朱珊雨，王曦

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶）

0 引言

2017 年《全球疾病負(fù)擔(dān)》[1]報(bào)告指出，心腦血管疾病仍是造成全球死亡人數(shù)最多的慢性非傳染性疾病之一，2017 年缺血性心臟病總死亡人數(shù)為893 萬，上升至首位。《中國心血管病報(bào)告2018》中提到[2]，推算我國現(xiàn)患心血管病人數(shù)為2.9 億，心血管病死亡居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患病人數(shù)為1100 萬，死亡率為113.46/10 萬，仍呈上升趨勢。面對冠心病如此高的發(fā)病率及死亡率，我們不僅應(yīng)著眼于冠心病的治療、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后及降低死亡率，同時(shí)還應(yīng)該重視冠心病多種危險(xiǎn)因素的防控。

1 冠心病心臟康復(fù)概述

心臟康復(fù)是一門融合心血管醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)的專業(yè)治療體系，它通過五大核心處方（藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方）的聯(lián)合干預(yù)，可將心血管疾病的死亡率和發(fā)病率降低20%[3]。一項(xiàng)Meta 分析檢索了關(guān)于冠心病心臟康復(fù)的共63 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，包括14486 名參與者，平均隨訪12 個(gè)月，結(jié)果提示心臟康復(fù)可降低冠心病心血管死亡率（相對風(fēng)險(xiǎn)：0.74，95% 可信區(qū)間：0.64-0.86）和入院風(fēng)險(xiǎn)（相對風(fēng)險(xiǎn)：0.82，95%可信區(qū)間：0.70-0.96）[4]。同時(shí)有薈萃分析納入了18 項(xiàng)試驗(yàn)共7691 名患者，結(jié)果提示心臟康復(fù)可使心梗發(fā)生率降低30%，心血管死亡率降低58%，腦血管意外降低60%，綜合管理多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素還可以降低全因死亡率（相對風(fēng)險(xiǎn)：0.63，95%置信區(qū)間：0.43-0.93）[5]。

2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)在冠心病患者中的應(yīng)用

2.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)在冠心病二級預(yù)防中的應(yīng)用

在冠心病治療中，藥物、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)及冠脈搭橋術(shù)等日趨成熟，但以上治療既不能完全逆轉(zhuǎn)或終止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過程，更不能消除導(dǎo)致冠心病的諸多危險(xiǎn)因素，患者還面臨著生活質(zhì)量、情緒等多方面問題，運(yùn)動(dòng)康復(fù)在對改善患者上述諸多問題具有顯著的作用，我國多個(gè)關(guān)于冠心病心臟康復(fù)專家共識均強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性[6-10]。

心臟康復(fù)最早是在急性心肌梗死患者的治療中被提出，20 世紀(jì)30 年代 Mailovg 等描述了急性心肌梗死的病理過程，當(dāng)時(shí)要求患者至少需要臥床 6 ～8 周后才能開始運(yùn)動(dòng)[11]。隨著心臟康復(fù)治療研究的進(jìn)展，臨床工作者逐漸認(rèn)識到早期活動(dòng)的重要性。我國心臟康復(fù)指南提出符合條件的心肌梗死患者最早可以從入院后8h 開始從臥位到坐位的體位變化，如果無任何不適新體征的出現(xiàn)，可以從坐位到立位，逐漸過渡到床旁活動(dòng)[6]。對于未行血運(yùn)重建但經(jīng)常規(guī)治療后病情穩(wěn)定的心肌梗死患者，Tsai 等[12]的研究顯示 48 h 內(nèi)進(jìn)行早期活動(dòng)訓(xùn)練可使攝氧效率斜率顯著提高，說明早期活動(dòng)可改善心肌梗死患者的運(yùn)動(dòng)耐量。一項(xiàng)meta 分析[13]系統(tǒng)評價(jià)了長期康復(fù)訓(xùn)練對急性心肌梗死穩(wěn)定期且未經(jīng)手術(shù)介入治療的患者的影響，研究共納入了12 個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共910 例患者，結(jié)果提示運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療組左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑、6 分鐘步行距離均較對照組有所改善。說明了運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以在一定程度上改善未行血運(yùn)重建的心肌梗死患者的心臟功能及運(yùn)動(dòng)耐量。Ornish 等[14]研究提示接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)等治療的急性心肌梗死患者5 年后心絞痛發(fā)生率相比對照組降低了72%，1 年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)下降45%。

