岳建華，鄒鳳宇，馮保紅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1介入科，2胸外科，鄭州 450000

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在中國惡性腫瘤中排名第5位[1-2]。目前，臨床上治療食管癌的首選治療方法仍是手術(shù)治療。吻合口狹窄是食管癌的術(shù)后常見并發(fā)癥，多由于患者術(shù)后害怕進(jìn)食引起吻合口的疼痛及破損而選擇長時間進(jìn)食流食導(dǎo)致吻合口得不到機(jī)械性擴(kuò)張所致[3-4]。吻合口狹窄可導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難，長時間處于此狀態(tài)，患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，甚至臟器功能衰竭，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，故食管癌術(shù)后采取有效的干預(yù)措施至關(guān)重要。食管癌術(shù)后患者的恢復(fù)時間長，出院后僅能通過回院復(fù)診的方式進(jìn)行健康管理，但該種方法無法保證患者出院后能自覺進(jìn)行科學(xué)、有效的自我干預(yù)，患者在自我管理能力方面存在較大的困擾[5-6]。院外延續(xù)管理指的是從醫(yī)院延伸到家庭及社區(qū)的一種健康管理模式，有利于解決患者出院后遇到的一系列健康問題[7-8]。本研究旨在探究院外延續(xù)管理在食管癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月至2019年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的食管癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為食管癌；②均行食管癌手術(shù)；③意識清晰，具有正常的溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重的心、肝、腎功能衰竭；②存在嚴(yán)重的精神疾?。虎鄄v資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入210例食管癌患者，按照干預(yù)方法的不同將其分為院外延續(xù)管理組（n=100）和常規(guī)干預(yù)組（n=110），其中，常規(guī)干預(yù)組行常規(guī)干預(yù)，院外延續(xù)管理組行常規(guī)干預(yù)聯(lián)合院外延續(xù)管理。院外延續(xù)管理組中，男58例，女42例；年齡40～71歲，平均（60.11±3.42）歲；病程3個月～4年，平均（3.21±0.49）年；文化水平：本科及以上20例，?？?8例，高中40例，初中及以下22例。常規(guī)干預(yù)組中，男64例，女46例；年齡39～70歲，平均（59.81±2.59）歲；病程4個月～5年，平均（3.31±0.59）年；文化水平：本科及以上22例，?？?0例，高中44例，初中及以下24例。兩組患者的性別、年齡、病程和文化水平比較（P＞0.05），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù) ①飲食指導(dǎo)。出院時囑患者術(shù)后7～10 d要注意將飲食由半流食過渡至普通飲食，遵從少食多餐的原則，同時注意滿足患者的日常營養(yǎng)需求。②康復(fù)鍛煉。出院時囑患者進(jìn)行上肢功能鍛煉和戶外鍛煉，包括慢跑、散步、打太極等。③復(fù)診?；颊咝杳總€月到醫(yī)院復(fù)診，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)師的診斷結(jié)果為患者進(jìn)行飲食、康復(fù)鍛煉和心理疏導(dǎo)，復(fù)診需持續(xù)到出院后3個月。

