張利霞

（自貢市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 自貢）

0 引言

氣管切開適用于喉阻塞、下呼吸道分泌物潴留、異物取出以及需要較長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助者，對(duì)于一些頜面部大手術(shù)的病人為便于麻醉，也曾采用這項(xiàng)手術(shù)，不過由于氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)于預(yù)防性的氣管切開較以前減少。氣管切開術(shù)較為復(fù)雜，操作較費(fèi)時(shí)，護(hù)理起來存在一定的困難，但是護(hù)理卻是減少氣管切開并發(fā)癥的重要手段[1-3]。醫(yī)療技術(shù)在不斷變化更新，護(hù)理操作技術(shù)也在不斷更新改進(jìn)，對(duì)我們護(hù)理人員的要求也會(huì)更高。

1 病室要求

做好病室消毒管理，有條件可以設(shè)置單間病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，保持室溫在22℃左右，濕度在50%-70%左右，對(duì)于室內(nèi)空氣消毒選用紫外線消毒和臭氧消毒，定期行空氣培養(yǎng)，嚴(yán)格限制探視，探視者應(yīng)穿隔離衣，戴無菌帽及口罩，對(duì)病人實(shí)行保護(hù)性隔離。

2 切口護(hù)理

由于受周圍皮膚細(xì)菌和呼吸道分泌物的污染，很容易造成氣管切口的感染。目前臨床采用的是對(duì)氣管切口進(jìn)行每日2 次的碘伏消毒，在氣管切口處放無菌紗布以保護(hù)氣管切口防止感染，物品保證一人一用，使用一次性物品，消毒的次數(shù)及范圍根據(jù)分泌物情況以及敷料清潔程度來決定。有文獻(xiàn)中提到在推廣使用的氧療方法，即每天2 次用滅菌生理鹽水徹底清潔切口后，用45%氧氣距離切口1cm 處，對(duì)準(zhǔn)切口直吹20min，可以取得很好的預(yù)防和治療切口感染的效果，現(xiàn)臨床多采用前者。

3 氣管導(dǎo)管護(hù)理

目前臨床使用的氣管切開導(dǎo)管主要是硅膠導(dǎo)管和金屬套管圓形管，各有優(yōu)點(diǎn)和不足，硅膠導(dǎo)管沒有內(nèi)套管，不能徹底清洗套管內(nèi)的痰液及血液，消毒不徹底，易發(fā)生堵管，因此使用硅膠導(dǎo)管時(shí)濕化會(huì)非常重要，但是硅膠導(dǎo)管自帶氣囊可以降低誤吸的發(fā)生率。對(duì)于金屬套管可以重復(fù)使用，它包括外套管和內(nèi)套管，內(nèi)套管便于清洗可以防止痰痂形成，但是無氣囊會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。每日消毒需要檢查導(dǎo)管固定帶的松緊程度，以一指為宜，固定帶松緊程度根據(jù)病人病情而調(diào)節(jié)，切勿隨意調(diào)節(jié)。

3.1 硅膠導(dǎo)管

對(duì)于使用呼吸機(jī)的病人只能采用硅膠導(dǎo)管，硅膠導(dǎo)管更容易固定，忌牽拉，在為病人更換體位時(shí)注意保持導(dǎo)管通暢，禁止?fàn)坷３謱?dǎo)管居中，準(zhǔn)確的氣囊壓力值可以使氣管導(dǎo)管的正確使用和保證呼吸機(jī)運(yùn)行正常，避免分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，以保證有效通氣。氣囊壓力值正常范圍是25-30cmH2O，氣囊壓力過低或過高都會(huì)對(duì)病人造成損害，因此正確監(jiān)測(cè)氣囊壓力尤為重要。

3.2 金屬導(dǎo)管

清洗金屬內(nèi)套管一般是每日清洗2 次，初步先用清水沖洗，再用酶洗劑浸泡，再經(jīng)過高壓滅菌后方可使用，初洗操作部分由科室完成，初洗之后放置在規(guī)定位置，高壓滅菌由消毒供應(yīng)室完成，統(tǒng)一處理之后再送回科室使用。必須注意的是在取內(nèi)套管的時(shí)候注意一手壓住外套管，另一手再取內(nèi)導(dǎo)管，注意動(dòng)作輕柔避免將氣管套管全部拔出，每日消毒注意觀察切口周圍皮膚有無紅腫及濕疹，分泌物較多時(shí)加強(qiáng)吸痰，避免堵管，如分泌物的量及顏色有變化應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

4 濕化護(hù)理

通常臨床上在使用的方法有兩種，一是間斷給藥（霧化吸入），二是持續(xù)給藥（微量泵氣道濕化），對(duì)于霧化吸入臨床上根據(jù)病人情況選用合理霧化用藥，對(duì)于微泵持續(xù)泵入濕化氣道選用的是無菌注射用水(蒸餾水)，0.45%生理鹽水在進(jìn)入氣道后，鈉離子沉積肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)肺水腫，不利于氣體交換。目前在科室還有一種新推廣使用的是利用呼吸機(jī)來進(jìn)行濕化，就是在病人停機(jī)后保留硅膠導(dǎo)管吸氧的情況下，將氧源接在呼吸機(jī)的濕化罐上，再通過螺紋管連接硅膠導(dǎo)管，形成一個(gè)類似呼吸機(jī)使用的模式，濕化罐里的滅菌注射用水通過加熱之后經(jīng)過螺紋管對(duì)氣道進(jìn)行濕化，達(dá)到濕化氣道的目的。此方法簡單實(shí)用，可操作行極強(qiáng)，不會(huì)增加病人的痛苦和費(fèi)用，唯一的缺點(diǎn)是只能用于硅膠導(dǎo)管的病人。

