郭敬，潘耀振

（貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽）

0 引言

目前，隨著人們飲食結構的改變，膽石癥發(fā)病率逐年上升，有研究顯示膽石癥與膽道感染關系密切，膽道感染患者中60%-70%患伴發(fā)有膽石癥[1]，其中常見的感染因素有細菌感染，病毒感染及寄生蟲感染等，本文就近年來對感染因素與膽結石形成關系的研究作一綜述。

1 細菌

通常情況下，正常人的膽道系統內是不會受到細菌感染的，因為膽汁的流動沖刷和Oddi 括約肌的舒縮功能可以抵御細菌的侵害，但是當人體的正常防疫功能受損或者免疫力下降時，體內一些菌群就會大量繁殖，通過膽道逆行感染或者淋巴、血液等循環(huán)進入膽道系統，再憑借以下方式參與膽道結石的形成：①一些細菌代謝產物像多糖蛋白質復合物，對于膽汁中的膽固醇類物質起凝聚和支撐作用，同時超氧化物歧化酶及細菌內毒素能夠促進膽囊上皮分泌糖蛋白物質，加快膽結石的形成。②腸道細菌本身產生β-葡萄糖醛酸酶，此酶在把直接膽紅素水解成間接膽紅素后，與鈣等金屬離子結合形成膽紅素結石。③一些動物實驗[2]證實，胃腸道菌群移位至膽道系統后，會激發(fā)人體免疫系統，生成免疫因子，損傷膽管上皮細胞，導致膽固醇結石的生成。還能夠通過調節(jié)胃腸道分泌纖維母細胞因子-15 及膽囊收縮素導致膽囊的收縮功能下降，導致膽結石形成。

在具體的感染菌群種類上，學者們也有詳細的研究，徐云紅、郝成飛等[3,4]對膽石癥患者膽汁中的病原菌進行采集并分析，可得出病原菌主要來源于十二指腸，其中以革蘭陰性菌占優(yōu)勢地位，最常見為大腸埃希菌，其他依次為肺炎克雷伯桿菌，屎腸球菌，糞腸球菌及銅綠假單胞菌，因此可以看出膽道細菌感染的病原菌譜復雜，且不同地區(qū)細菌的耐藥率存在差異[5]，馮德宏[6]等的研究選用膽石病患者膽汁中的病原菌行藥敏實驗，其中革蘭陽性菌對利奈唑胺100%敏感，對萬古霉素的敏感率也，較高，而對紅霉素、青霉素G 等敏感率較低；葡萄球菌屬對左氧氟沙星、腸球菌屬對慶大霉素的敏感度也較高；革蘭陰性菌僅對亞胺培南100%敏感，對阿米卡星的敏感度較高，對阿莫西林、環(huán)丙沙星、氨曲南、慶大霉素的敏感率很低；銅綠假單胞菌則對左氧氟沙星的敏感率較高，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對舒巴坦，的敏感率較高；從上可以看出不同的菌群對抗生素的敏感性差異較大，臨床上應根據本地細菌監(jiān)測數據及實驗室藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物，在缺乏細菌培養(yǎng)和藥敏結果時，應經驗性避免應用耐藥率較高的藥物，可選用糖肽類萬古霉素、亞胺培南、酶抑制劑+內酰胺類復合制劑等相對敏感性較高的抗菌藥物，對于重癥感染患者，可聯合用藥；同時為降低經濟成本，也可選用阿卡米星等敏感度較高的藥物，但對體質較弱的老年患者，由于氨基糖苷類藥物對腎臟有較大的毒副作用，應予謹慎使用。而在得到細菌培養(yǎng)和藥敏分析結果后，應改用更有針對性的藥物，以避免傷害到體內正常菌群，造成菌群失調，降低病原菌耐藥性，這種針對特定菌群及經驗性的抗感染治療對膽結石治療及預防復發(fā)非常有意義。

