楊德國，楊佰奇

（寧夏中衛(wèi)市海原縣人民醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi)）

0 引言

鼻出血是耳鼻喉科常見急診，多數(shù)鼻出血可通過前后鼻孔填塞治愈，而部分鼻出血鼻腔填塞后不能有效控制出血或暫時止血取出填塞物后再發(fā)出血并多次填塞仍反復(fù)出血者，即難治性鼻出血[1]。我科自2013 年1 月至2014 年12 月收治了20 例難治性鼻出血，采用鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

鼻出血患者20 例，男16 例，女4 例，男女比例4:1，年齡32～78 歲，平均55 歲，患者均有反復(fù)鼻出血史，病史1～20 d，入院前在外院或門診行前鼻孔填塞15 例（2～4 次）、后鼻孔填塞2 例（1～3 次）、水囊填塞1 例、藥物及微波燒灼2 例，本研究所選患者均為單側(cè)鼻腔出血，無外傷、腫瘤及出血性疾病病史，術(shù)前血常規(guī)、凝血全套均無異常。

1.2 治療方法

本組病例均采用鼻腔表面麻醉下行鼻內(nèi)鏡檢查止血術(shù)。高血壓患者術(shù)前控制好血壓，出血多者術(shù)前補足血容量再行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)肌注魯米那、巴曲婷。術(shù)時患者取仰臥位，頭略抬高。用1%丁卡因30 mL 加腎上腺素2 支做好浸潤棉片備用。在0°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，逐步取出鼻腔填塞物，吸引器邊吸引邊檢查，若鼻腔仍在出血中，即可查到出血點。如取出填塞物后鼻腔出血劇烈，出血點不易確定時，用棉片表麻及收縮鼻腔粘膜后，出血通常會減弱，之后再行查找。如取出填塞物后鼻腔不再出血，先用吸引器將鼻腔內(nèi)積血清理干凈，再以棉片行鼻腔表麻及粘膜收縮，取出棉片，觀察棉片有無血跡，根據(jù)棉片血染部位尋找出血點，血染較重的棉片所在位置通常提示為出血處。注意局部小的粘膜隆起或呈“火山口”樣粘膜小突起，提示為出血點，吸引器輕觸即可引發(fā)出血。鼻腔檢查可按先上后下，由外到內(nèi)的順序仔細查找，重點檢查嗅裂區(qū)、上鼻道、鼻中隔后端、下鼻道及后鼻孔。若患者合并鼻中隔偏曲或明顯棘突或棘，妨礙檢查和操作時，可行鼻中隔矯正或棘突或棘切除術(shù)，中鼻道或嗅裂較窄影響檢查時，用剝離子內(nèi)移或外移中鼻甲，下鼻道狹窄時，用剝離子骨折內(nèi)移下鼻甲。找到出血點，棉片表麻后，鼻內(nèi)鏡用雙極電凝或單極電凝刀燒灼止血。雙極電凝燒灼時間一般為2～3 s為宜，局部碳化即可，對于位置較深且狹窄鼻道裂隙內(nèi)的出血點，雙極電凝如不能到達，選用單極電凝刀（最好選用長柄電刀），刀頭外套硅膠管，只露出約3～4 mm 尖端，防止止血時損傷正常黏膜，功率為30 W，燒灼時間不宜過長，局部黏膜發(fā)白即可，此時出血便可凝結(jié)。止住出血后將表面涂有紅霉素眼藥膏的明膠海綿帖敷于創(chuàng)傷處，鼻腔無需再另行填塞，但對于多次填塞后患者，因黏膜多處損傷而造成的出血，通常并非真正的出血點，此類出血處用棉片收縮后出血多可停止，視情況可適當電凝止血，黏膜損傷重者止血后鼻腔最好再行膨脹海綿填塞。術(shù)后48 h 抽出鼻腔填塞，明膠海綿待其自行排出，觀察2 d 后無再發(fā)出血后出院。

