施艷

（桂林市婦幼保健院 產(chǎn)科，廣西 桂林 541000）

0 引言

隨著我國(guó)的二胎政策的不斷開(kāi)放，疤痕子宮再次妊娠的孕婦逐年增加，但是由于疤痕子宮的特殊性，其分娩難度相對(duì)增大，極易產(chǎn)生相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)事件。在傳統(tǒng)的觀念中，疤痕子宮再次妊娠的孕婦通常選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，但剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)加大產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，增加了手術(shù)難度，危機(jī)母嬰的安全。尤其在桂北地區(qū)剖宮產(chǎn)率在全國(guó)還處于高位。因此目前臨床中提倡疤痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩，從而有效地保證疤痕子宮再次妊娠孕婦分娩的效果。有研究表明：成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）有著近遠(yuǎn)期的益處[1]。

隨著產(chǎn)科診療水平的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)后陰道分娩時(shí)母親與胎兒的安全性已越來(lái)越高。剖宮產(chǎn)后陰道分娩不僅可以降低剖宮產(chǎn)率，減少孕產(chǎn)婦靜脈血栓，產(chǎn)后感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕對(duì)再次妊娠的影響，同時(shí)也可降低新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。但剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)存在子宮破裂、產(chǎn)道撕裂、再次急診剖宮產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生子宮破裂，則子宮切除率增加，孕產(chǎn)婦和胎兒的并發(fā)癥和死亡率明顯提高。因此，在臨床上在進(jìn)行剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，認(rèn)真評(píng)估母胎風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程和及時(shí)處理異常情況。如何能進(jìn)一步提高疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的成功率，就需要我們關(guān)口前移至孕期，做好孕期管理及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)分娩方式的選擇。所以當(dāng)前產(chǎn)科臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題是孕期管理和陰道分娩的結(jié)局。本文探討疤痕子宮再次妊娠的孕期管理和陰道分娩的可行性，以期對(duì)臨床有所幫助。

1 VBAC的適應(yīng)證、禁忌證和高危因素

1.1 適應(yīng)證：根據(jù)2010年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布新的剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南[2]及剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專(zhuān)家共識(shí)（2016）[3]：①孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是必要條件。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。③既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無(wú)延裂，如期恢復(fù)，無(wú)晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無(wú)其他手術(shù)瘢痕。④胎兒為頭位。⑤不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。⑥2次分娩間隔≥18個(gè)月。⑦B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)。⑧估計(jì)胎兒體重不足4 000 g。

1.2 VBAC的禁忌證：以下情況不適合進(jìn)行剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)。①醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件。②已有2次及以上子宮手術(shù)史。③前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T形切口。④存在前次剖宮產(chǎn)指征。⑤既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史。⑥前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥。⑦超聲檢查胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處。⑧估計(jì)胎兒體質(zhì)量為4 000 g或以上。⑨不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。

1.3 VBAC的高危因素：既往剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)感染史；高齡孕婦（年齡＞40歲）；剖宮產(chǎn)后兩年之內(nèi)妊娠者；剖宮產(chǎn)術(shù)式不詳者；本次妊娠為臀位，多胎妊娠，巨大兒[4]。

2 孕期監(jiān)測(cè)及產(chǎn)程管理

2.1 孕期監(jiān)測(cè)。建立早期高危孕期健康檔案并由專(zhuān)人管理，實(shí)行全程保健管理，首次產(chǎn)檢開(kāi)始咨詢、評(píng)估孕婦的身體狀況、潛在危險(xiǎn)因素和前次剖宮產(chǎn)前后情況及其心理問(wèn)題，包括家屬的心理，醫(yī)患雙方聯(lián)系方式，與孕婦及家屬一起制定孕期保健計(jì)劃，包括心理保健、胎兒保健、生理保健、孕期飲食、孕期體重監(jiān)測(cè)、產(chǎn)褥期的調(diào)理及相關(guān)知識(shí)教育，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)護(hù)和胎教及胎動(dòng)的觀察方法，孕晚期以后教會(huì)孕婦掌握分娩技巧（要求丈夫參與），并做示范和回教，教育由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，教育從來(lái)院首診開(kāi)始，每月一次，每次課程均有家屬陪同參與[5]。

