秦鳳霞 蘇克雷 胡星星 魏鳳琴 倪海濱

COPD是呼吸系統(tǒng)常見的疾病之一，近幾十年來發(fā)病率呈上升趨勢。COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECOPD)是老年病人常見的死亡原因，預(yù)計到2030年將成為全球第三大死亡原因[1]。營養(yǎng)不良在老年COPD病人中很常見，門診老年病人營養(yǎng)不良發(fā)生率約為10%～45%，急性加重期由于感染、應(yīng)激等因素，發(fā)生率增加至30%～60%[2]。營養(yǎng)不良病人的呼吸肌收縮功能下降、呼吸肌疲勞，導(dǎo)致COPD重癥病人機(jī)械通氣時間及住院時間延長，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加[3]。2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會成人重癥患者營養(yǎng)支持指南建議，危重病人營養(yǎng)支持治療需同時考慮能量及蛋白質(zhì)的攝入是否達(dá)到最優(yōu)[4]。AECOPD病人的營養(yǎng)不良大多屬于蛋白質(zhì)熱量型的營養(yǎng)不良，對老年AECOPD機(jī)械通氣病人進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持，優(yōu)化所需蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，能改善營養(yǎng)狀況,促進(jìn)正氮平衡，改善肺功能及預(yù)后。因此，合理營養(yǎng)支持及優(yōu)化蛋白質(zhì)供應(yīng)在老年AECOPD重癥病人治療中越來越受到重視。本研究針對老年AECOPD機(jī)械通氣病人，在常規(guī)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2018年12月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室(Emergency Intensive Care Unit，EICU)老年AECOPD機(jī)械通氣病人64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)符合慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(2017年更新版)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)入住EICU且預(yù)計機(jī)械通氣時間≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過去1個月內(nèi)行胃切除術(shù)、食管切除術(shù)、十二指腸胰腺切除術(shù)等胃腸道手術(shù)；(2)已接受長期家庭腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)；(3)活動性胃腸道出血。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表將病人分為常規(guī)組和蛋白組，每組32例。2組病人的性別、年齡、入院時營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS2002)評分、肝腎功能、BMI等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法 病人入住EICU后根據(jù)病情需要均常規(guī)給予重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、機(jī)械通氣、適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抬高床頭30°～45°、洗必泰口護(hù)、保留胃管等。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定情況下，24～48 h內(nèi)開通腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步達(dá)到目標(biāo)能量25～30 kcal/(kg·d)，若腸內(nèi)營養(yǎng)治療7 d后仍不能達(dá)到目標(biāo)能量的60%，則開通腸外營養(yǎng)聯(lián)合治療。蛋白組在常規(guī)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，每日額外補(bǔ)充蛋白粉≤100 g(乳清蛋白粉，科惠研)；無法使用蛋白粉的病人，可選擇靜脈輸注復(fù)方氨基酸(20AA)，使得蛋白質(zhì)總攝入量在前3 d達(dá)到0.8 g/(kg·d)，第4天開始逐步增加至2.0 g/(kg·d)。如果病人的BMI≤25，則采用實際體質(zhì)量來計算熱卡和蛋白質(zhì)攝入量；若病人的BMI>25，則用理想體質(zhì)量來計算蛋白質(zhì)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 2組病人均隨訪90 d。(1)觀察入院后第1天及第7天的APACHEⅡ評分、動脈血氣分析指標(biāo)變化；(2)統(tǒng)計病人接受營養(yǎng)時間，并計算蛋白質(zhì)平均攝入量、熱量平均攝入量；(3)記錄28 d全因死亡率及病人第90天的BMI水平；(4)統(tǒng)計病人的機(jī)械通氣時間、使用抗生素天數(shù)、入住ICU時間、總住院時間及住院期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)攝入水平比較 2組病人接受營養(yǎng)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；蛋白組病人中使用蛋白粉25例，接受靜脈氨基酸7例，與常規(guī)組相比，蛋白質(zhì)平均攝入量明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；2組病人的熱量平均攝入量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組營養(yǎng)攝入水平比較

2.2 2組APACHEⅡ評分及動脈血氣分析指標(biāo)水平比較 入院后第7天，2組動脈血pH值及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均較第1天明顯升高(P<0.01)，APACHEⅡ評分、PaCO2及乳酸(Lac)水平較第1天明顯下降(P<0.05或P<0.01)。與常規(guī)組相比，蛋白組治療后的PaO2/FiO2更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組動脈血氣分析指標(biāo)水平比較

2.3 2組預(yù)后指標(biāo)比較 入院后第28天，常規(guī)組共8人死亡，死亡率為25.0%，其中2人因感染性休克死亡，5人因呼吸衰竭死亡，1人因消化道出血死亡；蛋白組共7人死亡，死亡率為21.9%，其中2人因感染性休克死亡，5人因呼吸衰竭死亡。2組病人死亡原因及全因死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組抗生素使用時間以及入住ICU時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但常規(guī)組總住院時間較蛋白組顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與常規(guī)組相比，蛋白組機(jī)械通氣時間顯著縮短(P<0.01)，90 d BMI顯著升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組預(yù)后指標(biāo)比較

