黃艷琦，房秀霞

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

隨著生活方式的改變及生活節(jié)奏的加快，我國癌癥的發(fā)病率及死亡率呈持續(xù)上升，嚴(yán)重威脅著中國居民的健康[1]。Globocan2018 數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)乳腺癌新發(fā)病例約210 萬，在全球100 多個(gè)國家中，乳腺癌也是癌癥相關(guān)死亡的主要原因[2]。乳腺癌現(xiàn)有影像學(xué)檢查方式有：鉬靶、核磁、超聲等，鉬靶對(duì)致密型腺體病變檢出率較低[3]，核磁檢查時(shí)間長(zhǎng)且費(fèi)用昂貴，而超聲與鉬靶相比，具有定位較精準(zhǔn)，無輻射的優(yōu)勢(shì)；與核磁相比，具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的篩查。常規(guī)超聲可提供病灶大小、形態(tài)、邊緣、有無鈣化等特征[4]，但一些良惡性病變圖像存在重疊，這使得常規(guī)超聲有時(shí)未能提供有效的診斷信息。目前，超聲新技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用使多模態(tài)超聲越來越受到關(guān)注，包括：超聲造影、自動(dòng)乳腺全容積成像技術(shù)、剪切波彈性成像技術(shù)、超聲光散射成像、螢火蟲技術(shù)等，新技術(shù)與常規(guī)超聲的聯(lián)合應(yīng)用將在乳腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷中顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文就多模態(tài)超聲的新型診斷技術(shù)進(jìn)行綜述。

1 乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）

由美國放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）減少了操作者因主觀性導(dǎo)致的診斷誤差，其通過規(guī)范通用術(shù)語為臨床評(píng)價(jià)乳腺結(jié)節(jié)的良惡性提供了便利。第五版（2013 版）超聲BI-RADS 新增了乳腺解剖、圖像質(zhì)量及彈性成像，進(jìn)一步豐富了相關(guān)內(nèi)容[4]。但是，各分類惡性可能跨度較大，尤其是4 類病灶，雖然已進(jìn)一步劃分為4A、4B 及4C 三個(gè)亞類，在實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些困難。隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，將其與BI-RADS 分類相互結(jié)合，提供更多的參考信息，以提高乳腺病灶診斷的準(zhǔn)確率。

2 乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）與超聲光散射成像（DOT）

2.1 DOT

超聲光散射斷層成像系統(tǒng)（optical tomography image ultrasongraphy system，OPTIMUS）將常規(guī)超聲與光散射成像（diffuse optical tomography，DOT）相結(jié)合，不僅可以了解乳腺結(jié)節(jié)二維及彩色多普勒信息，還可利用近紅外光來評(píng)估超聲定位下生物組織的吸收和散射特性。DOT 通過檢測(cè)腫塊內(nèi)部血氧飽和度和血紅蛋白濃度等生理參數(shù)，以反映腫瘤的代謝功能，從而鑒別腫塊的良惡性[5,6]。惡性腫瘤含大量新生毛細(xì)血管且代謝旺盛，造成惡性腫瘤血紅蛋白含量高，氧含量低的特點(diǎn)[7]。有研究顯示，對(duì)于直徑≤1.0cm 的早期乳腺癌，因病灶處于始發(fā)階段，周圍組織病理改變輕微，常規(guī)二維聲像圖尚未顯示出形狀不規(guī)整、毛刺、鈣化、周圍高回聲暈環(huán)等典型惡性征象，彩色多普勒血流受腫塊大小影響較大，且對(duì)低速血流不敏感，作出準(zhǔn)確的BI-RADS 分類可能存在誤差，導(dǎo)致這一部分腫塊受診斷技術(shù)所限而漏診，但DOT 圖像上乳腺癌表現(xiàn)為紅色為主的腫塊，血紅蛋白測(cè)定高于正常值，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲在≤1.0cm 乳腺癌診斷上的不足[8]。

此外，DOT 在評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療效果方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，新輔助化療使腫瘤細(xì)胞死亡，滋養(yǎng)血管破壞，表現(xiàn)為腫瘤直徑的縮小、血管內(nèi)血紅蛋白量減少，應(yīng)用DOT 獲得相關(guān)功能參數(shù)，可以檢測(cè)化療效果并指導(dǎo)臨床調(diào)整用藥[9,10]。

2.2 BI-RADS 聯(lián)合DOT

常規(guī)超聲不能提供乳腺結(jié)節(jié)的功能參數(shù)，而將BI-RADS與DOT 結(jié)合則實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)成像與功能成像的結(jié)合，從而對(duì)病灶的良惡性進(jìn)行定性診斷。DOT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血紅蛋白總量（total hemoglobin concentrations，HBT）＜140μmol/L 為良性可能，≥140μmol/L 為惡性可能。韋彩芬等[11]的研究顯示，BI-RADS分類聯(lián)合DOT 診斷對(duì)乳腺4A、4B、4C 類腫塊的準(zhǔn)確率分別為94.2%、91.3%、97.4%；與單獨(dú)BI-RADS、DOT 診斷乳腺病變的準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)DOT 有助于乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷。DOT 可為BI-RADS 分類增添更多血管信息，優(yōu)化BIRADS 分類，減少漏診的同時(shí)避免不必要的穿刺活檢。

盡管良性結(jié)節(jié)血紅蛋白濃度多較低，惡性結(jié)節(jié)通常為富血供，但是對(duì)于一些血供豐富的良性病灶，血紅蛋白濃度高于正常，DOT提示為惡性；而一部分乏血供或內(nèi)部易發(fā)生液化壞死的惡性結(jié)節(jié)，因新生血管的破壞，血紅蛋白濃度較低[12]。