陳曉燕等采用回顧性分析110例產(chǎn)婦選取剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)現(xiàn)疤痕子宮后再次妊娠分娩產(chǎn)婦中，陰道分娩成功率為85.2%（23/27），無(wú)子宮破裂發(fā)生，其認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩，通過(guò)嚴(yán)密的孕期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理，嚴(yán)格掌握陰道分娩適應(yīng)證和產(chǎn)程管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)及處理，多數(shù)可經(jīng)陰道安全分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非陰道分娩的絕對(duì)禁忌證[6]。

2.2 住院監(jiān)測(cè)。①在臨近分娩時(shí)住院待產(chǎn)，并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，再次詳細(xì)詢問(wèn)病史并詳細(xì)檢查，確定有無(wú)頭盆不稱(chēng)，并行B超檢測(cè)詳細(xì)了解胎兒發(fā)育情況、羊水多少、胎盤(pán)情況及母體子宮疤痕的愈合情況。如果B超顯示宮內(nèi)壓力沒(méi)有增加，子宮下段切口薄，甚至肌層缺損，積水，而膀胱充盈時(shí)，呈折疊梯狀，峽部不對(duì)稱(chēng)；當(dāng)宮腔內(nèi)壓力增加時(shí)，羊膜囊在缺損部位膨出，這是先兆子宮破裂的確診依據(jù)。產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，并制定詳?xì)的分娩計(jì)劃[7]。提前完成知情同意書(shū)（包括分娩鎮(zhèn)痛以及即刻剖宮產(chǎn)、全身麻醉、輸血等一切可能的臨床緊急措施）的簽署。胎兒監(jiān)測(cè)。

2.3 產(chǎn)程管理

（1）第一產(chǎn)程管理。第一產(chǎn)程管理的重點(diǎn)內(nèi)容是觀察產(chǎn)婦是否存在子宮破裂的情況，避免其危及母嬰安全。預(yù)防子宮破裂是疤痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩成功的關(guān)鍵所在。鄧霞梅主張?jiān)诘谝划a(chǎn)程的時(shí)候應(yīng)該注重 B 超觀察子宮疤痕回聲狀態(tài)，如果存在回聲不連續(xù)、均勻，則說(shuō)明存在子宮破裂的情況[8]。子宮破裂常迅速導(dǎo)致母嬰嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于這一過(guò)程持續(xù)時(shí)間很短，臨床上需要依據(jù)癥狀和體征迅速做出判斷，并立即采取緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。約78%-87%的子宮破裂，會(huì)在胎心監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)晚期減速或持續(xù)、重復(fù)地出現(xiàn)的變異減速或心動(dòng)過(guò)緩，這被認(rèn)為是子宮破裂的唯一相對(duì)可依靠的臨床表現(xiàn)[9]。國(guó)外的相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[10]，僅5%未實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的孕婦，以腹痛為子宮破裂的最初癥狀，如疤痕位于子宮體部，破裂多為完全破裂，其中約1/3發(fā)生于妊娠晚期，甚至在足月前數(shù)周；如疤痕位于子宮下段，則多為不完全破裂，伴較少量的出血，直到子宮漿膜層裂開(kāi)，胎兒排入腹腔時(shí)，癥狀、體征才等同于無(wú)疤痕子宮破裂。關(guān)于子宮破裂的預(yù)測(cè)，國(guó)外一項(xiàng)研究報(bào)道[11]用腹部超聲對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠36-38周的孕婦進(jìn)行子宮下段的檢查，如疤痕厚度少于3 mm以下，子宮破裂的危險(xiǎn)性大幅度上升。在第一產(chǎn)程的管理中，可遵循以下幾點(diǎn)：①產(chǎn)程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和胎心監(jiān)護(hù)；②若胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)減速，立即給予孕婦改變體位、吸氧、開(kāi)放靜脈等措施，同時(shí)通知產(chǎn)科及麻醉科醫(yī)生到位；③時(shí)刻觀察產(chǎn)婦疼痛性質(zhì)及程度，注意子宮破裂的征兆并及時(shí)通報(bào)產(chǎn)科及麻醉醫(yī)生。④產(chǎn)程中謹(jǐn)慎使用縮宮素和鎮(zhèn)靜藥。⑤必要時(shí)可以施行硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛。實(shí)施鎮(zhèn)痛并不增加子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率，且能有效地減輕分娩疼痛，降低產(chǎn)鉗及剖宮產(chǎn)率[12]。⑥備血，做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。

