康駿 葉良策 胡愨 劉中勇

（1 江西中醫(yī)藥大學2018 級研究生 南昌330006；2 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌330006）

動脈粥樣硬化（AS）是動脈硬化血管病中最常見而最重要的一種，是泛血管疾病主要的病理學基礎(chǔ)[1]。AS 病變除累及全身動脈系統(tǒng)外，尚可累及心、腦、腎等重要器官，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）已經(jīng)成為危害我國居民健康的主要殺手之一。此外，全球每年約有2 000 萬人死于動脈粥樣硬化相關(guān)性疾病[2]。因此，動脈粥樣硬化的防治一直是醫(yī)學界研究的熱點。中醫(yī)學很早就認識到了AS，對AS 的描述散見于歷代醫(yī)籍中。中醫(yī)藥治療AS具有自身獨特的優(yōu)勢，筆者現(xiàn)就近五年AS 的中醫(yī)研究成果作一綜述，以期為AS 的科研與臨床治療提供一定參考。

1 AS 的病因病機

中醫(yī)學中并無“動脈粥樣硬化”這一病名記載，依據(jù)致病特點及臨床表現(xiàn)，AS 歸屬于中醫(yī)學“脈痹、眩暈、胸痹心痛、中風、頭痛”等病癥范疇。對于AS 的病因病機，目前學術(shù)界尚未形成統(tǒng)一認識，不同醫(yī)家基于自身的研究方向提出了不同的看法。

1.1 從“虛”認識AS

1.1.1 陰虛 大多數(shù)學者認為陰虛導致的AS 主要涉及臟腑是肝、腎，兩者在生理上精血同源、藏泄互用、陰陽承制。如顧錫鎮(zhèn)認為AS 與肝腎陰虛關(guān)系密切，他指出肝腎陰虛可以導致氣血津液的運行輸布失常，從而形成瘀血痰濁，痹阻脈絡(luò)，痰瘀搏結(jié)最終形成斑塊而導致AS[3]。張琪也認為肝腎陰虛是導致痰瘀的病因，痰瘀凝集血脈形成斑塊是AS 發(fā)生的關(guān)鍵[4]。

1.1.2 陽虛 目前主流觀點是心、脾、腎三臟陽虛導致了AS 的發(fā)生發(fā)展，心陽虛則脈道不利，脾陽虛則運化失常，腎陽虛則不能溫煦氣血津液。如麻莉等[5]基于“陽微陰弦”的理論提出了心陽虛、脾陽虛、腎陽虛是導致AS 發(fā)生發(fā)展的重要原因的觀點，他們指出陽虛影響體內(nèi)氣血津液的運行輸布，從而產(chǎn)生痰飲、瘀血等致病物質(zhì)，最終導致AS 的形成。

1.1.3 氣虛 目前學者研究的重點集中在元氣虛、脾氣虛方面，如彭娟等[6]提出“元氣虧虛為本，絡(luò)脈瘀滯為標”是AS 的基本病機，發(fā)展了王清任《醫(yī)林改錯》“元氣既虛，必不能達于脈管……必停留而瘀”的觀點。又如張嘉皓等[7]通過探討脾氣虛與血脂異常、內(nèi)皮細胞損傷、炎癥反應(yīng)之間的關(guān)系，得出結(jié)論：AS 的產(chǎn)生以脾氣虛為主，各種致病因素共同參與。

1.2 從“實”認識AS

1.2.1 濁 劉中勇團隊提出“濁”在AS 的形成中發(fā)揮了核心作用，他們認為濕濁、痰濁、脂濁等致病因素主導了AS 的發(fā)生發(fā)展[8]，并進一步提出正虛濁伏是AS 形成的病機，濁邪伏脈是AS 形成的主要病變基礎(chǔ)[9]，同時指出AS 的病位在血脈，病性為本虛標實，具體發(fā)病機制為濁邪在血液中瘀積導致脈道艱澀，氣血運行不暢，使得脂質(zhì)、糖類等物質(zhì)大量沉積于血管壁，造成血管損傷，從而在局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細胞，最終形成AS[10]。李如奎提出AS主要來源于內(nèi)生濁毒，他認為“濁毒為害”貫穿AS的始終[11]。胡懷強等[12]提出“血濁”是AS 產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，他們認為“血濁”可導致瘀、痰、毒等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，從而導致AS 的形成。

1.2.2 毒 于寧等[13]認為“毒邪”大致相當于炎癥介質(zhì)，并推測毒邪可能造成臟腑功能紊亂，津液代謝失常，然后通過一系列病理改變最終行成痰瘀痹阻血脈的病理狀態(tài)，從而影響AS 的發(fā)生發(fā)展。胡芳等[14]通過梳理濁毒與AS 的關(guān)系，提出“濁毒伏脈”是AS的病機關(guān)鍵。