1.2.2 常規(guī)干預(yù)聯(lián)合院外延續(xù)管理 ①院外延續(xù)性飲食指導(dǎo)。通過電話、微信、qq等平臺對出院后的患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，如出院后飲食由流食過渡至常規(guī)飲食，少食多餐，注意細(xì)嚼慢咽和營養(yǎng)均衡，選擇新鮮和易消化的食材，少鹽少油，為患者建立個性化飲食方案。督促患者不可飲用刺激性飲品，飲水一般以白開水為主，飯后不宜平躺，可出門散步或在家漫步以促進(jìn)消化；每日飲食情況需通過微信、qq反饋給責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士監(jiān)督患者嚴(yán)格按照飲食方案進(jìn)食。②功能鍛煉指導(dǎo)。干預(yù)人員通過電話、微信、qq等平臺向患者強(qiáng)調(diào)進(jìn)行功能鍛煉的重要性，并指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉；干預(yù)人員建立一個微信群，加入需要進(jìn)行院外健康管理的患者，在群里發(fā)放每日功能鍛煉的視頻資料，功能鍛煉以低運(yùn)動量運(yùn)動為主，不可讓患者過于勞累，患者每日需錄制鍛煉視頻并發(fā)送給責(zé)任護(hù)士。③心理干預(yù)。干預(yù)小組成員每兩周進(jìn)行一次電話隨訪，電話隨訪時若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心理問題，要主動耐心詢問，誘導(dǎo)患者表達(dá)出內(nèi)心的疑問與顧慮，并幫助其解決，疏導(dǎo)其不良情緒，并將該問題告知患者家屬，讓患者家屬平時多注意關(guān)注患者的心理狀態(tài)。④社會支持。邀請患者及其家屬參加專家講座，建立病友群，鼓勵病友之間相互交流；干預(yù)人員可在群里回答患者提出的問題，向患者所在社區(qū)提供患者病歷資料，使患者能在社區(qū)進(jìn)行延續(xù)性管理。院外延續(xù)性管理持續(xù)時間為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①于出院時及出院1、2、3個月時，采用自我健康管理能力評估量表[9]對兩組食管癌患者的自我健康管理能力進(jìn)行評估，該量表包括行為生活方式、社會環(huán)境、認(rèn)知能力、心理狀況和治療依從性5個維度。采用Likert 5級評分法，總分為1～5分，表示從“沒有”到“總是”，分?jǐn)?shù)越高，表示自我健康管理能力越好。②比較兩組患者的吻合口狹窄發(fā)生情況。吻合口狹窄發(fā)生情況分為輕度、中度、重度狹窄。輕度狹窄：進(jìn)食半流質(zhì)飲食，吻合口寬度為0.5～1.0 cm。中度狹窄：進(jìn)食流質(zhì)飲食，吻合口寬度為0.2～0.5 cm。重度狹窄：進(jìn)食流質(zhì)飲食困難或滴水不入，吻合口寬度＜0.23 cm或閉鎖呈盲孔[10]。③比較兩組患者的營養(yǎng)狀況[清蛋白（albumin，Alb）水平、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平和體質(zhì)量]。④采用食管癌生存質(zhì)量量表[11]對兩組患者出院時及出院3個月后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，量表包括消化功能、軀體功能、社會活動、精神心理4個維度，每個維度各10分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。吻合口狹窄發(fā)生情況、營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量均于患者出院時及出院3個月后復(fù)診時由責(zé)任護(hù)士檢查、評估或引導(dǎo)其進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我健康管理能力的比較

出院時，兩組患者的自我健康管理能力得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院1、2、3個月時，兩組患者的自我健康管理能力得分均高于本組出院時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出院1、2、3個月時，院外延續(xù)管理組患者的自我健康管理能力得分高于常規(guī)干預(yù)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.220、2.785、3.548，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者自我健康管理能力得分的比較（±s）

表1 兩組患者自我健康管理能力得分的比較（±s）

注：a與本組出院時比較，P＜0.05；b與同時間常規(guī)干預(yù)組比較，P＜0.05

院外延續(xù)管理組（n=100）1.89±0.55 2.41±0.49a b 2.84±0.69a b 4.04±0.57a b 1.81±0.54 2.16±0.62a 2.56±0.76a 3.67±0.89a出院時出院1個月出院2個月出院3個月常規(guī)干預(yù)組（n=110）時間

2.2 吻合口狹窄發(fā)生情況的比較

院外延續(xù)管理組患者的吻合口狹窄發(fā)生率為11.00%（11/100），明顯低于常規(guī)干預(yù)組患者的28.18%（31/110），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.665，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的吻合口狹窄發(fā)生情況[n（%）]

2.3 營養(yǎng)狀況的比較

出院時，兩組患者的Alb、Hb水平及體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院3個月后，院外延續(xù)管理組患者的Alb、Hb水平均明顯高于常規(guī)干預(yù)組患者，體質(zhì)量明顯重于常規(guī)干預(yù)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.920、5.909、8.612，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況的比較（±s）

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況的比較（±s）

注：a與本組出院時比較，P＜0.05；b與同時間常規(guī)干預(yù)組比較，P＜0.01

指標(biāo)Alb（g/L）Hb（g/L）體質(zhì)量（kg）出院時出院3個月后出院時出院3個月后出院時出院3個月后34.04±3.37 39.28±2.21a b 115.06±6.98 114.78±5.89b 57.11±3.54 55.85±3.59a b 34.84±3.28 35.15±2.75 115.96±6.87 110.16±5.44a 56.84±3.61 52.02±2.84a時間 院外延續(xù)管理組（n=100）常規(guī)干預(yù)組（n=110）

2.4 生活質(zhì)量的比較

出院時，兩組患者的消化功能、精神心理、軀體功能、社會活動及生活質(zhì)量總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院3個月后，兩組患者的上述各項評分均高于本組出院時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出院3個月后，院外延續(xù)管理組患者的上述各項評分均明顯高于常規(guī)干預(yù)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.245、10.864、10.400、7.837、13.604，P＜0.01）。（表4）