對于冠心病已行血運(yùn)重建的患者，許艷梅等[51]的研究提示，冠心病患者PCI 術(shù)后6 個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療組與常規(guī)治療組相比，左心室射血分?jǐn)?shù)（61.9±7.1% vs 57.8±6.4%）、左心室舒張末期內(nèi)徑（49.6±9.1mm vs 54.3±8.9mm）、6min 步行距離（434.6±24.9m vs 416.5±25.1m）、紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級（1.6±0.7 vs 2.0±0.9）均有明顯改善。杜斌等[16]的研究提示運(yùn)動(dòng)康復(fù)還能給患者帶來運(yùn)動(dòng)耐力提高，隨訪過程中運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療組運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間增加83.9s，峰值攝氧量提高6.3mL/kg/min 以及無氧閾增加2.9mL/kg/min。查甫兵等[17]的研究提示冠心病PCI 術(shù)后的患者通過個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)后，運(yùn)動(dòng)治療組血清高敏心肌肌鈣蛋白由9.31±1.04ng/L 降低5.89±0.72ng/L、肌酸激酶同工酶水平由11.34±1.25U/L 降低至8.41±1.01U/L，同時(shí)焦慮、抑郁自評分?jǐn)?shù)降低更為顯著。有研究提示[18-19]，運(yùn)動(dòng)康復(fù)能減輕心肌缺血導(dǎo)致的炎性反應(yīng)、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能以及血脂情況。朱佳琪等[20]的研究結(jié)果顯示CABG 術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后，運(yùn)動(dòng)組相比于對照組生活質(zhì)量評分包括身體機(jī)能（56.8±11.4 vs 44.8±12.6）、一般健康狀況（37.0±19.3 vs 34.0±16.8）、精力（54.8±29.7 vs 41.0±13.4）、精神健康（62.4±20.8 vs 48.6±21.6）以及6min 步行試驗(yàn)（53.6±11.6m vs 51.2±5.8m）均有所改善，并且不會(huì)增加如房顫、急性心力衰竭等心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。

對于穩(wěn)定型心絞痛患者，有研究[21-22]指出心臟康復(fù)能改善患者軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度以及心電圖心肌缺血程度，且改善程度與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)。

而冠心病作為常見的老年慢性心血管疾病，患者除了心肺功能障礙，還常因退行性改變、骨質(zhì)疏松、肌肉減少、關(guān)節(jié)損傷等原因?qū)е逻\(yùn)動(dòng)耐量減退、平衡協(xié)調(diào)能力降低和柔韌功能減退，因此運(yùn)動(dòng)康復(fù)對老年冠心病患者來說也同樣重要[23]。有研究提示[24-25]，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對于老年穩(wěn)定性冠心病患者心血管病危險(xiǎn)因素（如身體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、糖化血紅蛋白、吸煙率和高密度脂蛋白等）有改善，在隨訪過程中運(yùn)動(dòng)康復(fù)還能改善患者功能狀態(tài)以及生活質(zhì)量。

2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)對于冠心病的一級預(yù)防

以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主的心臟康復(fù)不應(yīng)局限于心血管病本身，還應(yīng)該拓展至心血管疾病的一級預(yù)防。《2019 ACC/AHA 指南：心血管疾病的一級預(yù)防》[26]中提出成年人每周應(yīng)至少進(jìn)行150 分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)或75 分鐘的劇烈體力活動(dòng)的觀點(diǎn)，充分的印證了運(yùn)動(dòng)對于心血管疾病一級預(yù)防的重要性。左洋等[27]的研究納入了1000 例早期高血壓患者（無其他心血管疾?。?，在康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后97.5%的患者血壓水平明顯降低，血壓平均下降幅度為8.79mmHg。同時(shí)也有研究指出[28]，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對于糖尿病患者來說可以控制血糖、血脂水平，從而改善患者生活質(zhì)量。因此，以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主的心臟康復(fù)在吸煙、高血壓、肥胖、高脂血癥、糖尿病等常見心血管危險(xiǎn)因素管理中地位十分重要。

