王鵬

（山西省臨汾市中心醫(yī)院，山西 臨汾）

0 引言

我國已經(jīng)逐漸進(jìn)入人口老齡化社會且進(jìn)程速度在不斷加快，在老年人群體中膝骨關(guān)節(jié)炎是相對較為常見的致殘性骨病，在此類患者中又以膝內(nèi)翻內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎（Knee Varus Medial Compartment Osteoarthritis）所占比例最高。對膝內(nèi)翻內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)（High Tibial Osteotomy）治療具備微創(chuàng)、手術(shù)療效突出、術(shù)后康復(fù)良好以及患者依從性高等特點，受到了骨科醫(yī)生的認(rèn)可與青睞[1]，該手術(shù)的原理在于改變下肢異常力線，增加MPTA，將膝關(guān)節(jié)負(fù)重點外移，對內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行糾正改善，加快內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)速度，截骨之后患者骨內(nèi)壓下降更有利于血液循環(huán)，達(dá)到緩解疼痛的效果。為更系統(tǒng)的了解為膝內(nèi)翻內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)治療的臨床干預(yù)效果，對本院近年來收治此類疾病患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析后整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年1 月至2018 年1 月收治確診為膝內(nèi)翻內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，確認(rèn)符合選擇標(biāo)準(zhǔn)后隨機抽取50 例?；颊咧心行? 例，女性42 例；年齡28～61 歲，平均為（48.61±5.31）歲；骨關(guān)節(jié)炎位于左側(cè)有27 例，位于右側(cè)有23 例。所有患者均確認(rèn)存在有膝內(nèi)翻畸形情況，脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）92°～97°，平均（94.61±1.31）°?；颊咧饕嬖趦?nèi)側(cè)相關(guān)的膝關(guān)節(jié)癥狀，檢查確認(rèn)并無存在其他關(guān)節(jié)間隙病變情況，在本次研究前患者接受保守治療方案（按摩、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物、理療、中西醫(yī)結(jié)合）干預(yù)，經(jīng)過3 個月療程后難以取得滿意的效果。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

①接受X 線檢查后提示單膝負(fù)重位有關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)狹窄情況，外側(cè)間隙不存在異常，外側(cè)軟骨和半月板功能正常，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)基本正常，檢查并未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位改變；②膝關(guān)節(jié)脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）＜85°，屈膝活動程度超過90°，脛骨內(nèi)翻畸形＞5°，內(nèi)翻角度在30°以內(nèi)；③檢查及詢問病史后確認(rèn)并無重要臟器嚴(yán)重并發(fā)疾?。虎懿o存在多間室病變情況；⑤體型并不屬于嚴(yán)重肥胖；⑥并無存在膝關(guān)節(jié)側(cè)向或者前后向不穩(wěn)定情況；⑦下肢肌力在Ⅴ級或以上[2]。

1.3 治療方法

脛骨高位截骨術(shù)相關(guān)操作步驟如下，采用是愛派斯截骨鈦板：（1）患肢氣壓止血帶加壓，在皮膚上標(biāo)出解剖標(biāo)志（內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線，鵝足近端，內(nèi)側(cè)副韌帶走行方向與脛骨結(jié)節(jié)）。從鵝足前緣做一6～8 cm 朝向后上方的切口。切口應(yīng)終于脛骨內(nèi)側(cè)平臺的后內(nèi)側(cè)角處。顯露鵝足止點，于其近側(cè)用尖撬向后向遠(yuǎn)端牽開鵝足，切斷或剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層遠(yuǎn)端纖維，暴露脛骨后緣。（2）將術(shù)前預(yù)先設(shè)計好的個性化3D 打印截骨導(dǎo)引器置于脛骨內(nèi)側(cè)，2.0 mm 克氏針將其固定，對側(cè)尖端位于腓骨頭上方，透視定位滿意。（3）放置脛骨后方保護(hù)拉鉤，保護(hù)小腿后方軟組織、神經(jīng)及血管。（4）使用擺鋸?fù)瓿擅劰莾?nèi)側(cè)截骨，注意保護(hù)外側(cè)軟組織骨性合頁，勿將其截斷。打入骨刀逐漸撐開截骨端，置入撐開器，緩慢撐開，直到導(dǎo)引器上標(biāo)記線為止。（5）C 型臂再次透視，下肢全長力線滿意。（6）植入愛派斯可吸收骨替代材料，選一枚脛骨內(nèi)側(cè)T型鎖定鈦板，置于脛骨內(nèi)側(cè)，依次鉆孔，擰入鎖定螺釘，C 臂透視位置滿意，骨性合頁保護(hù)良好。（7）生理鹽水反復(fù)沖洗切口內(nèi)，查無活動性出血，放置引流管，依次縫合各層組織，無菌紗布包扎固定，放氣壓止血帶。

