張玥，易媛媛

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學 第一臨床醫(yī)學院，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

微生態(tài)系統(tǒng)由正常微生物菌群及其宿主的微環(huán)境組成，陰道內(nèi)的微生物菌群種類繁多，它們以乳酸桿菌為主要作用菌群，與人體之間相互協(xié)調，維持一種較為穩(wěn)定的陰道微生態(tài)環(huán)境，以此增加陰道對于各種病菌的防御能力[1,2]。妊娠期由于體內(nèi)激素水平、免疫防御能力以及全身器官的改變，導致陰道微環(huán)境及其內(nèi)相關菌群改變而出現(xiàn)陰道微生態(tài)失衡情況，易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、宮腔感染、新生兒高膽紅素血癥等妊娠不良結局的發(fā)生。目前關于妊娠期陰道微生態(tài)狀況以及其改變產(chǎn)生的不良妊娠結局已逐漸成為產(chǎn)科研究的重點。

1 陰道微生態(tài)系統(tǒng)

1.1 育齡期正常女性的陰道微生態(tài)

陰道微生態(tài)體系是由女性的陰道內(nèi)的多種正常菌群及陰道微環(huán)境組成，陰道內(nèi)的菌群是我們研究的主要內(nèi)容[3]19 世紀開始，德國的學者Dodedein 等就開始了對陰道菌群的研究，并提出乳桿菌產(chǎn)生的乳酸可以起到殺菌的作用[4]。之后的相關研究表明，乳桿菌主要通過黏附作用、產(chǎn)生乳酸降低PH、產(chǎn)生H2O2、耗竭病原體所必須的營養(yǎng)物質、產(chǎn)生有益的免疫反應，對不良免疫反應、炎癥反應及過敏反應起下調作用[5]等方式來維持陰道微生態(tài)的動態(tài)平衡。同時，育齡期是女性全身各系統(tǒng)處于較為穩(wěn)定且協(xié)調的時期，為陰道微生態(tài)的平衡提供了有利條件。

1.2 妊娠期女性的陰道微生態(tài)

通過研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期由于各器官、系統(tǒng)均發(fā)生一定的變化來適應母嬰的正常發(fā)展，陰道的微環(huán)境也隨之發(fā)生變化。首先，陰道內(nèi)包括乳桿菌、假絲酵母菌、白葡萄球菌、人型支原體等在內(nèi)的多種菌群的數(shù)量增加，并且乳酸桿菌的數(shù)量要高于育齡期的未孕女性。但是由于陰道內(nèi)非乳桿菌數(shù)數(shù)量及類型的增加，人體解剖功能、激素水平、免疫機制的改變易增加妊娠期生殖道感染的機率[6]。而關于陰道PH 值的研究表明，妊娠期由于體內(nèi)雌激素水平升高，陰道內(nèi)糖原含量增加，在乳酸桿菌的作用下產(chǎn)生乳酸降低了陰道PH 值，這種狀態(tài)本應該有助于維持陰道微生態(tài)平衡，但過度的酸性環(huán)境反而有利于某些致病菌的滋生和繁殖[6,7]而導致陰道微生態(tài)失調引起不良后果。

2 陰道微生態(tài)失衡對與不良妊娠結局的關系

2.1 流產(chǎn)

流產(chǎn)的發(fā)生會對女性的身體健康和再次妊娠造成一定影響，因此我們對于流產(chǎn)也愈發(fā)的重視。有相關研究數(shù)據(jù)表明，我國自然流產(chǎn)的發(fā)生率約為15-40%[8]。陰道微生態(tài)失衡是造成自然流產(chǎn)的因素之一，研究發(fā)現(xiàn)，相關的致病菌會對胚胎的染色體和胚胎本身器官造成破壞，使得胚胎的著床、存活和發(fā)育造成影響，引發(fā)自然流產(chǎn)[9]。

2.2 胎膜早破

胎膜早破的發(fā)生可能會對母嬰造成包括早產(chǎn)、臍帶脫垂、宮腔感染、新生兒感染等一系列不利影響。就目前而言，雖然未能完全了解胎膜早破的發(fā)病機制，但大多數(shù)研究表明胎膜早破的主要原因之一是生殖道的感染，而陰道內(nèi)菌群類型、數(shù)量、功能等的變化會引起陰道微生態(tài)的失衡[10]。發(fā)生陰道微生態(tài)失衡時，陰道內(nèi)的病原微生物產(chǎn)生的膠原性酶類及彈性蛋白酶等具有破壞性質的酶類，這些酶會對胎膜造成損害，降解胎膜而造成胎膜早破；除此之外，發(fā)生感染時機體的免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用，其激發(fā)包括白細胞介素、腫瘤壞死因子等在內(nèi)的多種細胞因子的活性，使前列腺素產(chǎn)生增加，誘發(fā)子宮收縮而造成胎膜早破[11]。由于正常的妊娠組織受到破壞，致病菌容易逆行進入宮腔，會使宮腔感染及宮內(nèi)胎兒感染的機率增加。