3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善冠心病患者預(yù)后的機(jī)制

對于冠心病患者來說，出現(xiàn)冠脈病變后會(huì)導(dǎo)致局部心肌灌注過低、局部氧需求與灌注失衡，從而引起心肌缺血。運(yùn)動(dòng)康度有助于控制冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)因素（如血壓、血脂、心率、吸煙率等）[29-30]。有研究[31-32]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高其抗炎作用，還可促使血液循環(huán)中內(nèi)皮祖細(xì)胞 (EPCs) 增殖，改善血管內(nèi)皮損傷修復(fù)能力。運(yùn)動(dòng)還可以使心率變異性提高，迷走神經(jīng)興奮性升高，交感神經(jīng)活性相對降低[33]。有研究指出[34]運(yùn)動(dòng)可以刺激骨骼肌特異性過表達(dá)蛋白激酶導(dǎo)致肌肉生長，可以改善心梗后的心功能和減少心室重構(gòu)。同時(shí)以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主的心臟康復(fù)在改善心理-社會(huì)因素方面（包括抑郁、焦慮、敵對情緒、心理壓力以及與壓力相關(guān)的死亡率）也有很大作用[35]，可以使患者盡早回歸家庭和社會(huì)?；谏鲜鱿嚓P(guān)機(jī)制，國內(nèi)外多個(gè)指南均推薦心臟康復(fù)，而作為基石的運(yùn)動(dòng)康復(fù)對冠心病患者的益處也已經(jīng)得到公認(rèn)。

4 冠心病患者運(yùn)動(dòng)處方的制定

冠心病心臟康復(fù)分為3 期：I 期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（院外早期康復(fù)期或門診康復(fù)期）、Ⅲ期康復(fù)（家庭康復(fù)期），運(yùn)動(dòng)處方包含共4 項(xiàng)基本內(nèi)容：運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)形式和持續(xù)時(shí)間[7]。運(yùn)動(dòng)處方的制定：運(yùn)動(dòng)康復(fù)前首先強(qiáng)調(diào)全面評估的重要性。評估內(nèi)容包括患者既往史，本次發(fā)病情況，冠心病的危險(xiǎn)因素，平常的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，心肌損傷標(biāo)志物檢測和超聲心動(dòng)圖，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以及心理評估等[7]。在運(yùn)動(dòng)處方制定過程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評估尤為重要，方法包括：（1）無氧閾法：無氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的 60%左右，是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得；（2）心率儲(chǔ)備法：（運(yùn)動(dòng)最大心率- 靜息心率）×0.3～0.6+靜息心率；（3）靶心率法：靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30 次/min；（4）自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨壏ǎ憾嗖捎?Borg 評分表，通常建議患者在12～16 分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)（即輕松～稍有疲勞感）[7]。研究數(shù)據(jù)顯示[36]，康復(fù)運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的冠心病患者死亡人數(shù)為2/10 萬～5/10 萬，因此在合理的規(guī)劃與系統(tǒng)的評估基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)康復(fù)具有較高的安全性。

5 心臟康復(fù)現(xiàn)狀及展望

盡管指南建議冠心病患者應(yīng)接受心臟康復(fù)，但目前全球只有一半的國家能提供心臟康復(fù)的治療，心臟康復(fù)現(xiàn)仍處于發(fā)展中，正逐步走向成熟[37]。我國心臟康復(fù)充分學(xué)習(xí)借鑒了發(fā)達(dá)國家開展心臟康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，但還缺乏充分的資源，包括制定運(yùn)動(dòng)處方設(shè)施不健全、運(yùn)動(dòng)康復(fù)檢測技術(shù)不完善、國家政策及經(jīng)濟(jì)的支持不足、運(yùn)動(dòng)康復(fù)人才培養(yǎng)力度不足等[38]。同時(shí)心臟康復(fù)在我國心血管疾病人群中知曉率、認(rèn)知度及運(yùn)動(dòng)依從性不高。因此我國心臟康復(fù)仍任重道遠(yuǎn)，需要整個(gè)國家、醫(yī)護(hù)人員及患者的共同努力。

6 總結(jié)

對于冠心病患者而言，運(yùn)動(dòng)康復(fù)在患者治療過程中占據(jù)了重要的分量，有控制冠心病危險(xiǎn)因素、改善心臟及運(yùn)動(dòng)功能、減少心血管事件發(fā)生率及死亡率等作用，發(fā)病前預(yù)防或發(fā)病后康復(fù)都同等重要。我們需要為冠心病患者制定安全、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，為患者帶來心肺功能、生活質(zhì)量等各方面的提高，同時(shí)也需要提高醫(yī)護(hù)人員、患者及整個(gè)社會(huì)對運(yùn)動(dòng)康復(fù)的認(rèn)知，積極推廣和實(shí)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。