2.4 2組不良反應(yīng)比較 治療期間，常規(guī)組出現(xiàn)3例嘔吐，2例腹瀉，4例腹脹，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.1%；蛋白組出現(xiàn)1例惡心，3例嘔吐，2例腹瀉，4例腹脹，不良反應(yīng)發(fā)生率為31.3%。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

由于COPD病人存在持續(xù)氣流受限，呼吸肌耗氧量增多，而急性加重期感染、炎癥介質(zhì)、毒素等有害物質(zhì)的存在，使機(jī)體處于高應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài)，能量消耗大大增加[5]。此時由于低氧、機(jī)械通氣等原因，老年病人進(jìn)食量大幅度減少、胃腸道消化吸收功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體攝入的能量不能滿足機(jī)體消耗，能量處于負(fù)平衡狀態(tài)，因此，老年AECOPD病人往往合并營養(yǎng)不良。有研究顯示，營養(yǎng)不良是COPD不良預(yù)后的獨立危險因素[6]。因此，對于老年AECOPD機(jī)械通氣重癥病人，在抗感染、呼吸支持的同時，積極給予營養(yǎng)支持及蛋白質(zhì)補(bǔ)充已成為臨床治療AECOPD機(jī)械通氣病人的一項重要措施。

既往關(guān)于AECOPD機(jī)械通氣重癥病人營養(yǎng)支持的研究，主要集中在營養(yǎng)途徑及添加營養(yǎng)素對預(yù)后的影響方面[7]。但越來越多的證據(jù)表明，蛋白質(zhì)的攝入量可能比熱量攝入更重要[8]。本次研究所使用的乳清蛋白粉含有與人體相似的多種必需氨基酸及多種生物活性成分，可以為病人提供蛋白質(zhì)合成所需的氮源，基本上能被人體全部吸收和利用，生物利用率高，作用與靜脈氨基酸相仿[9]。一項關(guān)于重癥成年病人在優(yōu)化卡路里和高蛋白營養(yǎng)治療與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)治療對結(jié)局影響的研究顯示，初始的高蛋白策略并未改善病人的生活質(zhì)量[10]。Wack等[11]研究蛋白質(zhì)攝入對ICU機(jī)械通氣病人預(yù)后的影響發(fā)現(xiàn)，住院期間持續(xù)低蛋白供應(yīng)組ICU死亡率、住院死亡率以及6個月死亡率均最高，而入院前3 d給予低劑量蛋白質(zhì)供應(yīng)，3 d后開始逐步增加蛋白質(zhì)攝入的方案，能明顯降低病死率，改善預(yù)后。因此，本次研究治療的前3 d先給予病人0.8 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)，第4天開始逐步增加蛋白質(zhì)至2.0 g/(kg·d)，優(yōu)化了蛋白質(zhì)劑量補(bǔ)充。本研究結(jié)果顯示，與單獨使用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人相比，優(yōu)化蛋白質(zhì)供應(yīng)的病人28 d全因死亡率雖未顯著下降，但需要機(jī)械通氣的時間縮短，PaO2/FiO2改善明顯，總住院時間減少，90 d的BMI明顯增加，與既往重癥病人營養(yǎng)支持的研究結(jié)果一致[12]。分析可能原因如下：(1)蛋白質(zhì)的呼吸商較低，呼吸做功及耗氧量下降，正氮平衡有助于肌肉合成，能改善老年病人的肺功能，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力及免疫功能，從而改善預(yù)后；(2)重癥病人早期補(bǔ)充蛋白質(zhì)干擾自噬過程，引起自噬抑制，從而使細(xì)胞損傷和微生物清除不足，增加感染發(fā)生率、延遲衰竭器官的恢復(fù)；(3)在危重病期間，蛋白質(zhì)的合成閾值升高，需要更多的蛋白質(zhì)底物供應(yīng)才能達(dá)到平時蛋白質(zhì)合成的速率。

目前重癥病人的營養(yǎng)指南均推薦生命體征相對平穩(wěn)后，在24～48 h內(nèi)盡快開通腸內(nèi)營養(yǎng)。本研究首選腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，且發(fā)現(xiàn)額外蛋白質(zhì)的供應(yīng)并沒有增加胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率。腸道作為人體最大的細(xì)菌庫，含有全身60%的淋巴細(xì)胞，是人體重要的免疫器官。及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)滋養(yǎng)有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道菌群移位，降低感染的發(fā)生率，維持腸道免疫系統(tǒng)的活躍[13]。

綜上所述，合理的營養(yǎng)支持及優(yōu)化蛋白質(zhì)補(bǔ)充可以減少老年AECOPD機(jī)械通氣病人的機(jī)械通氣天數(shù)及住院時間，改善病人的預(yù)后，但其機(jī)制尚不明確，未來將進(jìn)行進(jìn)一步研究。