龍巧紅
(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 康復科,廣西 貴港)
腦卒中后認知障礙(Post Stroke Cognitive Impairment, PSCI)是指由急性腦血管病所引起的各種類型和程度的認知障礙,是血管性認知障礙的重要組成部分。PSCI 不一定有記憶力障礙,若伴有某些認知域的功能下降,即使無記憶力障礙,亦可定義為認知障礙[1]。據(jù)國內(nèi)學者研究報道[2],腦卒中后3 個月內(nèi)認知障礙的發(fā)生率為56.6%,其中約1/3 的中、重度認知障礙患者演變?yōu)榘V呆伴抑郁癥[3],給社會與家庭造成沉重的負擔。近年來,大量醫(yī)學研究表明,康復護理可以有效改善PSCI,大大提高患者的生活質量、減輕家庭負擔。以下將從PSCI 的臨床表現(xiàn)、功能評定以及康復護理干預措施三個方面進行綜述。
由于PSCI 的發(fā)病機制主要為神經(jīng)退行性病變以及血管損害的相互作用,且腦卒中的類型多樣、程度不一,因此其臨床癥狀亦呈現(xiàn)多樣性,常表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損傷、認知障礙異常以及精神行為異常[4]。
根據(jù)梗塞部位的不同表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。包括:失語、忽略、無動性緘默、淡漠、遺忘、失計算、失認、步態(tài)不穩(wěn)易跌倒、排尿控制差等。其中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀為步態(tài)不穩(wěn)易跌倒以及排尿控制差。
表現(xiàn)為定向力、注意力、記憶力、執(zhí)行功能和感知方面存在不同程度的障礙。其中,注意力障礙是該類患者最常見的主訴,而執(zhí)行功能障礙則是PSCI 患者較為特征性的臨床癥狀。表現(xiàn)為難以選擇并執(zhí)行與活動相關的目標,不能組織解決問題的辦法[5]。
出現(xiàn)抑郁、情感淡漠、情緒不穩(wěn)定等情感及人格障礙。
由于血管病變的部位及類型不同,PSCI 的癥狀及損害程度亦差異顯著,臨床上不能完整地描述PSCI 的特點。目前,PSCI 的診斷主要依靠一些綜合評定量表進行神經(jīng)心理學評估,臨床上常用的認知評定量表主要有簡易智能狀態(tài)檢查量表(Mini Mental State Examination, MMSE)和蒙特利爾認知評 估 量 表(The Montreal Cognitive Assessment, MoCA)[6-9]。MMSE 是一項與被測試者受教育程度有關的量表,其診斷認知功能障礙的標準為文盲組≤17 分;小學組≤20 分,中學及以上組≤24 分。分數(shù)越低,認知功能越差。MoCA 檢出輕度認知功能障礙的敏感性較MMSE 高,近年來得到越來越多的應用及推廣。MoCA 診斷認知障礙的標準為≤26 分(教育年限≤12 年則加1 分),分數(shù)越低,認知功能越差。
近年來,多主張腦卒中患者盡早進行康復治療,權威機構研究資料表明,在發(fā)病1 個月內(nèi)開始康復者,功能可提高約48.56%,而發(fā)病1 個月以后開始康復的其功能提高均在20%以下?!霸缙诳祻汀笔侵改X卒中患者各項生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再出現(xiàn)進展及惡化的48 h 后[10]。早期康復訓練可以促進受損神經(jīng)細胞軸的突然發(fā)芽,形成新的突觸,實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能的重組,同時尚可抑制低位中樞控制的異常運動,從而改善患側肢體的功能,并有效地調(diào)動健康腦組織細胞,使其發(fā)揮代償功能作用,提高患者的認知功能。越來越多的研究表明,早期康復護理能顯著改善腦卒中患者的認知功能,促進他們的身心康復,提高患者獨立生活的能力,可以在很大程度上阻止PSCI 的發(fā)展[11-13]。
PSCI 康復護理主要包括常規(guī)康復訓練和認知訓練,后者還包括定向力訓練、注意力行為訓練、記憶再訓練、執(zhí)行功能障礙的訓練、解決問題能力障礙的訓練、視覺空間知覺障礙的康復訓練以及情感障礙護理等[14-16]。
3.2.1 常規(guī)康復訓練
