萬(wàn)偉良

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南京）

1 THA 圍術(shù)期失血的危害性

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科最大的手術(shù)之一，由于手術(shù)涉及髖關(guān)節(jié)具有豐富的組織及血管，術(shù)中需要對(duì)其進(jìn)行關(guān)節(jié)、骨、軟組織大面積操作，同時(shí)由于對(duì)截骨創(chuàng)面滲血很難控制，對(duì)于患者發(fā)生貧血等情況如果沒有得到及時(shí)解決[8-9]，有可能發(fā)生術(shù)后精神癥狀、嚴(yán)重貧血、低灌注、嚴(yán)重致休克甚至死亡，不僅加重患者自身身體負(fù)擔(dān)，還會(huì)延緩患者的身體恢復(fù)，嚴(yán)重者會(huì)危及患者生命。同時(shí)患者需要進(jìn)行同種異體輸血治療，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，常見如一些免疫反應(yīng)、乙肝、人類免疫缺陷病毒等傳播及血管內(nèi)溶血，對(duì)這些癥狀均直接影響患者術(shù)后恢復(fù)及生存率?？梢缘贸?，圍術(shù)期手術(shù)患者失血的管理對(duì)于手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用。

2 THA 失血的預(yù)防措施

2.1 術(shù)前

由于髖關(guān)節(jié)置換的患者主要人群是老年群體，老年患者貧血率較高[10-11]，據(jù)第三屆國(guó)際健康與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)調(diào)查顯示老年人患有貧血率達(dá)到34%，以缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）最為常見[12]。據(jù)報(bào)道，貧血本身會(huì)增加輸血率、髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率、術(shù)后功能鍛煉、患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。 且術(shù)前貧血及同種異體輸血治療是增加THA 患者發(fā)病率及死亡率的兩大原因，所以術(shù)前對(duì)主要對(duì)貧血的診斷及預(yù)防措施為主。

2.1.1 補(bǔ)充鐵劑

鐵作為血紅蛋白主要成分之一，較多老年患者因?yàn)槟挲g的原因，導(dǎo)致自身缺鐵性貧血，是其自身血紅蛋白含氧量下降，導(dǎo)致手術(shù)不理想等情況，目前對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置管術(shù)中治療貧血的方法主要是靜脈滴注及口服鐵劑[13]，有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用鐵劑可以有效的提高患者術(shù)后Hb 水平，對(duì)于有靜脈滴注及口服鐵劑學(xué)者發(fā)現(xiàn)口服鐵劑更容易出現(xiàn)腹痛、便秘等癥狀[14]但是，由于右旋糖酐鐵和蔗糖鐵，靜脈滴注很難用于糖尿病患者。

2.1.2 促紅細(xì)胞生成素

促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種人體腎臟分泌的促紅細(xì)胞生成素，是人體合成紅細(xì)胞所必需的的激素，重組人促紅細(xì)胞生成素（EPO）是一種的人工制劑，Weber[15]等研究顯示，采用重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)THA 患者術(shù)前術(shù)后的Hb 進(jìn)行檢測(cè)，患者Hb 升高了19g/L。且患者輸血率降低了50%.這些結(jié)果表明，促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）可以提高患者的手術(shù)耐受性，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)中

2.2.1 抗纖溶藥物

抗纖溶藥物主要是通過對(duì)患者纖溶系統(tǒng)進(jìn)行抑制導(dǎo)致纖維蛋白難以合成，從而達(dá)到止血效果，市面上常用的藥物主要是抑肽酶及氨甲環(huán)酸，由于抑肽酶會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生惡心、腹瀉、嘔吐及一些更為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。但目前大量文獻(xiàn)研究表明及臨床廣泛使用氨甲環(huán)酸可以很好的減少以上等藥物不良反應(yīng)，因?yàn)榘奔篆h(huán)酸是可以通過與抑制纖溶酶結(jié)合抑制其與纖維蛋白結(jié)合，從而抑制纖維蛋白降解，達(dá)到止血效果[16]。高源[17]等研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸相對(duì)于在在術(shù)中使用，在書中切皮前、切皮后3h、切皮后6h 進(jìn)行靜脈注射，可以提高患者手術(shù)效果。彭博文 等[18]認(rèn)為靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，可預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換 術(shù)中、術(shù)后失血。

2.2.2 術(shù)中溫度

人體溫度大約為36℃-37℃（正常體溫），輕度低溫是指人體溫度在34℃～36℃，中度低溫是32℃～33.9℃，重度低溫為低于32 度的體溫，Rory[19]等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低溫可能導(dǎo)致緩和切口出現(xiàn)感染等一系列并發(fā)癥，而國(guó)外學(xué)者XX 也發(fā)現(xiàn)，術(shù)中患者若出現(xiàn)低體溫會(huì)增加患者血液流失量，對(duì)患者非常危險(xiǎn)，術(shù)中若對(duì)患者進(jìn)行保溫措施，不僅可以減少患者血液流失量，而且可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥。

2.2.3 血液稀釋

作為減少圍手術(shù)期THA 失血的一種方法，血液稀釋主要分為大體積血液稀釋和急性大體積血液稀釋。通過稀釋患者體內(nèi)的血液，可以減少手術(shù)過程中的失血率。它是從符合手術(shù)條件的患者那里收集血液，并輸入等量的結(jié)晶液或膠體液。高容量血液稀釋是直接將晶體液或膠體液輸入患者體內(nèi)，使患者心血管呈高容量狀態(tài)，來稀釋患者血液[20]。如果處理不恰當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致患者并發(fā)感染等情況發(fā)生，在研究中說明效果基本一致。

2.3 術(shù)后

2.3.1 自體回輸血管理

術(shù)后管理主要是為了減少THA 術(shù)后患者血紅蛋白丟失，主要以自體回輸血為主，主要是對(duì)患者術(shù)中的血液進(jìn)行過濾再次輸入患者體內(nèi)，Buget 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，良好的自體輸血回輸機(jī)制可以減少患者術(shù)中、術(shù)后異體輸血的次數(shù)和不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.3.2 引流管的時(shí)機(jī)選擇

引流管對(duì)于手術(shù)醫(yī)師來說需要進(jìn)行綜合考慮，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)做到排除，引流管不同拔出時(shí)機(jī)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換的療效也是不一樣的，孟慶奇[22]等發(fā)現(xiàn)，流管的不同時(shí)機(jī)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效是不一樣的，他認(rèn)為在48h 拔管最佳。

3 總結(jié)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的有效手術(shù)方法，可明顯緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量，但圍手術(shù)期會(huì)伴隨有大量的隱性失血。術(shù)中大量失血導(dǎo)致術(shù)后貧血的發(fā)生率，延長(zhǎng)其患者住院時(shí)間，影響術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，增加并發(fā)癥和死亡率。因此，在手術(shù)中因盡量仔細(xì)操作，避免暴力過度損傷髖關(guān)節(jié)周圍組織，減少手術(shù)出血量，術(shù)前積極并加強(qiáng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，減少圍術(shù)期隱性失血。另外，我們因珍惜血液資源，如非不得已輸血因更加有效的保障患者不因輸血后導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，隨著我國(guó)人口逐漸步入老年，未來將有很多人群接受THA 手術(shù)來治療，所以對(duì)于THA 手術(shù)中的血液管理也是慢慢被臨床骨科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到其重要性。