郭文斌，童麗，陳思思，李軍茹★

（1.青海大學(xué)，青海 西寧；2.青海省中醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease ，DKD)是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥，其病變不僅局限于腎小球，還可累及腎血管、腎小管、腎間質(zhì)，甚至全腎，主要以腎小球系膜增生、腎小管萎縮以及腎間質(zhì)纖維化等病理改變?yōu)橹?，是慢性高血糖狀態(tài)下病變所引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙[1-2]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究報(bào)道[3]，2017 年我國18 歲及以上人群糖尿病患病率為10.9%，DKD 發(fā)病率約占以上人群中的20%-40%[4]。隨著城鎮(zhèn)城市化進(jìn)展，改變了人們的生活方式，體力活動(dòng)減少、應(yīng)激環(huán)境下生活及老齡化普及等的影響，故患病率逐年攀升。其發(fā)病與糖代謝異常、氧化應(yīng)激等相關(guān)，由多種繁雜因素和機(jī)制共同參與，機(jī)制復(fù)雜且尚不十分明確。主要以持續(xù)性尿白蛋白升高和（或）進(jìn)行性腎小球?yàn)V過率（GFR）下降為主要特征，其病程呈持續(xù)性進(jìn)展，早期無顯性癥狀或體征，極為隱匿，多在中晚期出現(xiàn)顯性蛋白尿，最終不可逆的進(jìn)展為終末期腎衰竭，亦是致死、致殘的關(guān)鍵因素[5]，嚴(yán)重影響病患生活質(zhì)量及預(yù)期壽命。西醫(yī)治療多采用鼓勵(lì)病患改變不良作息，控制血糖、血壓及糾正血脂異常，這些治療措施仍不可避免病情的進(jìn)展，甚至替代治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DKD 是一個(gè)漸變的結(jié)果，本病基于陰虛為本、燥熱為標(biāo)，日久陰精耗傷，以其為始動(dòng)病因，致五臟化生陰精失常，命門真陰不足，陰陽俱虛，五臟皆損，為其終致結(jié)果。中醫(yī)藥研究發(fā)展至今，不論是臨床研究，或是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，都取得了長足進(jìn)步，尤其是在降低蛋白尿、延緩腎功能惡化方面療效確切，本文擬從祖國醫(yī)學(xué)視角淺談DKD 的研究概況，為臨床應(yīng)用中創(chuàng)立新思路。

1 糖尿病腎病中醫(yī)病名探析

梳理古代中醫(yī)典籍追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，雖有糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)描述但無專論，后世醫(yī)家零星的記載并依據(jù)發(fā)病特點(diǎn)將其歸屬為“腎消”、“水腫”、“關(guān)格”等范疇。近代醫(yī)家，呂仁和等[6]倡導(dǎo)化繁為簡，將DKD 中醫(yī)病名歸屬于“消渴病腎病”，其宗旨著重于病位在腎屬腎病范疇，治療崇尚培元護(hù)腎為要，且便于臨床運(yùn)用。之后經(jīng)南征等[7]通過文獻(xiàn)整理，并根據(jù)《圣濟(jì)總錄》對“消腎”的相關(guān)記載，提出由全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會審核通過的“消渴腎病”病名，并于2010 年納入《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[8]。

因而，中醫(yī)病名源流探析研究，既是繼承挖掘，更是發(fā)展創(chuàng)新的過程，可見形成規(guī)范化病名任重而道遠(yuǎn)。

2 糖尿病腎病中醫(yī)病因病機(jī)探討

2.1 發(fā)病因素

消渴腎病作為消渴病的漸變結(jié)果，就其病因而論兩者大同小異，多為消渴病未得到控制而漸進(jìn)發(fā)展的惡性轉(zhuǎn)歸。南征教授[7]等認(rèn)為消渴病是飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失度、稟賦不足、藥物損傷等因素，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境燥熱瘀滯，損其散膏，傷及三焦，氣機(jī)紊亂，臟腑失和，內(nèi)生痰瘀、濕濁、燥火（熱）等病理產(chǎn)物，消渴腎病正是在此基礎(chǔ)上，日久氣機(jī)逆亂，精液不布，三焦氣阻，瘀滯、濕熱、痰濁郁結(jié)成毒，盤踞膜原，膜原受損，毒入氣街，經(jīng)由咽喉，損及腎絡(luò)，腎間動(dòng)氣大傷，腎之體用俱損。