在患者病情穩(wěn)定48 h 后立即進行標準化、系統(tǒng)的康復治療和指導。常規(guī)的康復訓練包括轉移訓練、平衡訓練、肢體姿勢擺放以及步態(tài)訓練等。此外還應加強對患者日常生活能力的康復訓練,即穿衣訓練、進食訓練、梳洗訓練、上下樓梯訓練以及如廁訓練等[17]。
3.2.2 定向力訓練
包括患者對時間、空間以及人物的定向。在訓練時采取定時指導、反復強化、按時執(zhí)行的三大原則幫助患者逐步掌握時間感及空間感。即在規(guī)定的時間內(nèi)對患者反復強化同一件事物,使患者對事物的性質和時間產(chǎn)生定向。比如時間定向訓練時,護理人員可為患者制作日常生活時間表,囑患者按時飲食、作息,并給予手表、日歷等輔助工具幫助患者逐步增強時間感[18]。
3.2.3 注意力的行為訓練
注意力的提高是其他認知障礙訓練的先決條件。護理人員需根據(jù)不同患者的特點制定有針對性的個性化護理訓練計劃。臨床上多采用電腦游戲、專門編制的虛擬軟件及應用、視覺跟蹤、猜測游戲等方法進行訓練。主要康復護理包括注意力喚起訓練、自我管理策略、環(huán)境改進、組織信息、心理支持以及預防跌倒。注意力喚起訓練包括反應時效訓練和注意力的穩(wěn)定性、選擇性、移動性、分配性訓練[19]。
3.2.4 記憶力的再訓練
臨床上最常用的治療措施是補償性策略,采用外部刺激法聯(lián)合內(nèi)部刺激法提高患者記憶。常用的外部刺激法包括寫日常記事本、記日記、生活策劃等,內(nèi)部刺激法則包括圖片刺激法、首詞記憶法、聯(lián)想、組塊、時空順序、編故事等,必要時使用藥物進行輔助治療。
3.2.5 執(zhí)行功能障礙的訓練
執(zhí)行功能包括形成目標、計劃如何實現(xiàn)目標以及有效執(zhí)行任務的能力。執(zhí)行功能障礙會導致個體難以開始一項活動,在活動中難以實現(xiàn)對自我績效的監(jiān)控,難以排除不相關任務的干擾及保持注意力。執(zhí)行功能障礙訓練包括5 個實施步驟,包括:①定向以及對任務終止的留意狀態(tài);②制定目標并進行說明;③列出詳細步驟;④學習制定的步驟并按照步驟執(zhí)行任務;⑤檢査是否按計劃完成任務。例如可安排與日常生活相關的問題(如分食蛋糕、行程安排、購物組織等)讓患者解決。羅嬌妍發(fā)現(xiàn)[20],通過上述5 個步驟的自我管理訓練,患者的自我學習、自我管理以及對一般任務的目標制定、問題的解決和自我控制能力均有提高。
3.2.6 解決問題能力障礙的訓練
可安排一些日常生活讓患者單獨完成,簡單的如穿衣服、按顏色及形狀對水果、蔬菜進行分類、排列數(shù)字、分配物品及食物等。較為復雜的設計一下需進行推理、分類及做預算的任務讓患者完成,比如對報紙信息進行分類、模擬在超市購物、模擬在餐廳點菜等。通過這些訓練,患者解決日常生活問題的能力逐步提高。
3.2.7 視覺/空間知覺障礙的康復訓練
主要包括視覺掃描訓練、忽略肢體的感覺輸入訓練和代償及環(huán)境適應[21]。其中視覺掃描訓練采用的方法主要是劃消作業(yè)。具體做法為讓患者雙眼在視野范圍內(nèi)不斷地變換注視點,提高其尋找及追蹤目標的能力。忽略肢體的感覺輸入訓練包括關節(jié)被動活動、患側肢體負重、觸摸患側肢體讓其判斷觸及部位、在患者的注視下用物體(如手、粗糙的毛巾或毛刷、按摩器)摩擦患側上肢、在患者的注視下用健側手摩擦患側上肢等。同時應在患者忽略障礙未恢復前采取代償及環(huán)境適應的關注和訓練,增加患者對患側肢體的關心和注意。
3.2.8 情感障礙護理
腦卒中后患者可能由于軀體殘疾、認知障礙、不能進行生活自理而產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理精神障礙,這時可能會引起強烈的情緒反應,如:易激惹、執(zhí)拗、強笑、強哭、反抗等行為。因此,關注患者心理狀態(tài)并穩(wěn)定其情緒是早期認知功能鍛煉的重要環(huán)節(jié)。在護理過程中應做到語言和藹親切、細聽患者傾訴、對患者及其親屬給予關心和支持、耐心解答患者的疑問以及培養(yǎng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。并可通過適當?shù)囊魳矾煼ê臀膴石煼?,轉移患者的注意力,保持心情愉悅,加快康復的進程[22-23]。
PSCI 患者的認知障礙是影響患者康復結果的最重要因素之一。對該疾病的早期診斷和評估,以及有效的康復護理干預可以有效改善患者的認知能力,從而提高患者的生活質量。