鐘莎

（昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院/紅河州滇南中心醫(yī)院 兒科，云南 個舊）

0 引言

每年的3 月21 日為世界睡眠日，充足的睡眠已成為國際公認(rèn)的健康標(biāo)準(zhǔn)之一，對于兒童而言，在成長過程中有1/3～1/2 的時間都在睡眠中度過，睡眠對健康的影響更為重要[1-2]。睡眠醫(yī)學(xué)是一門涉及神經(jīng)科、耳鼻喉、口腔、心血管、腎臟、血液、內(nèi)分泌等諸多專業(yè)的新型學(xué)科，隨著對兒童睡眠的關(guān)注，兒科醫(yī)師、保健醫(yī)師逐漸參與其中。中國睡眠研究學(xué)會1994 年正式成立，目前全國有超過2200 家醫(yī)院和高校設(shè)立了睡眠醫(yī)學(xué)中心或睡眠研究實(shí)驗(yàn)室。睡眠障礙是指在睡眠過程中出現(xiàn)的各種影響睡眠的異常表現(xiàn)，常見表現(xiàn)為打鼾、夢話、夢游、呼吸暫停、磨牙、多汗、遺尿、肢體抽動等。存在睡眠障礙的兒童具有任何1 項(xiàng)或1 項(xiàng)以上癥狀，且發(fā)作頻率為每周1次及以上。睡眠障礙可以由身體生長發(fā)育和環(huán)境相互作用產(chǎn)生的功能失調(diào)引起，也可由呼吸、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)的疾病引起，能夠直接影響兒童的睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠質(zhì)量及睡眠后復(fù)原程度。睡眠質(zhì)量的好壞直接影響兒童的體格、情緒、認(rèn)知及社會適應(yīng)性等各方面的發(fā)育[3]。本文就國內(nèi)兒童睡眠障礙的分類、影響因素、評估及干預(yù)等方面做綜述如下。

1 兒童睡眠障礙分型及主要表現(xiàn)

目前國際睡眠障礙分類有102 種，ICSD-2 將睡眠障礙分成四類：睡眠失調(diào)、異態(tài)睡眠、伴發(fā)精神神經(jīng)或其他內(nèi)科問題的睡眠障礙。關(guān)于兒童睡眠障礙的分類，DSM-IV 也劃分為四類：原發(fā)性兒童睡眠障礙、與其他精神紊亂相關(guān)的睡眠障礙、由內(nèi)科疾病引起的睡眠障礙、藥物引起的睡眠障礙。而我國目前主要常用的是睡眠障礙分類是睡眠失調(diào)、異態(tài)睡眠（共屬于原發(fā)性睡眠障礙）及病態(tài)睡眠三種類型。由于各種因素導(dǎo)致睡眠的量、質(zhì)和時序方面的改變，以睡眠不安和睡眠過多為特征的睡眠障礙稱為睡眠失調(diào)[4-5]。睡眠失調(diào)常見的疾病有：兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），是由于睡眠過程中頻發(fā)的部分或全部上呼吸道阻塞，擾亂睡眠過程中正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)，最常見原因?yàn)楸馓殷w肥大，同時過敏性鼻炎、鼻竇炎、巨舌癥、神經(jīng)肌肉異常也可導(dǎo)致OSAS 發(fā)生[6-7]。發(fā)作性睡?。喊滋斐霈F(xiàn)不可克制的發(fā)作性短暫性睡眠，常表現(xiàn)為猝倒發(fā)作，睡眠麻痹，入睡前幻覺。異態(tài)睡眠是指在睡眠過程中發(fā)生如睡行癥（也叫夢游癥）、夢魘、夢語、夜驚等為表現(xiàn)的異常發(fā)作事件。病態(tài)睡眠則是因軀體或精神疾病引起的睡眠障礙。

2 不同年齡階段兒童睡眠障礙的發(fā)病率及特點(diǎn)