2.2 “腎絡(luò)微型癥瘕”學(xué)說

呂仁和教授[9]提出“腎絡(luò)微型癥瘕”學(xué)說，認(rèn)為絡(luò)脈氣血虧虛是癥瘕的根本原因，消渴病久損及腎絡(luò)聚集為癥瘕，常將黃芪、當(dāng)歸合用以協(xié)同保護(hù)腎臟。劉尚建[10]等認(rèn)為“腎絡(luò)微型癥瘕”的形成與腎絡(luò)聚散消長密切相關(guān)，并提出聚散消長的動(dòng)態(tài)演變過程與腎纖維化的發(fā)病機(jī)制高度契合。王耀獻(xiàn)教授[11]基于“腎絡(luò)微型癥瘕”學(xué)說上，以熱為本，據(jù)其病位、病機(jī)、證候的演變及轉(zhuǎn)歸主張分期辨治，提出在活血通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)上，早期偏于解郁透熱，中期著重清化濕熱，晚期傾向解毒扶正，泄?jié)峄觯纬闪颂厣r明的多維度診療體系。

2.3 “毒損腎絡(luò)”學(xué)說

南征教授指出消渴腎病屬絡(luò)病范疇，毒邪貫穿始終，久病成毒入絡(luò)，故“毒損腎絡(luò)”為其病機(jī)關(guān)鍵，解毒益腎通絡(luò)則為根本大法[12]。葉天士也記載有“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，這與南征教授的“毒損腎絡(luò)”學(xué)說不謀而合。吳以嶺教授[13]在絡(luò)病病機(jī)變化中表明絡(luò)病的特點(diǎn)主表現(xiàn)在易入難出、易滯易瘀 、易積成形。陸健[14]等提出熱毒、脂毒、瘀毒、糖毒等均為“毒損腎絡(luò)”的病理因素，認(rèn)為毒邪致病與絡(luò)脈分布具有高度的一致性，毒損腎絡(luò)，精微不攝，與腎病尿蛋白發(fā)生機(jī)理極度吻合，以此推測毒損腎絡(luò)是一個(gè)客觀的存在。戴恩來教授[15]認(rèn)為消渴腎病實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，瘀、熱、濕、痰為標(biāo)，其中病理基礎(chǔ)為腎虛，病機(jī)核心是毒損腎絡(luò)，因而提出“諸邪叢生，久踞成毒”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，臨床論治中主張“解毒通絡(luò)，腎氣來復(fù)”。

3 糖尿病腎病的辨證論治

中醫(yī)發(fā)展至今始終秉持辨證論治的基本原則，但就糖尿病腎病而言，目前仍未形成統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)，加之臨床病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，變證叢生，極難存在與典型且單一證型相吻合的患者，因此，各派醫(yī)家將患者的關(guān)鍵病機(jī)與其臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，具體辨證，合理施治，方得良效。

3.1 分型論治

王世榮教授[16]主張從脾論治糖尿病腎病，其中脾氣虧虛、中氣下陷者，以健脾升清固攝為法，方選補(bǔ)中益氣湯合水陸二仙丹加減；脾虛失運(yùn)、內(nèi)生濕濁者，以健脾利濕化濁為法，方選柴苓湯加減（黨參、柴胡、陳皮、黃芩、半夏、茯苓、澤瀉、蠶繭、白術(shù)、鬼箭羽、穿山龍）；氣血虧虛、瘀血內(nèi)停者，以健脾益氣活血為法，方藥以黨參、黃芪、川芎、當(dāng)歸、地龍、水蛭、鬼箭羽、穿山龍、雞血藤等藥；脾腎陽虛、水濕內(nèi)停者，以健脾溫陽化水為法，方選苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減。

3.2 分期論治

倪青主任[17]將分期與分型論治結(jié)合，認(rèn)為早期多為脾氣虛，中期多為腎氣虛，后期多為腎陽虛，再據(jù)其病位進(jìn)行分型辨治，其中氣陰兩虛型，偏腎者宜參芪地黃湯，偏脾者宜七味白術(shù)散合生脈散；肝腎陰虛型，多用大補(bǔ)陰丸、六味地黃丸、一貫煎等類方；脾腎陽虛型，以脾虛為主者宜實(shí)脾飲，腎虛為要者宜真武湯合濟(jì)生腎氣丸；陰陽俱虛型，多以金匱腎氣丸類方加減。