3 乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）與剪切波彈性成像 （SWE）

3.1 SWE

正常組織細(xì)胞發(fā)生惡變，將導(dǎo)致間質(zhì)中的成纖維細(xì)胞異常增生，從而發(fā)生成纖維細(xì)胞活化蛋白（FAP）表達(dá)增加，造成乳腺惡性病灶較周圍正常腺體組織硬度高[13,14]。剪切波彈性成像 （shear wave elastography，SWE）通過發(fā)射聲輻射脈沖產(chǎn)生剪切波，由于剪切波在病變組織與正常組織間的傳播速度不同，使組織產(chǎn)生不同程度的形變。SWE 不僅能通過彩色彈性圖像定性獲取病灶的硬度差異，還可以定量分析組織硬度值，且無需施壓，較應(yīng)變彈性成像（strain elastography，SE）客觀準(zhǔn)確，具有非依賴性[15]。薛姍姍等[16]對(duì)500 例乳腺腫塊患者共667 枚病灶進(jìn)行評(píng)估，研究表明部分惡性腫瘤SWE 圖像邊緣出現(xiàn)紅、黃環(huán)狀明亮區(qū)，顯示了病灶對(duì)周圍組織的浸潤(rùn)等惡性生物學(xué)行為，且平均彈性模量值（Emean）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）等彈性模量參數(shù)靈敏度及特異度均較高，得出了SWE 技術(shù)對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別有意義的結(jié)論。Hong S 等[17]研究發(fā)現(xiàn)SWE 彩色彈性圖像和最大彈性模量值（Emax）可以用來評(píng)估乳腺腫塊性質(zhì)，具有高度的重復(fù)性和可靠性。與定量彈性值相比，彩色彈性圖像在評(píng)估乳腺實(shí)性腫塊時(shí)可能是足夠可靠的。

3.2 BI-RADS 聯(lián)合SWE

在應(yīng)用BI-RADS 分類評(píng)估乳腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，由于乳腺癌病理類型復(fù)雜多樣，發(fā)生發(fā)展過程不盡相同，由病理不同所致聲像圖表現(xiàn)亦存在差異。SWE 技術(shù)使臨床對(duì)乳腺腫瘤硬度有了更多的認(rèn)識(shí)，但單憑硬度測(cè)量值和彈性圖像特點(diǎn)所提供的診斷價(jià)值有限[18]。因此，有學(xué)者將兩者聯(lián)合用于乳腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。王偉等[19]研究剪切波彈性成像定量參數(shù)對(duì)乳腺結(jié)節(jié)BI-RADS 分類的優(yōu)化結(jié)果顯示，應(yīng)用病灶周圍3mm 組織Emax 值優(yōu)化后的BIRADS 分類雖然小幅度降低了特異度，但是明顯提升了敏感度，說明可用SWE 對(duì)乳腺腫塊的性質(zhì)判定結(jié)果調(diào)整BI-RADS 分類。何鳳潔等[20]以BI-RADS 4B 類、4C 類、5 類并且Emax ≥54.75 kPa作為兩種方法聯(lián)合診斷的惡性標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果單獨(dú)應(yīng)用BI-RADS 診斷而誤診的22 個(gè)結(jié)節(jié)得以糾正，這表明將兩者聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷的正確率。鄭偉偉等[21]對(duì)118 個(gè)結(jié)節(jié)建立二元Logistic 回歸模型，研究證實(shí)利用SWE 彈性參數(shù)評(píng)估BI-RADS4 類結(jié)節(jié)的硬度差異有助于乳腺癌檢出敏感度的提高。

SWE 結(jié)合BI-RADS 分類對(duì)乳腺腫塊的診斷價(jià)值毋庸置疑，然而仍存在欠缺。Yoon 等[22]提出結(jié)節(jié)大小及深度、乳腺厚度是影響SWE 結(jié)果的因素，腫塊較小、病灶較深、乳腺組織較厚易造成假陰性。有學(xué)者報(bào)道導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤上皮組織增生、硬度較大，導(dǎo)致SWE 出現(xiàn)假陽性，當(dāng)良性結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化、鈣化時(shí)，亦可使SWE 硬度升高[23]。

4 總結(jié)

現(xiàn)階段，超聲憑借其經(jīng)濟(jì)、方便卻又能為臨床及患者提供有價(jià)值的診斷結(jié)果而廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的篩查。BI-RADS 分類對(duì)乳腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)可能性的評(píng)估，使乳腺超聲報(bào)告規(guī)范化，也提示臨床醫(yī)師根據(jù)分類給出患者合理的建議：良性結(jié)節(jié)通常采取隨訪觀察、擇期手術(shù)等措施，惡性可能性大的結(jié)節(jié)則采取手術(shù)、放療及化療等綜合治療手段。良惡性腫塊在常規(guī)超聲聲像圖上的表現(xiàn)存在交叉重疊，使其BI-RADS 分類結(jié)果出現(xiàn)偏差，造成誤診與漏診；超聲新技術(shù)的開發(fā)與使用一定程度上克服這一障礙，增添常規(guī)超聲不能提供的功能參數(shù)。BI-RADS 分類聯(lián)合多種超聲新技術(shù)可各自發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，互相彌補(bǔ)不足，但仍有其局限性，并不能將全部的良惡性腫塊得以正確區(qū)分，在實(shí)際工作中，應(yīng)詳細(xì)了解各檢查方法的優(yōu)勢(shì)，以期早期診斷乳腺癌，提高患者生存率，同時(shí)及時(shí)糾正被誤診為惡性結(jié)節(jié)的病灶，減少患者的心理負(fù)擔(dān)。而將DOT 及SWE 聯(lián)合應(yīng)用是否可以優(yōu)化BI-RADS 分類也是今后研究的方向。