（2）第二產(chǎn)程管理。①嚴(yán)密觀察胎心、宮縮強(qiáng)度及頻率、產(chǎn)婦生命體征。②可行會(huì)陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)技術(shù)，加速分娩，縮短第二產(chǎn)程。③禁止按壓子宮加腹壓以防子宮破裂。④胎兒前肩娩出后應(yīng)用縮宮素，促進(jìn)宮縮，減少產(chǎn)后出血。⑤備血，做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，在產(chǎn)房即刻手術(shù)。

（3）陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)。在陰道試產(chǎn)的過(guò)程中出現(xiàn)先兆子宮破裂征象，胎兒宮內(nèi)窘迫，宮縮乏力，縮宮素引產(chǎn)失敗則需中轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)。胎兒心率與宮縮的異常改變可作為子宮破裂的征兆之一[13]。在第一產(chǎn)程中，胎心監(jiān)護(hù)能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、變異減少、宮縮過(guò)強(qiáng)或?qū)m縮消失；在第二產(chǎn)程中，胎心監(jiān)護(hù)可發(fā)現(xiàn)變異減少、嚴(yán)重的變異減速、宮縮過(guò)強(qiáng)、宮縮消失等?；驊岩上日鬃訉m破裂及胎兒窘迫者立即通知急救團(tuán)隊(duì)到場(chǎng)，在產(chǎn)房立即刻剖宮產(chǎn)。

（4）第三產(chǎn)程管理。①觀察子宮收縮、陰道流血情況。②檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，輕柔探查宮腔尤其是子宮下段有無(wú)裂傷。需人工剝離胎盤(pán)者，必須由有VBAC經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上操作，結(jié)束后，探查宮腔疤痕處有無(wú)裂傷，密切關(guān)注出血情況及其他生命體征[14]。③注意觀察膀胱是否充盈，督促其排尿或?qū)?。④產(chǎn)后2小時(shí)仍應(yīng)繼續(xù)觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮強(qiáng)度、宮底高度、會(huì)陰切口情況。

高世華在近期的研究[15]，分析比較了陰道試產(chǎn)組和再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，研究表明，兩組胎兒窘迫、子宮破裂、產(chǎn)婦出血、產(chǎn)褥感染、新生兒5分鐘Apgar評(píng)分、新生兒窒息方面比較無(wú)明顯差異，P＞0.05。因此，嚴(yán)格把握VBAC適應(yīng)癥，不會(huì)提高子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率，且在孕期要囑咐產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢，注意孕期飲食和運(yùn)動(dòng)，控制胎兒體重，同時(shí)醫(yī)院要做好順轉(zhuǎn)剖的準(zhǔn)備，保證分娩的順利進(jìn)行。

3 結(jié)論

綜上所述，在孕期進(jìn)行科學(xué)的系統(tǒng)管理，制定孕期保健計(jì)劃，全程追蹤、隨訪，在陰道試產(chǎn)的過(guò)程中做好產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及及早處理，大部分疤痕子宮者陰道分娩具有良好的安全性和臨床可行性。