兒童睡眠障礙有非常明顯的年齡特點(diǎn)。國內(nèi)有關(guān)兒童睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查以0～12 歲兒童的相關(guān)研究為多見，青春期兒童睡眠障礙相關(guān)報(bào)道較少見。目前國際的兒童睡眠障礙發(fā)生率在25%左右，文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)[8]，在貴陽市城區(qū)0～2 歲兒童睡眠障礙的患病率為25.15%。而安徽省1～23 個月城市兒童睡眠問題檢出率高達(dá)37.9%，主要異常表現(xiàn)頻繁夜醒（6 個月以上）、入睡困難、睡眠節(jié)律紊亂[9]。關(guān)于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童睡眠問題的研究較多，柳州市城中社區(qū)2～5歲兒童睡眠障礙發(fā)生率為33.21%，珠海市3～6 歲學(xué)齡前兒童睡眠障礙的發(fā)生率則高達(dá)43.2%，突出表現(xiàn)為多汗、磨牙、用口呼吸、打鼾、夢話、白天睡眠多夜間清醒、遺尿等。吳墨源[10]對中國兒童睡眠障礙報(bào)告率的Meta 分析結(jié)果顯示，2004～2013 年有關(guān)中國0～12 歲兒童睡眠障礙的合并報(bào)告率為35.1%，癥狀以磨牙、打鼾和睡眠不安為主要報(bào)告癥狀。各年齡的睡眠障礙特點(diǎn)如下。

在嬰兒期，睡眠障礙主要是很難建立穩(wěn)定的睡眠規(guī)律，表現(xiàn)為入睡和持續(xù)睡眠困難。入睡困難是由于入睡時缺乏習(xí)慣性伴隨物或熟悉的環(huán)境因素而發(fā)生的入睡或睡眠啟動和睡眠維持困難，常見的家長表述為：睡前拖延、哭鬧、夜晚反復(fù)醒來等。嬰兒期開始意識和認(rèn)識周圍環(huán)境的人，逐漸發(fā)展出依戀感，需要特定的安撫條件才能再次入睡，也稱為入睡相關(guān)性障礙。而2 歲以后自主和獨(dú)立意識開始形成，身心發(fā)育及環(huán)境對睡眠的影響越發(fā)顯著，開始害怕黑夜，擔(dān)心與父母分開，尋找各種借口或提出要求，故意拖延或拒絕上床睡眠，被稱為限制性入睡困難。幼兒期及學(xué)齡期多發(fā)為睡眠不安、夜驚、夢囈、夢行等[11-13]。夜驚也叫睡驚，是指在深睡眠期突然發(fā)出尖叫或呼喊伴有表情驚恐、自主神經(jīng)癥狀和動作行為表現(xiàn)，研究表明夜驚可能為環(huán)境因素和孩子認(rèn)知發(fā)育相互作用的中間過程。夢行是指在前1/3 階段中NREM 或深睡眠期出現(xiàn)的行走為主的一系列復(fù)雜動作行為，發(fā)病前常有白天過度疲勞、連續(xù)多日睡眠不足、感染發(fā)熱、睡前服用藥物等誘因，發(fā)生時無伴隨夢境。夢囈是指在睡眠中講話或發(fā)出聲音，清醒后本人不能回憶。夢囈、夢行與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)。

學(xué)齡期兒童易發(fā)生打鼾、磨牙、遺尿、夢魘，夢魘是指噩夢引起的伴有恐懼不安發(fā)作的睡眠行為障礙，且事后詳細(xì)回憶夢境內(nèi)容，睡眠前閱讀、觀看、聽到的驚險(xiǎn)故事可能誘發(fā)夢魘。學(xué)齡前期磨牙的發(fā)生率最高，與這個年齡咽部淋巴組織生理性生長高峰，呼吸道變窄，牙齒發(fā)育恒牙替代乳牙有關(guān)[15-17]。

青春期時多發(fā)睡眠不足、行為性失眠、發(fā)作性睡病。失眠是指入睡困難和睡眠維持障礙，如半夜醒后難以繼續(xù)入睡及早醒。世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志將在24 h 晝夜周期中，睡眠覺醒節(jié)律向后推遲2 h 及以上，稱為睡眠時相延遲綜合征，表現(xiàn)為白天困倦，入睡晚，起床晚，但入睡后睡眠的質(zhì)和量無明顯改變?？赡芎蛯W(xué)生上學(xué)作息和學(xué)業(yè)壓力有關(guān)，但也可能與青春期生物鐘的調(diào)節(jié)有關(guān)。而因平時學(xué)業(yè)的壓力，青春期漸出現(xiàn)周末補(bǔ)償睡眠的現(xiàn)象。