3 討論

食管癌術(shù)后患者要經(jīng)歷禁食期、流質(zhì)期、半流質(zhì)期和正常飲食期4個階段[12]，一般情況下，前3個階段由于患者還處于住院期間，可在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下完成，患者能嚴(yán)格按照飲食計劃進(jìn)食，但是，出院后患者缺乏醫(yī)護(hù)人員督促，且自我健康管理能力受限，可能會繼續(xù)長時間進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，導(dǎo)致吻合口逐漸狹窄，錯過最佳擴(kuò)張時機(jī)，后續(xù)需再次進(jìn)行食管擴(kuò)張治療，增加了身心痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。院外延續(xù)性管理可使患者于出院后仍能得到專業(yè)人員的指導(dǎo)和督促，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[13-14]。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（±s）

注：a與本組出院時比較，P＜0.05；b與同時間常規(guī)干預(yù)組比較，P＜0.01

維度消化功能精神心理軀體功能社會活動生活質(zhì)量總分出院時出院3個月后出院時出院3個月后出院時出院3個月后出院時出院3個月后出院時出院3個月后32.5±5.5 50.2±5.4a b 22.1±4.4 31.7±5.1a b 24.5±4.4 32.2±5.3a b 24.4±4.3 31.3±5.1a b 26.4±4.5 40.4±5.1a b 33.1±5.1 35.1±4.9a 21.7±4.3 24.2±4.9a 24.1±4.3 25.3±4.3a 24.9±4.6 26.0±4.7a 26.9±4.4 31.2±4.7a時間 院外延續(xù)管理組（n=100）常規(guī)干預(yù)組（n=110）

健康管理指的是以維持機(jī)體健康、提升生活質(zhì)量為目的采取的一系列控制飲食的過程[15-16]，可改善患者的不良行為，提高其生活質(zhì)量。本研究中，出院1、2、3個月時，院外延續(xù)管理組患者的自我健康管理能力得分均高于常規(guī)干預(yù)組患者（P＜0.05），表明院外延續(xù)管理能提高患者的自我健康管理能力。其可能原因是院外延續(xù)管理通過成立專門的干預(yù)小組，對患者進(jìn)行飲食、功能鍛煉的督促和指導(dǎo)，干預(yù)人員一系列的督促、鼓勵、指導(dǎo)以及病友之間的相互鼓勵使患者更有信心按照干預(yù)小組的指導(dǎo)計劃進(jìn)行自我健康行為管理，患者自身情況的好轉(zhuǎn)又形成了一個正向反饋機(jī)制，促使其自我健康管理水平進(jìn)一步提高。

吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，患者術(shù)后的飲食情況是其形成原因之一[17-18]。本研究中，院外延續(xù)管理組患者的吻合口狹窄發(fā)生率明顯低于常規(guī)干預(yù)組患者（P＜0.01）。表明院外延續(xù)健康管理能有效降低吻合口狹窄的發(fā)生率。延續(xù)性干預(yù)通過微信、qq、電話等平臺交流方式隨時隨地為患者及其家屬宣傳疾病和防護(hù)知識。此外，該干預(yù)模式還對患者進(jìn)行了精神鼓勵，幫助患者樹立積極向上的心態(tài)，最終使吻合口狹窄發(fā)生率明顯降低。

患者的營養(yǎng)狀況與吻合口狹窄密切相關(guān)。有研究表明，吻合口狹窄患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良[19-20]。本研究中，出院3個月后，院外延續(xù)管理組患者的Alb、Hb水平均明顯高于常規(guī)干預(yù)組患者，體質(zhì)量明顯重于常規(guī)干預(yù)組患者（P＜0.01）。表明院外延續(xù)性管理能有效改善患者的營養(yǎng)狀況。干預(yù)人員通過電話、qq、微信等平臺對食管癌術(shù)后患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)和健康知識普及，為患者制定飲食和鍛煉方案并督促其實(shí)行，從而促使其營養(yǎng)狀況得以顯著改善。

本研究結(jié)果顯示，出院3個月后，院外延續(xù)管理組患者的消化功能、精神心理、軀體功能、社會活動及生活質(zhì)量總分評分均明顯高于常規(guī)干預(yù)組患者（P＜0.01）。表明院外延續(xù)管理能有效改善患者的生活質(zhì)量。院外延續(xù)性管理通過飲食及鍛煉指導(dǎo)有效提升了食管癌術(shù)后患者的自我健康管理能力，同時飲食指導(dǎo)可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。延續(xù)性干預(yù)通過電話、微信、qq等平臺對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)、心理干預(yù)和社會支持，起到了改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的作用。

綜上所述，院外延續(xù)管理能明顯提高食管癌患者的自我健康管理能力，減少吻合口狹窄的發(fā)生，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，可進(jìn)一步應(yīng)用于臨床。