黃一珊等[18]認(rèn)為糖尿病腎病早期屬絡(luò)脹證（陽明燥熱、熱盛傷陰證），采用葛根芩連湯以清瀉陽明、瀉火存陰為主；中期屬絡(luò)痹證（痰濕瘀血、搏結(jié)腎絡(luò)證），采用黃芪、生地、蟲類（全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭）等藥進(jìn)行辨證施治；晚期屬絡(luò)積證（痰瘀互結(jié)、毒損腎絡(luò)證），常以絡(luò)痹證治療為基礎(chǔ)，配合自擬補(bǔ)腎化積降濁湯（肉蓯蓉、生黃芪、制鱉甲、莪術(shù)、三棱、土鱉蟲、川芎、桃仁、制大黃等），以消癥散積、攻補(bǔ)兼施。

4 中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的臨床具體應(yīng)用

近年來，隨著中醫(yī)藥治療DKD 的研究思路日漸清晰，諸多研究表明單味藥、藥對、經(jīng)方、外治在DKD 治療中療效確切、占有一席舉足輕重的地位，下面就其具體應(yīng)用進(jìn)行簡明綜述。

4.1 單味中藥及其提取物

為強(qiáng)化單味中藥治療DKD 的作用機(jī)理相關(guān)研究及篩選出療效確鑿的有效成分提取物，減弱藥物配伍間可能產(chǎn)生的毒副效應(yīng)，避免由配伍或是煎煮所產(chǎn)生的相互作用的科學(xué)性闡述難點(diǎn)，單味藥的研究應(yīng)用愈受青睞。

素有“補(bǔ)藥之長”妙稱的黃芪首錄于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味甘、性微溫，力能益氣扶正、固表利水、通痹行滯等功效?，F(xiàn)代研究中，蘇虹霞[19]予以黃芪注射液聯(lián)合胰島素泵強(qiáng)化治療干預(yù)68 例DKD Ⅲ期患者，觀察2 周，結(jié)果顯示：觀察組的尿微量白蛋白與肌酐比、糖化白蛋白與對照組相比明顯改善，實(shí)驗(yàn)表明：聯(lián)用黃芪注射液組能改善DKD Ⅲ期患者血糖代謝紊亂，延緩腎損傷，減緩病情進(jìn)展。

《本草匯言》曾記載：“紅花，破血、行血、和血、調(diào)血之藥也”，紅花首載于《新修本草》性溫，味辛，其含有效成分眾多，紅花黃色素（safflower yellow，SY）為主要活性成分。許帥[20]通過PubMed、CNKI、CBM、WanFang Data 等多途徑對SY 注射液治療早期DKD的相關(guān)文獻(xiàn)檢索，再根據(jù)Jadad 評分，最后進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示與單純常規(guī)治療相比較，常規(guī)治療聯(lián)合SY 注射液能減低尿白蛋白排泄率，使血肌酐值下降。

4.2 中醫(yī)藥藥對

單味中藥治療DKD 其療效確切、毒副反應(yīng)少，發(fā)揮著西藥不可替代的作用，但其降糖作用緩，降低尿白蛋白起效慢，且DKD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單味藥難以滿足患者迫切的臨床實(shí)質(zhì)要求，這無形的鞭笞著研究人員尋找具有協(xié)同效應(yīng)的配伍藥對為新的突破口。然先賢們在數(shù)千年的中醫(yī)歷史長河中，藥對的配伍運(yùn)用早已蘊(yùn)蓄了豐裕的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)構(gòu)了方劑的簡要框架，為探索復(fù)雜方劑提供新途徑。

陰永輝[21]將42 例DKD Ⅲ期氣虛血瘀型患者分為對照組與6組不同配比與不同劑量的芪-歸組，每組6 人，每組芪-歸組均在對照組上予以黃芪-當(dāng)歸藥對干預(yù)煎服，周期為90 天，監(jiān)測患者一氧化氮(NO)及一氧化氮合酶(NOS)含量變化，研究顯示，大劑量黃芪-當(dāng)歸3：2 組血清NO、NOS 含量降低最為明顯，減輕氧化應(yīng)激效應(yīng)，緩解腎損進(jìn)展。