1.4 術(shù)后處理

手術(shù)后第1 天引導(dǎo)患者進(jìn)行床上股四頭肌收縮肌力鍛煉、踝泵功能鍛煉；術(shù)后第1 周引導(dǎo)患者進(jìn)行床上伸屈膝功能鍛煉；扶拐輔助下下地行走，部分負(fù)重，手術(shù)后2 周將傷口縫線拆除，術(shù)后8～12 周視復(fù)查情況，可進(jìn)行完全負(fù)重行走鍛煉；術(shù)后1.5～2 年將內(nèi)固定拆除。

1.5 觀察指標(biāo)

對患者進(jìn)行隨訪，在末次隨訪中為患者膝關(guān)節(jié)應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評分量表進(jìn)行評測，所得分?jǐn)?shù)在85 分以上的為優(yōu)；所得分?jǐn)?shù)在70～84 分為良；所得分?jǐn)?shù)在60～69 分為中；所得分?jǐn)?shù)在60 分以下為差[4]。對所有患者進(jìn)行負(fù)重位膝關(guān)節(jié)X 線檢查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件程序20.0（Statistical Products and Services Solutions 20.0, SPSS 20.0）處理此次研究數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)且接受平均時間為（18.13±2.36）個月的隨訪。

患者術(shù)后并無出現(xiàn)以下嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥，包括膝內(nèi)翻復(fù)發(fā)、傷口感染、骨不愈合、鋼板螺釘斷裂等。有1 例患者傷口出現(xiàn)脂肪液化，導(dǎo)致切口愈合時間延長，換藥后順利愈合。有1 例患者出現(xiàn)傷口紅腫，給予對癥治療后，癥狀緩解?；颊咄瓿墒中g(shù)后的12～14 周截骨位置全部達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)疼痛癥狀得到有效改善，攝片檢查后提示力線保持在術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)水平范圍內(nèi)。

脛骨近端內(nèi)側(cè)角術(shù)前92°～97°，平均（94.61±1.31）°，術(shù)后96°～101°，平均（98.51±2.49）°。膝脛骨角術(shù)前平均（102.12±6.91）°，術(shù)后平均（91.52±4.25）°，前后差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

末次隨訪為患者膝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用HSS 評分量表進(jìn)行評估，優(yōu)良率達(dá)到86.0%，其中評優(yōu)患者23 例，評良患者20 例，評可患者7 例，無患者評為差。

3 討論

膝內(nèi)翻患者的下肢負(fù)重力線經(jīng)過了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，并直接影響關(guān)節(jié)內(nèi)的負(fù)重力在分布方面失去平衡，存在異常，內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面所承受負(fù)荷明顯增加，存在于關(guān)節(jié)軟骨的水分所占比例減少。軟骨細(xì)胞長時間處于失水環(huán)境下會出現(xiàn)固縮、破裂以及壞死的情況，壞死狀態(tài)下的軟骨細(xì)胞對某些酶類會有釋放或者激活的效果[5]，并對膠原纖維結(jié)構(gòu)產(chǎn)生更深層次的破壞。因為部分軟骨代謝活性的強化，鈣質(zhì)會沉積在軟骨基質(zhì)，是骨贅形成的原因，長時間異常負(fù)荷會使得畸形程度惡化，誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，患者產(chǎn)生疼痛不適癥狀，同時還有骨質(zhì)增生以及膝關(guān)節(jié)側(cè)向擺動[6]。

為膝內(nèi)翻內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)能夠?qū)α€進(jìn)行改變，破壞了骨關(guān)節(jié)炎存在的惡性循環(huán)，因為骨關(guān)節(jié)炎患者均存在骨髓腔靜脈壓增高表現(xiàn)，但程度不一[7]，患者會有休息后疼痛感，在稍微活動后疼痛癥狀得到改善，但如繼續(xù)活動則疼痛感進(jìn)一步加重，以截骨的方式改變膝關(guān)節(jié)下肢力線，將其膝關(guān)節(jié)負(fù)重點外移，解除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力，減少外周阻力以及靜脈瘀滯的情況，改善局部血液動力學(xué)與代謝，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨再生，起到修復(fù)作用。

在本次研究當(dāng)中，接受脛骨高位截骨術(shù)治療的膝內(nèi)翻內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者在隨訪期間，無論是療效、安全性等均令人滿意，提示了該術(shù)式的臨床應(yīng)用價值，在為患者治療期間應(yīng)該注意以下問題：應(yīng)選患者屈膝位置為截骨位，沿著骨膜下將骨膜剝離器放置到脛骨后方，對膝關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)與血管做好保護(hù)措施，避免在截骨操作過程中對血管神經(jīng)造成損傷；手術(shù)之前要做好術(shù)前設(shè)計，這是確?；?、力線矯正質(zhì)量的前提，手術(shù)常規(guī)放置引流管；常規(guī)置入愛派斯可吸收骨替代材料，其在填充截骨部位起到支撐作用，在愈合階段被吸收，并被骨替換。

綜上所述，為膝內(nèi)翻內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)治療安全性令人滿意，在手術(shù)過程中應(yīng)注意各項相關(guān)事項，對術(shù)者要求相對簡單，術(shù)后能早期下床活動，功能恢復(fù)所需時間較短，值得推廣。