5 吸痰

吸痰時(shí)先吸盡氣管切口周圍分泌物換管后再吸口鼻腔的分泌物，不能重復(fù)使用吸痰管吸引，避免人為因素造成感染，嚴(yán)格手衛(wèi)生，一人一管一用一更換。吸痰前進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)于氣管深部吸痰前需對(duì)患者進(jìn)行翻身與拍背處理, 并加大吸氧濃度，在吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作,吸痰時(shí)間每次不超過15s，每次吸痰后間隔3-5min，吸痰管壓力控制在33.3-40.4 kPa 之間，吸痰時(shí)切勿持負(fù)壓進(jìn)入氣管切口，避免負(fù)壓損傷黏膜，除此之外, 在吸痰前應(yīng)充分評(píng)估，選擇適合的吸痰管，確保吸痰管管徑小于氣管套管內(nèi)直徑, 過粗會(huì)造成黏膜損傷、出血，甚至引發(fā)支氣管痙攣、呼吸困難，過細(xì)則會(huì)影響吸痰效果，對(duì)于粘稠的痰液不能吸出。吸痰時(shí)在上提的過程中采用螺旋方式，以旋轉(zhuǎn)的方法完成吸痰操作，操作時(shí)發(fā)現(xiàn)阻力可倒退0.5cm 后再重新進(jìn)入，吸痰由淺到深防止氣管外彈液進(jìn)入氣管深部而導(dǎo)致感染的發(fā)生, 不得在吸痰時(shí)將吸痰管一插到底，主要目的是避免氣管外殘存痰液進(jìn)入。吸痰完成后再調(diào)整氧濃度至原來的水平。對(duì)于使用呼吸機(jī)的病人在吸痰前后應(yīng)給予純氧吸入，以減少缺氧的發(fā)生。因此在吸痰過程中觀察病人的生命體征及意識(shí)尤為重要，血氧飽和度是一個(gè)很重要的觀察指標(biāo)[4,5]。

6 口腔護(hù)理

臨床上對(duì)于清醒病人常采用口腔護(hù)理包或者消毒棉簽進(jìn)行口腔護(hù)理，但對(duì)于ICU 的患者或者昏迷病人來說消毒棉簽是不能滿足的，因此常采用灌洗方法，通常由2 人完成，1 人負(fù)責(zé)沖洗和抽吸沖洗液，1 人負(fù)責(zé)清洗口腔，選用沖洗液多為生理鹽水。漱口液的選用根據(jù)病人情況來定。

7 堵管護(hù)理

目前臨床上使用的堵管方法有很多種，以前常采用棉簽堵管法；不過棉簽堵管易脫落，易污染，而且容易損傷下頜皮膚以及不能半堵管，因此臨床已棄用此方法，目前正在推廣使用的是選用吸痰管的接頭，首先將吸痰管身剪去，留下吸痰管接頭安置導(dǎo)管口處便可堵管。堵管第1d一般1/3，需要將吸痰管接口處手控負(fù)壓處開關(guān)打開，以保證病人通氣，第2d1/2，直接將吸痰接頭堵住氣管切開口，第3d 則全堵，將吸痰管接頭打結(jié)后安置，以便完全堵塞導(dǎo)管。進(jìn)行拔管時(shí)首先確認(rèn)患者有無可以拔管的指征，因此在堵管24-48h 后需要觀察無呼吸困難，若能自行咳痰、入睡、進(jìn)食后即可拔管。拔管后予以切口消毒，膠布粘貼覆蓋切口，2-3d 后可自行愈合，如不能愈合則需要縫合切口。拔管是一個(gè)較緩慢的過程，需要耐心進(jìn)行。情況允許下早期拔管可以降低導(dǎo)管相關(guān)感染、并發(fā)癥的發(fā)生率。拔管后繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征,鼓勵(lì)患者多咳嗽,使呼吸道慢慢恢復(fù)自主清理的功能。如患者拔管后生命體征平穩(wěn)、自主呼吸好,咳嗽有力,血?dú)夥治稣?則視為拔管成功。如果患者咳嗽無力,雙肺可聞及濕啰音,則需再次插管治療。

8 心理護(hù)理

氣管切開術(shù)對(duì)于患者或者家屬來說都是一件很難接受的事，畢竟會(huì)在頸部留下切口，如果能堵管，那會(huì)留下一道疤痕，若不能堵管將會(huì)終身攜帶氣管切開導(dǎo)管，還需要借助工具才能進(jìn)行正常談話，并且導(dǎo)管需要終身護(hù)理，給病人帶來諸多不便，導(dǎo)致病人自我形象的紊亂，因此術(shù)前對(duì)患者及家屬的宣教尤為重要，應(yīng)詳細(xì)告知其手術(shù)方法、必要性，樹立患者或者家屬的信心，消除恐懼，使患者可以更好配合治療，早日康復(fù)，重拾自信[6,7]。

綜上所述，加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格無菌操作，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)吸痰及濕化霧化是氣管切開護(hù)理中最關(guān)鍵的措施。氣道管理重在細(xì)節(jié)，需要每位醫(yī)護(hù)人員遵守操作規(guī)程，發(fā)揚(yáng)慎獨(dú)精神，預(yù)防并發(fā)癥，最大程度保證病人的安全，促進(jìn)患者的康復(fù)[8]。