門麗慧[22]預(yù)探索黃芩-梔子藥對治療DKD 的作用并從代謝組學(xué)視角探索作用通路，研究顯示，芩- 梔藥對能夠調(diào)節(jié)酪氨酸代謝、花生四烯酸代謝、色氨酸代謝等通路延緩DKD 腎臟病損的進(jìn)展。

4.3 中醫(yī)藥經(jīng)方

道及經(jīng)方可追溯至漢朝“醫(yī)圣”張仲景所著的被后世醫(yī)家贊譽(yù)為“活人之書”的《傷寒雜病論》為代表，繼之后被分為《傷寒論》和《金匱要略》，臨床應(yīng)用中常以其作為母方而隨證化裁，具有配伍精妙簡潔，組方嚴(yán)謹(jǐn)可靠，效專力宏價(jià)廉的特點(diǎn)，堪稱“方書之祖”。近年來，學(xué)者們將其用于治療DKD 成效頗為顯著。

趙鋒[23]運(yùn)用真武湯辨治DKD 患者痰瘀互結(jié)型80 例，治療周期2 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)真武湯聯(lián)合西藥干預(yù)治療后，能降低血清血管內(nèi)皮生長因子、24h 尿蛋白定量，優(yōu)于單純西藥治療。

汪六林[24]探索當(dāng)歸芍藥散辨治IV 期DKD 肝脾兩虛證型患者80 例，療程3 月，發(fā)現(xiàn)經(jīng)當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合西藥治療后，尿微量白蛋白排泄率降低并優(yōu)于單純西藥治療組。

4.4 中醫(yī)藥外治法

中醫(yī)藥外治法注重實(shí)踐擁有不凡的臨床療效，其多以施治機(jī)體毛竅、穴位，通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系臟腑，調(diào)節(jié)機(jī)體靶點(diǎn)，已形成獨(dú)特的治療體系，給人類的健康事業(yè)帶來了流芳百世的功績。

金真等[25]運(yùn)用萸桂散穴位貼敷治療DKD Ⅳ期患者，對照給予基礎(chǔ)護(hù)理（飲食、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)疏導(dǎo)），西醫(yī)基礎(chǔ)治療（口服纈沙坦，60-80mg/日，據(jù)血壓而定）聯(lián)合口服加味參芪真武湯；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用萸桂散（吳茱萸、肉桂）穴位貼敷，結(jié)果顯示兩組患者臨床癥狀均改善，尿微量白蛋白與肌酐比值等客觀指標(biāo)較治療前均降低，且治療組優(yōu)于對照組。

鄒華等[26]應(yīng)用中藥灌腸治療DKD 患者，將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的108 例病例隨機(jī)分成兩組，對照組（50 例）給予控制血糖、血壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等基礎(chǔ)治療，治療組（58 例）在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合保腎解毒湯（大黃、制附片、白花蛇舌草、牡蠣、當(dāng)歸蒲公英）灌腸，結(jié)果提示兩組均能改善患者的臨床癥狀，尿素氮 (BUN) 、血肌酐 (Scr) 、24h 尿蛋白定量等指標(biāo)較治療前均降低，且治療組療效顯著。

張睿等[27]預(yù)探索中藥足?。ㄖ聘狡⑤私z子、當(dāng)歸、丹參、川芎、生黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥）辨治早期DKD 患者臨床療效，結(jié)果提出中藥足浴對早期DKD 患者臨床癥狀的改善、尿蛋白排泄率的降低均有較好的療效，值得應(yīng)用推廣。

張智龍等[28]將142 例DKD 患者均給予控制血糖、控制飲食、限制白蛋白攝入等基礎(chǔ)治療上，將觀察組選用調(diào)理脾胃針刺配穴法（中極、陰陵泉、地機(jī)、中脘、腎俞、合谷、曲池、太沖、血海、足三里、白環(huán)俞、膏肓、豐隆、三陰交），對照組選用消渴方配穴法（大腸俞、腎俞、關(guān)元、滑肉門、手三里、陽溪、外關(guān)、梁丘、陽陵泉、上巨虛、懸鐘、三陰交、太溪、內(nèi)庭），結(jié)果表明針刺能夠修復(fù)損傷后的淋巴細(xì)胞，保護(hù)腎小管、腎小球進(jìn)行性損傷，減少尿蛋白的排泄，從而延緩腎功能損害，且調(diào)理脾胃針刺配穴法療效更佳。