2 結(jié)果

2.1 出血部位

20 例中，嗅裂區(qū)出血10 例、下鼻道出血3 例、鼻中隔后端出血4 例、中鼻道出血2 例、未找到出血點1 例。

2.2 療效

18 例患者一次性治愈，1 例未找到出血點患者，取出填塞物后再發(fā)出血，重新行鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血點在鼻中隔前端，行電凝止血治愈。1 例出院后第5 天再發(fā)出血，再次入院行鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)為后鼻孔上緣出血，電凝止血后治愈出院。臨床治愈率100%。

3 討論

難治性鼻出血多見于中老年患者（男性明顯高于女性，這與男性吸煙飲酒者較女性居多有關(guān)），大部分伴有心腦血管疾病，尤其是老年患者，血管均有不同程度的硬化，脆性大，如遇氣候干燥、鼻腔炎癥等因素，極易破裂出血，有些長期服用抗凝、擴血管等藥物者則更易發(fā)生鼻出血，以往認為，這部分患者主要由鼻腔后部的woodruff 靜脈叢出血引起，本組病例分析，難治性鼻出血常見部位以嗅裂區(qū)最多見，其次為下鼻道、鼻中隔中后端及中鼻道，所占比例差異較其他部位有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出血來源主要為蝶腭動脈供血區(qū)及篩前動脈供血區(qū)，無一例是woodruff 靜脈叢出血，這與楊大章等[2]報道一致，難治性鼻出血通常主要表現(xiàn)為突然發(fā)生、出血兇猛，鏡下可見呈柱狀噴射性出血，可自行停止，但近期反復(fù)發(fā)作的特點。鼻出血靜止期出血點鏡下一般表現(xiàn)局部小的粘膜隆起或呈“火山口”樣粘膜小突起。

傳統(tǒng)的前鼻孔填塞，通常對于鼻腔前部的出血有效，但難治性鼻出血的出血部位多位于鼻腔后端、鼻道嗅裂內(nèi)，位置較深且隱蔽，前鼻鏡檢查難以看到，前鼻孔填塞很難起到對出血部位的準確壓迫，經(jīng)驗表明，難治性鼻出血患者多伴有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等因素，鼻腔狹窄致紗條填塞待鼻腔后端比較困難，即使到達也不夠緊密，且易于后鼻孔脫出，但帶有盲目性，療效不能保證，我們通過鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，后鼻孔填塞并不能真正起到對鼻腔后端鼻孔區(qū)域的可靠性壓迫，況且多次填塞又會造成鼻腔粘膜的廣泛性損傷，形成新的出血點，再者，填塞損傷重，痛苦大，患者多不能耐受，多次填塞的患者對填塞極其恐懼，甚至拒絕再次填塞，往往在醫(yī)生及家屬的極力勸說下才勉強答應(yīng)，但操作時卻又不能很好的配合，以致填塞不夠充分，也是填塞止血失敗的原因[3-4]。因此，傳統(tǒng)的填塞法對于難治性鼻出血患者，很難達到有效的治療。另外，對于年老體弱尤其是合并心、腦、肺等疾病的患者，本身對疼痛、缺氧等耐受力差，填塞和抽取過程中均有可能發(fā)生虛脫、休克，而且填塞會加重缺氧，大大增加患者并發(fā)心腦血管意外的可能性，我科曾遇到過1 例，在填塞過程中突發(fā)心跳驟停而死亡的病例，值得警惕，同時填塞還有鼻腔潛在感染的可能。

本組20 例患者均為填塞治療無效的患者，鼻內(nèi)鏡照明好，直徑小，可順利通過狹窄的鼻道，探查到鼻腔深部的出血，直視下能清晰準確定位出血點，只針對局部電凝止血，損傷小、速度快、止血可靠。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，病人痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，比較傳統(tǒng)的鼻腔填塞法，鼻內(nèi)鏡手術(shù)有著明顯的優(yōu)越性[5]。因此，對于前后鼻孔填塞止血無效的患者，盡早行鼻內(nèi)鏡檢查。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)廣泛開展，鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血可取代傳統(tǒng)的填塞法，尤其對于老年性難治性鼻出血的治療，應(yīng)作為首選。