3 兒童睡眠障礙的不良影響

睡眠是人體恢復(fù)和調(diào)節(jié)機(jī)體動能的重要生理現(xiàn)象，對腦功能的發(fā)育和發(fā)展有重要的促進(jìn)作用，與機(jī)體的能量保存有關(guān)，能鞏固記憶和保證大腦發(fā)揮最佳功能。對兒童體格生長、智力健全和心理健康發(fā)展有著促進(jìn)作用[18-21]?？焖賱友鬯咂谑菋雰褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育的決定性階段，兒童機(jī)體蛋白質(zhì)代謝、骨骼生長等體格生長所必需的生長激素只能在睡眠時較高的分泌，睡眠不好會影響身體、認(rèn)知發(fā)育。學(xué)齡期的兒童睡眠問題最大問題是時間不足，并隨著年齡增加而更加明顯，由此會導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶能力下降，影響學(xué)習(xí)成績、注意力乃至學(xué)習(xí)自覺性及學(xué)校關(guān)系。宋沅瑾[22]對上海5～7 歲的兒童睡眠質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，睡眠不足的兒童越容易感到害怕、恐懼，睡眠剝奪使影響負(fù)面情緒增加的杏仁核激活增加，內(nèi)測前額葉皮質(zhì)對其抑制減少，大腦對情緒的調(diào)控減弱。而漸漸出現(xiàn)的周末睡眠補(bǔ)償，并不能真的帶來睡眠不足的補(bǔ)償，相反，由于補(bǔ)償睡眠的不穩(wěn)定，還對白天的行為和功能有損害。黃小娜等[23]認(rèn)為，睡眠不足更易引起兒童肥胖，睡眠不足導(dǎo)致胃泌素分泌增加，瘦素分泌減少，使饑餓感和食欲增加，同時睡眠時間的縮短增加了個體清醒時間，創(chuàng)造更多的進(jìn)食機(jī)會，持續(xù)的睡眠不足顯著增加機(jī)體的疲勞感，從而減少運(yùn)動量。兒童睡眠呼吸障礙阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征作為常見的病態(tài)睡眠類型，由于上氣道部分或完全阻塞，引起的低氧血癥、高碳酸血癥，使睡眠片段化、交感神經(jīng)興奮，引起組織器官缺氧、缺血，使得患兒身高、體重生長受限。

4 兒童睡眠障礙的影響因素

兒童睡眠受諸多因素的影響，賀贊群等[24]對0～2 歲的睡眠習(xí)慣分析，很大程度取決于自身的生物學(xué)特性（主要包括年齡、遺傳、氣質(zhì)、是否處于疾病狀態(tài)等內(nèi)在因素），外界因素（主要包括睡眠環(huán)境、文化因素、喂養(yǎng)方式、是否與父母同睡一床及家庭因素等）對兒童睡眠習(xí)慣的形成重要意義。陳忠等[25]研究表明睡眠障礙有一定遺傳傾向，許多兒童睡眠障礙有家族睡眠疾病史，可能與人類白細(xì)胞抗原及下視丘分泌素受體基因異常有關(guān)，而陳彤潁[26]認(rèn)為還與母親焦慮情緒、孕期睡眠有關(guān)。而幼兒期的兒童與近期家中重大事件及新進(jìn)幼兒園因素有關(guān)。根據(jù)朱敏等[27]最近研究的學(xué)齡前兒童睡眠問題還與看電視的時間有關(guān)，尤其是臥室里放有電視，兒童更容易表現(xiàn)為抵抗睡、睡眠潛伏期延長、睡眠焦慮等。這主要是由于電子產(chǎn)品帶來的“光暴露”問題，抑制大腦分泌松果體素，也會讓兒童過度興奮而處于淺睡眠狀態(tài)。學(xué)齡期兒童因自身學(xué)習(xí)壓力及環(huán)境因素影響更大，而黃美夢[28]認(rèn)為學(xué)齡兒童與早上上課時間、室內(nèi)“光暴露”、是否有獨(dú)立臥室以及二手煙、噪音、強(qiáng)光、季節(jié)性有關(guān)。