1.2.3 瘀 陶修龍等[15]通過對中醫(yī)防治AS 的研究進行綜述，提出了血瘀是AS 的主要病機的觀點。封若雨等[16]認為氣滯血瘀與AS 發(fā)生關(guān)系密切，氣滯血瘀直接導致了頸動脈斑塊的形成與發(fā)展。甘盼盼等[17]認為氣虛血瘀貫穿AS 的始終，并提出在治療AS 時要重視“痰、瘀、毒”等病理因素的觀點。

1.2.4 痰 李鑫等[18]認為脾虛痰濁是AS 產(chǎn)生的病機關(guān)鍵所在，并通過研究發(fā)現(xiàn)腸道微生物、脂蛋白亞群導致AS 與中醫(yī)學脾虛痰濁導致AS 的病機相類似。蘇文全等[19]通過梳理中醫(yī)學對“痰”的認識并結(jié)合AS 的特點，指出“痰”貫穿于AS 病理變化的始終，并認為其核心病機是宿痰失道，脈生痰核。

1.3 從虛實結(jié)合認識AS 李紅梅等[20]將氣血相關(guān)理論與絡(luò)風內(nèi)動學說相結(jié)合探討AS 的病因病機，他們認為AS 導致的急性心血管事件的病位在心絡(luò)，具體發(fā)病機制是在“氣血失?！钡幕A(chǔ)上，熱毒生風、絡(luò)虛風動、外風引動內(nèi)風，從而使得脈絡(luò)受損，血脈不通或不榮，引動伏風而引起猝然心痛的癥狀。劉子怡等[21]從脾-痰-血脂理論探討AS 的發(fā)生發(fā)展，通過梳理痰與脾、痰與血脂、血脂與脾的關(guān)系，從而提出脾、痰、血脂三者相互影響，共同促進AS 的發(fā)生與發(fā)展的觀點，他們認為脾虛是血脂異常與痰濁內(nèi)生的前提條件，而血脂異常與痰濁內(nèi)生又容易誘發(fā)粥樣斑塊、血管堵塞以及血栓等問題。

目前對于AS 的病因病機，中醫(yī)學界“百家爭鳴”，但仔細研究近五年的文獻不難發(fā)現(xiàn)，大部分學者論述AS 病因病機時主要集中于虛、實兩方面，或因虛致病，或因?qū)嵵虏?，或虛實皆有而致病。虛主要表現(xiàn)為陰虛（肝腎陰虛）、陽虛（心、脾、腎三臟陽虛）、氣虛（元氣虛、脾氣虛）；實主要表現(xiàn)為濁、毒、瘀、痰，且各致病因素通常相兼而為病，如脾虛與痰濁，腎虛與瘀血，濁與毒，濁與瘀，瘀與痰，虛瘀痰毒等。按臟腑分主要集中于心、脾、肝、腎四臟。

2 AS 的中醫(yī)內(nèi)科治法

2.1 補腎活血法 高明等[22]通過觀察補腎活血方聯(lián)合常規(guī)西藥治療AS 的臨床療效發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用補腎活血方能有效穩(wěn)定AS 斑塊，并且能有效改善血脂水平，減輕患者臨床癥狀。姚淮芳認為AS 患者的病機主要以腎虛為主，且多為因虛致瘀，故論治AS 時通常采用補腎活血法[23]。樓丹飛等[24]通過對補腎活血方對AS 新西蘭兔影響機制的實驗研究，最終證實補腎活血方能夠延緩內(nèi)皮細胞的衰老，從而起到抗AS 的作用。

2.2 活血化瘀法 余文珍等[25]通過觀察活血化瘀法對AS 模型大鼠的影響機制，發(fā)現(xiàn)活血化瘀法通過上調(diào)wnt/β-catenin 信號通路表達從而保護AS 的血管內(nèi)皮。胡金萍[26]通過觀察他汀類西藥聯(lián)用活血化瘀中藥對AS 斑塊的影響，證實他汀類西藥聯(lián)合活血化瘀中藥可以更好地抗AS，并且對于穩(wěn)定斑塊的作用更強烈。

2.3 清熱解毒法 魏偉超等[27]通過研究清熱解毒類中藥對新西蘭兔AS 斑塊穩(wěn)定性的影響發(fā)現(xiàn)清熱解毒類中藥具有穩(wěn)定斑塊的作用，且劑量越高穩(wěn)定斑塊效果越好。陳修保等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒類藥物對于AS 具有治療作用，其主要機理是通過減輕或中斷炎癥反應(yīng)過程，從而達到穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂的目的。

2.4 健脾化痰法 程巖巖等[29]通過觀察健脾化痰祛瘀方對辨證為脾虛痰濁型AS 的巴馬小型豬的心肌細胞氧化應(yīng)激及凋亡的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健脾化痰祛瘀方能減少AS 巴馬小型豬的心肌自由基的生成。