2.3 早產(chǎn)

近年來，早產(chǎn)的發(fā)生呈上升趨勢，在我國，早產(chǎn)發(fā)生率在分娩總數(shù)中占5%以上，對母體健康及早產(chǎn)兒的存活、發(fā)育、成長均造成了嚴重損害。[12]。因此，對于早產(chǎn)的防治對保證母兒健康變得極為重要。就目前的研究而言，排除具有各種合并癥、外部因素以及解剖異常而導致的早產(chǎn)，導致早產(chǎn)發(fā)生的重要原因是下生殖道感染及各種原因而誘發(fā)宮縮。當發(fā)生陰道微生態(tài)失衡時，機體炎癥細胞因子及致病菌產(chǎn)生的多種破壞性酶類的共同作用，會導致正常的妊娠組織如胎膜、羊膜等遭到破壞，使胎兒正常發(fā)育的環(huán)境受到損傷；并且，這些物質還會釋放花生四烯酸，增加前列腺素的產(chǎn)生，誘發(fā)宮縮，增加了早產(chǎn)事件的發(fā)生可能[13]。

2.4 新生兒高膽紅素血癥和新生兒感染

妊娠期的陰道微生態(tài)失衡易造成早產(chǎn)、胎膜早破、宮腔感染等不良妊娠結局，可能直接或者間接導致新生兒感染，而且增加了高膽紅素血癥的發(fā)生率，對新生兒的成長和發(fā)育造成了不良影響，因此我們要通過適當?shù)谋O(jiān)測和治療避免陰道微生態(tài)失衡的出現(xiàn)，進而減少不良事件的發(fā)生。

3 目前相關研究進展

3.1 陰道微生態(tài)判定標準

陰道微生態(tài)的評價系統(tǒng)為我們判斷陰道微生態(tài)狀況，并及時發(fā)現(xiàn)和治療陰道微環(huán)境失衡的情況提供了幫助。德國的學者首次將陰道菌群進行分級并將其應用于診斷陰道感染[4]。此后，我國廖秦平教授等通過研究提出陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)，主要是通過對陰道內(nèi)菌群的多樣性、優(yōu)勢菌、密集度、原因菌和機體炎癥反應、陰道PH 值、乳桿菌功能的相關指標進行分別檢測，并表明上述任何一項指標出現(xiàn)異常均可診斷為陰道微生態(tài)失調[3]。并且相關研究表明，當機體處于妊娠狀態(tài)時，與非妊娠狀態(tài)相比，陰道內(nèi)菌群的類型、數(shù)量、性質、功能、優(yōu)勢菌均隨之發(fā)生了一定的變化[14]。

3.2 陰道微生態(tài)的新進展

隨著時代的進步與發(fā)展，目前關于陰道微生態(tài)的研究已進入基因水平，隨著高通量測序技術的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)的優(yōu)勢菌群以包括惰性乳桿菌、卷曲乳桿菌及加氏乳桿菌等的乳桿菌屬為主，且研究表明孕期不同菌群占主導地位，可能對妊娠結局有很大影響[15]。相信通過進一步的基因檢測手段不斷了解陰道內(nèi)的相關菌群的結構及功能特點，從而為減少妊娠不良結局的發(fā)生提供相關幫助。

3.3 陰道微生態(tài)失衡的治療

此外，雖然對于妊娠期陰道微生態(tài)失衡是否需要治療仍是爭論的焦點。多數(shù)研究認為，對于有陰道癥狀、有具體致病菌的陰道微生態(tài)失衡應當給予治療，且多數(shù)研究表明經(jīng)過藥物治療后不良結局的發(fā)生較未治療者減少，治療方式多傾向于殺菌藥物與乳酸桿菌制劑的聯(lián)合應用[16,17]。而對于無癥狀的陰道微生態(tài)失衡仍有不同的看法，需要我們進一步研究考證。

4 展望

目前，關于有無自覺癥狀者陰道微生態(tài)的變化，其變化對妊娠不良結局的影響，以及其治療方面仍待進一步研究。同時，隨著檢驗手段的進一步增強，我們可以進一步通過分子水平來研究陰道菌群性質、類型、功能及其在不同孕期的變化。相信未來通過不斷的研究，可以幫助我們進一步了解妊娠期陰道微生態(tài)的變化，從而對不同孕周的女性的日常生活方面和產(chǎn)前檢查上提供更細致和有效的幫助，減少陰道微生態(tài)失衡情況的發(fā)生，從而降低對妊娠結局的影響。