5 兒童睡眠障礙的評估及干預(yù)

目前對兒童睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查主要采取問卷調(diào)查的方式進(jìn)行大范圍篩查，我國多采用以國際上經(jīng)典的兒童睡眠習(xí)慣問卷（CSHQ）改良的中文版CSHQ、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)調(diào)查表、睡眠狀況自評量表、悉尼大學(xué)兒童醫(yī)院睡眠中心臨床問卷中國修訂版等，一般由父母完成調(diào)查，包括兒童出生時喂養(yǎng)情況、呼吸系統(tǒng)疾病患病情況、兒童睡眠情況、父母睡眠情況、兒童父母個人情況、母親孕期情況、家庭人文環(huán)境等。而在門診可用Bears 法則，包括了入睡問題（B）、白天過度嗜睡（E）、夜間覺醒（A）睡眠規(guī)律及持續(xù)時間（R）、打鼾（S）這五個方面的詢問進(jìn)行簡單的篩查。睡眠日記、手腕式睡眠記錄儀、多導(dǎo)睡眠記錄儀的應(yīng)用可反映睡眠節(jié)律及睡眠質(zhì)量。多導(dǎo)睡眠圖是目前公認(rèn)的用于睡眠評估以及睡眠相關(guān)性疾病診斷和療效評價的金標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)采集根據(jù)：腦電圖、眼電圖、口鼻氣流、胸式及腹式呼吸運(yùn)動、SaO2、心電圖、心率和鼾聲共9 項(xiàng)資料同時完成4 h 以上。兒童睡眠障礙的診斷基于病史評估、睡眠模型監(jiān)測、日間嗜睡程度評估以及體格檢查等方面的系統(tǒng)評估，國際上最新的研究方法有心理運(yùn)動警戒任務(wù)PVT、心肺耦合分析CPC 的運(yùn)用。PVT 是測試受試者對視覺刺激的反應(yīng)率來檢查其關(guān)注、反應(yīng)時間，睡眠不足或睡眠質(zhì)量欠佳的患兒警覺下降、錯誤率高。而CPC 是基于睡眠期間體表心電圖評價睡眠質(zhì)量與呼吸紊亂程度的方法，適用于兒童睡眠呼吸紊亂的篩查。

發(fā)生睡眠障礙的兒童進(jìn)行干預(yù)的方法有健康教育、認(rèn)知行為治療、中西醫(yī)藥物治療。健康教育應(yīng)排除潛在的疾病和生物學(xué)因素，對家長的養(yǎng)育行為進(jìn)行系統(tǒng)評估，有針對性的制定個體化干預(yù)策略[29]。

嬰幼兒期是睡眠發(fā)展及健康睡眠規(guī)律睡眠習(xí)慣形成的關(guān)鍵時期，許多睡眠障礙源于兒童早期不良的睡眠習(xí)慣。應(yīng)建立良好的家庭撫育模式，6 個月的嬰兒應(yīng)適時控制夜奶次數(shù)，正常情況下夜奶≤2 次，＞6 月齡應(yīng)逐漸添加輔食，避免因母乳質(zhì)量下降，嬰兒對母乳的過度依賴而處于半饑餓狀態(tài)。提供溫馨安靜的睡眠環(huán)境，應(yīng)讓嬰兒從出生后單獨(dú)睡眠，逐漸培養(yǎng)熄燈睡覺的習(xí)慣，掌握正確的嬰兒睡床方式及入睡方式，避免睡前安慰等不良條件反射形成；對養(yǎng)育者尤其是兒童父母進(jìn)行正確的睡眠健康教育。

對幼兒早期認(rèn)知行為的干預(yù)，干預(yù)方法主要包括標(biāo)準(zhǔn)行為消退法、逐漸行為消退法。標(biāo)準(zhǔn)的行為消退法是基于入睡前啟動對孩子的完全忽視，但可能會引起孩子的惡性情緒爆發(fā)。目前推崇的漸進(jìn)行為消退法，允許家長在一定時間探望孩子，提供最低限度的幫助和安慰，目的是表現(xiàn)父母的存在，僅很短時間的探望然后離開，干預(yù)的最終目的幫助兒童學(xué)會自我安撫，能夠獨(dú)立入睡，戒除搖晃、喂養(yǎng)的助眠和依賴的方式。

