趾拇趾甲溝炎，療程為14 天，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為98.08%，對照組為84.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。賴火龍[7]使用柴胡桂枝干姜湯加減聯(lián)用西藥治療頭部脂溢性濕疹，將73 例患者按隨機的原則分成二組：治療組(38 例，柴胡桂枝干姜湯加減聯(lián)用2%酮康唑洗劑與羅紅霉素、西替利嗪片治療)及對照組(35 例，2%酮康唑洗劑與羅紅霉素、西替利嗪片治療)，觀察其臨床療效。發(fā)現(xiàn)治療組的有效率為89.47%，對照組的有效率為62.85%，治療組與對照組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

在個案報道中，從膽熱脾寒切入者眾，如劉軍吉[8]運用柴胡桂枝干姜湯治療痤瘡，曹小青[9]治療反復(fù)發(fā)作性過敏性皮炎、王引弟[10]治療癮疹，許晶[11]治療粉刺，隱疹。亦有醫(yī)家則認為柴胡桂枝干姜湯屬寒熱錯雜，上熱下寒的厥陰見證，結(jié)合皮膚病的長病程、反復(fù)使用抗生素的治療特點易表現(xiàn)為厥陰證，治當(dāng)辛開苦降，清上溫下，如許鴻佳[12]使用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散治療粉刺1 例，曾憲玉[13]用此治療痤瘡、酒糟鼻、復(fù)發(fā)性多形紅斑等。

4 結(jié)語

經(jīng)方柴胡桂枝干姜湯為消化系統(tǒng)疾的常用方劑，對于其在皮膚病中的運用，文獻散在其柴胡、桂枝溫通達表，合黃芩調(diào)達樞機，牡蠣散結(jié)，天花粉生津，干姜、甘草溫中，全方其疏散達邪，開陽行津、溫清并用的組方特點切合皮膚病的內(nèi)科證治，本文對既往其治療皮膚病的文獻及經(jīng)驗進行回顧總結(jié)，嘗試為其臨床拓展性應(yīng)用提供借鑒。