近年來，越來越多的學者開始重視HP 在膽石癥形成中的作用，Lee 等[7]在研究中證實，HP 在膽固醇結石形成中發(fā)揮了重要作用。HP 的代謝產物如多糖蛋白復合物及其他基質對于膽固醇起凝聚和支架作用，同時還能產生磷脂酶，通過降解卵磷脂，形成軟脂酸鈣沉淀，又會吸附HP 停留在表面而分泌足夠的脂酶，促進膽固醇成核，有利于膽固醇結石的形成。同時HP 還可以產生葡萄糖醛酸酶，使結合性膽紅素轉化為非結核性膽紅素，從而促進膽紅素鈣結石形成[8]。同時，Gowda 等[9]報道HP 還可產生細胞空泡毒素，引起膽管上皮因空泡形成、變性、皺縮而導致壞死脫落，最終變成結石的成核因子。

2 病毒

流行病學調查顯示：感染乙肝病毒患者比未感染者有更高的膽石癥患病率[10]，具體原因可能有以下：（1）乙肝病毒可以在肝外組織復制、侵襲，既造成肝內膽管炎癥，也造成肝外膽道系統和膽囊的損害，引發(fā)病毒性膽管炎、膽囊炎，膽道系統炎癥會使得膽泥形成過程加速。（2）乙肝病毒會使肝細胞結構破壞，釋放大量的β-葡萄糖醛酸苷酶 (β-G) 分泌至血液及膽囊中，β-G 將結合膽紅素水解成脂溶性未結合膽紅素，后者易與鈣形成膽紅素鈣而沉淀，進而形成結石[11]。（3）慢性乙肝患者膽管上皮組織排泌大量粘液糖蛋白，為結石的成石核心提供了蛋白框架，從而誘發(fā)結石形成。（4）繼發(fā)細菌感染：肝病會降低體免疫機能，感染幾率增加，同時病毒的原發(fā)性破壞了局部粘膜屏障，為細菌繼發(fā)感染創(chuàng)造機會，同時肝病病人經常伴發(fā)胃酸分泌減少，繼而引發(fā)十二指腸炎癥，十二指腸中繁殖的大量細菌逆行感染膽道系統；同時肝病患者的肝臟網狀內皮細胞功能減退，腸道中的細菌由此大量經門靜脈進入肝臟，再由膽汁排出，從而造成膽道感染。（5）乙肝病毒常常引起抗原抗體反應，使得膽道系統中大量的免疫復合物沉積，導致膽管內皮系統損害，造成膽汁淤積，加速晶體析出膽。（6）乙肝型肝硬化合并脾功能亢進時，脾臟中破壞大量的紅細胞，釋放大量的非結合膽紅素到膽汁中，也間接促進了膽道結石的生成。同時還有報道稱，慢性乙型肝炎會降低體內雌激素孕激素的滅活率，導致膽汁內膽固醇含量明顯升高，引發(fā)膽固醇型結石。此外，還有研究表明HCV也可以在肝外器官中復制導致膽道免疫性損傷，因此HCV 感染也是膽石癥危險因素之一[12,13]。因此，在臨床中我們對于乙肝、丙肝患者，要積極行護肝治療，以降低膽石病發(fā)病率。

3 寄生蟲

膽道蛔蟲及華支睪吸蟲感染與膽結石形成密切相關，而我國以華支睪吸蟲多見，它會使得膽管上皮細胞脫落、壞死、增生，引起膽管壁狹窄、增厚，加上膽汁淤積、膽管壁狹窄增厚，且肝吸蟲死蟲和蟲卵可作為結石的核心，這些因素都會促使結石生成[14]。所以在我國廣東、廣西等肝吸蟲病高發(fā)地區(qū)，應該提高公眾對疾病的認識，改變生吃淡水魚蝦的飲食習慣。

4 總結

綜上所述，各類膽道感染因素如大腸埃希菌、克雷伯桿菌、幽門螺旋桿菌、乙肝病毒及肝吸蟲病等，可通過復雜多樣的機理來導致膽石癥的發(fā)生，我們應該對以上危險因素有足夠的重視，并及時進行對應治療，才能更好的預防膽石癥的發(fā)生。