5 中醫(yī)藥的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究治療糖尿病腎病

中醫(yī)藥效價(jià)的科學(xué)性評估始終未能得到普遍的認(rèn)可，仍需循證醫(yī)學(xué)療效評價(jià)體系論證才能走向現(xiàn)代化和全球化?；诖?，中醫(yī)科研人員進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，從科學(xué)視角詮釋中醫(yī)理論體系，現(xiàn)予以簡明闡述。

皮子鳳等[29]對大鼠進(jìn)行糖尿病腎病造模后利用五味子干預(yù)，經(jīng)采血分析五味子水提取物治療前后內(nèi)源性代謝物變化，結(jié)果顯示五味子組與模型組相比，尿蛋白排泄降低、尿肌酐水平增加。

冷偉等[30]運(yùn)用飲食聯(lián)合STZ 誘導(dǎo)DKD 大鼠模型，探討低、中、高劑量連翹苷對DKD 大鼠腎功能及炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響及其機(jī)制，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明連翹苷能減緩DKD 大鼠腎組織病損，減輕炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)。

薛娣[31]預(yù)探索針?biāo)幝?lián)合對DKD 大鼠腎功能影響，將50 只SD 大鼠分模型組、藥物組、電針組、針?biāo)幝?lián)合組和正常組，除正常組外，經(jīng)STZ 造模成功后，分別予以或（和）足三里、內(nèi)庭穴電針干預(yù)，經(jīng)證實(shí)，藥物組、電針組以及針?biāo)幝?lián)合組大鼠Ccr、SCr 降低，UCr 升高，尤以針?biāo)幝?lián)合組更為顯著，表明補(bǔ)氣化瘀藥物與針刺治療均能改善DKD 大鼠腎臟功能，針?biāo)幝?lián)合治療療效則更為顯著。

6 總結(jié)與展望

據(jù)近10 余年來的文獻(xiàn)整理顯示：DKD 的發(fā)病率逐年增高，運(yùn)用中醫(yī)、中藥治療DKD 研究不斷深入，憑借著中醫(yī)辨證論治個(gè)體化原則及遣方用藥靈活加減的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中開展了系列循證研究，研究表明中醫(yī)藥能改善患者近期臨床癥狀，減少蛋白尿排泄，延緩腎臟病損進(jìn)展，為DKD 的防治提供更多的選擇。在現(xiàn)代動(dòng)物基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面，中藥及其化學(xué)成分療效明確，運(yùn)用了科學(xué)方法解釋中醫(yī)藥的作用。簡言之，無論是在臨床應(yīng)用中還是在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究方面獲得了長足的發(fā)展。

但古文獻(xiàn)中依稀散在的記載著糖尿病腎臟病的相關(guān)內(nèi)容，雖有跡可循，仍缺乏完善的詳載篇章，直至近代才有較為相對系統(tǒng)的認(rèn)識，可謂中醫(yī)學(xué)對糖尿病腎臟病的認(rèn)識相對西醫(yī)研究較晚，故存在相對不足之處。且缺乏規(guī)范化分期、分型標(biāo)準(zhǔn)，辨證施治尚無統(tǒng)一，研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，大樣本觀察匱乏，重復(fù)性實(shí)驗(yàn)多，研究深度較淺，長期接受中醫(yī)藥治療，安全性評估較少等。

今后為推動(dòng)中醫(yī)、中藥在DKD 患者中的應(yīng)用和秉持中醫(yī)整體思想與辨證論治特點(diǎn)，在此后的研究中，中醫(yī)藥研究者要緊跟科學(xué)技術(shù)發(fā)展腳步，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，從多環(huán)節(jié)、多層面、多維度詮釋其作用機(jī)制，力求點(diǎn)、線、面、體全方位探討DKD 的發(fā)展、演變及治療用藥，為今后奠定基石，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，更好的發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，與西醫(yī)結(jié)合取長補(bǔ)短，指導(dǎo)臨床、提高療效，為患者帶來捷報(bào)。筆者相信，中醫(yī)研究者經(jīng)過不懈的努力，深入研究、完善不足之處，必將贏得更多的成就。