研究者通過認(rèn)知行為治療解決兒童早期入睡困難和夜間醒來問題以及學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童的睡前拒絕和夜間恐懼以及異類睡眠，療效被一再證實(shí)。西醫(yī)、中醫(yī)治療方法多用于病態(tài)睡眠障礙治療，對嚴(yán)重失眠、慢性睡眠障礙的兒童應(yīng)用褪黑素，副作用輕微，對睡眠有明顯改善。苯海拉明作為一種溫和的鎮(zhèn)靜劑可用于夜驚的兒童，單胺氧化酶抑制劑、α1腎上腺素能可用于發(fā)作性睡病的治療。中醫(yī)方面：仲景方、導(dǎo)赤散治療小兒夜啼、推拿手法有安神鎮(zhèn)驚、調(diào)和脾胃的功效等。而兒童睡眠呼吸障礙如OSAS 患兒行扁桃體或腺樣體切除術(shù)、持續(xù)正壓通氣治療后可改善，原發(fā)性打鼾可用鼻噴激素、口服白三烯受體拮抗劑緩解上呼吸道阻塞和水腫，鼾癥得以緩解。

總的來說，為幫助兒童形成良好的睡眠習(xí)慣應(yīng)該遵循以下的原則：（1）制定適應(yīng)孩子的個體化睡眠方式，包括總睡眠時間、入睡時間、起床時間、是否午睡等，幫助孩子形成睡眠生物節(jié)律。美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）2016 年首次發(fā)布有關(guān)兒童和青少年睡眠優(yōu)化方面的指南推薦。為了獲得最佳健康，共識建議不同時期需要以下睡眠時間：4～12 個月嬰兒：12～16 h；1～2 歲兒童：1～14 h；3～5 歲兒童：10～13 h；6～12 歲兒童：9～12 h；13～18 歲青少年：8～10 h。（2）重視環(huán)境因素對兒童睡眠質(zhì)量的影響，如房間是否安靜、房間亮度、濕度及入睡程序（喂奶、鋪床、睡前故事）等。美國兒科學(xué)會發(fā)布的關(guān)于兒童看電視的推薦指南，2 歲以下兒童應(yīng)避免看電視，而2 歲以上兒童看電視時間應(yīng)該控制在2 h 以內(nèi)。（3）及早發(fā)現(xiàn)入睡信號，不因?yàn)閷W(xué)習(xí)剝奪孩子的睡眠時間。（4）定時睡覺和起床，避免夜間鍛煉身體、進(jìn)食等不良行為。（5）發(fā)現(xiàn)反復(fù)夜驚、睡行癥、磨牙、睡眠行為習(xí)慣異常等，及早到?？凭驮\。

6 小結(jié)

目前我國兒童睡眠障礙的研究多集中在流行病學(xué)調(diào)查和影響因素分析階段，深入的評估及干預(yù)研究較少。研究對象多關(guān)注學(xué)齡期兒童，尤其以睡眠不足相關(guān)問題的研究較為多見。有關(guān)嬰幼兒睡眠障礙問題研究不多，青春期兒童睡眠障礙問題、尤其是大樣本的流行病學(xué)調(diào)查及影響因素分析未見報(bào)道?，F(xiàn)有的兒童睡眠障礙的干預(yù)措施僅能解決部分問題。好的睡眠對促進(jìn)兒童的生長發(fā)育、情緒、認(rèn)知以及社會適應(yīng)性等各方面的發(fā)展具有重大意義，拓展不同年齡階段兒童睡眠障礙發(fā)生率的流行病調(diào)查、針對兒童睡眠障礙發(fā)生的因素對醫(yī)務(wù)工作者和家長進(jìn)行睡眠知識宣教、深入探索兒童睡眠障礙的干預(yù)策略，提高兒童睡眠質(zhì)量，是未來研究的重點(diǎn)所在。