2.5 祛瘀化痰法 陳杰東等[30]觀察了祛瘀化痰法對AS 患者頸動脈內(nèi)中膜厚度以及對斑塊的影響，發(fā)現(xiàn)祛瘀化痰法可以有效降低AS 患者的頸動脈內(nèi)中膜厚度，縮小斑塊面積。秦合偉等[31]通過研究祛瘀化痰類藥物對小鼠主動脈和血管內(nèi)皮細胞微小核糖核酸及其下游信號表達的調(diào)控機制，結(jié)果提示，祛瘀化痰類中藥對AS 的發(fā)生發(fā)展具有抑制作用。

近五年中醫(yī)界對于AS 的內(nèi)科治療主要圍繞“痰、濁、瘀、毒”等病理因素進行辨證，通過綜合運用化痰、祛瘀、解毒、化濁等法則，并聯(lián)合健脾、補腎、活血、行氣等方法施治。對于AS 治療的研究，不同學者或在臨床觀察其療效，或通過總結(jié)個人治療本病的經(jīng)驗，或從基礎(chǔ)實驗等方面進行了不同角度的探索，這些對于今后的研究具有一定指導意義。

3 AS 的中醫(yī)外治法

3.1 針刺 孫世潔等[32]在臨床中發(fā)現(xiàn)通過隔藥灸臍配合針刺法可以有效緩解頸動脈硬化斑塊患者的臨床癥狀，并且一定程度上減緩了動脈粥樣斑塊的發(fā)展。基礎(chǔ)實驗也證實針刺對AS 具有良好的防治作用。如欒海燕等[33]觀察了電針針刺關(guān)元、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位對AS 家兔血脂及血液流變學的影響，結(jié)果表明針刺能夠改善AS 模型家兔血液流變學以及血脂相關(guān)指標，具有延緩AS 發(fā)展的作用。萬征等[34]研究了針刺項部對AS 兔斑塊的影響，隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)針刺項部能夠抑制AS 斑塊的形成，并且能夠促進斑塊的穩(wěn)定，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。

3.2 灸法 劉源香等[35]在臨床中觀察了督脈灸對頸動脈粥樣硬化的影響，結(jié)果顯示督脈灸不僅能夠軟化斑塊，改善患者體質(zhì)狀況，還能預防頸動脈粥樣硬化的形成。哈略等[36]通過基礎(chǔ)實驗證實艾灸及艾煙能夠促進AS 斑塊的穩(wěn)定，機制是通過艾灸和艾煙可降低AS 小鼠MMP-2、MMP-9 的水平，還能夠提高TIMP-1 的水平，從而穩(wěn)定斑塊。

3.3 中藥熏洗 劉英華等[37]觀察了中藥熏洗對下肢動脈硬化患者的臨床療效，結(jié)果顯示中藥薰洗對下肢動脈硬化患者麻木癥狀的改善具有顯著效果。

3.4 運動療法 施巍等[38]觀察了有氧運動對AS 大鼠模型的VEGF、ET-1、C/F 的影響，結(jié)果顯示有氧運動能改善AS 大鼠的心功能，同時能降低血脂，其機制是通過下調(diào)VEGF、ET-1，提高C/F 來實現(xiàn)。目前學術(shù)界的研究證實外治法在防治AS 方面具有一定優(yōu)勢，眾多學者從臨床和基礎(chǔ)實驗兩個方面進行了探索，尤其借助現(xiàn)代醫(yī)學的研究手段進行客觀化的研究，其數(shù)據(jù)具有一定說服力。但仍存在臨床研究樣本量少，文獻質(zhì)量不一，實驗研究并不能完全代表臨床實際應(yīng)用效果等問題。

4 問題與展望

目前對于AS 的研究仍然缺乏統(tǒng)一的認識以及臨床辨證標準，各個醫(yī)家均是根據(jù)自身研究的方向發(fā)表不同的看法，這導致了樣本小、證據(jù)不足、說服力不夠等特點，并且由于中醫(yī)學自身的特殊性，臨床研究帶有深刻的個人經(jīng)驗痕跡，這些均導致了研究成果難以被現(xiàn)代醫(yī)學所承認和接納。因此需加強臨床協(xié)作，開展大樣本、多中心、隨機對照研究，提供真實、客觀化、說服力強的數(shù)據(jù)；加強對中醫(yī)藥治療AS 的基礎(chǔ)研究，闡明作用機理，指導臨床治療，從而提高臨床療效；借鑒青蒿素的成功經(jīng)驗，加強對中藥單藥、復方的研究，開展多靶點、多途徑研究，研究防治AS 的新藥；重視內(nèi)治法、外治法的聯(lián)合，開展內(nèi)外合治研究，尤其是加強對針藥并用的臨床研究，從而推動中醫(yī)藥國際化；重視整體與局部的關(guān)系，將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，正確認識到中西醫(yī)的特點，開展廣泛深入的中西醫(yī)結(jié)合研究。