李佳 趙雯 史海燕 艾慶燕 趙豫鳳

摘要：目的? 調(diào)查自2010年以來延安大學免費醫(yī)學定向生畢業(yè)去向及滿意度，對目前免費醫(yī)學定向生政策落實情況進行評估。方法? 于2018年6～10月自編《免費醫(yī)學定向生畢業(yè)去向及滿意度調(diào)查問卷》對我校免費醫(yī)學定向畢業(yè)生展開調(diào)查，分析其畢業(yè)去向及影響因素。結(jié)果? 免費醫(yī)學定向生男女比例較為均等，非獨生子女較多;選擇醫(yī)學定向生的學生多因外界因素，自主選擇入學的很少;多數(shù)人認為定向生制度在專業(yè)限制、畢業(yè)發(fā)展中存在諸多問題;調(diào)查對象中畢業(yè)后違約率高達26.45%，違約同學發(fā)展廣泛，履約同學對政策限制有所不滿;多因素分析顯示，入學動機、專業(yè)了解、發(fā)展限制是學生違約與否的獨立影響因素;另外，畢業(yè)生中大多數(shù)希望回到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展時，能夠改善工資福利待遇、工作環(huán)境和條件、職業(yè)發(fā)展的傾斜。結(jié)論? 免費醫(yī)學定向生從政策計劃到學生落實，目前制度仍有諸多方面需要完善改進，建議從加強宣傳、改善就業(yè)環(huán)境、完善機制等方面制定相應的對策。

關鍵詞：免費醫(yī)學定向生;履約意愿;職業(yè)規(guī)劃;人才培養(yǎng);基層醫(yī)療

中圖分類號：G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.035

文章編號：1006-1959（2020）22-0123-04

Analysis of Graduation Destination of Free Medical Orientation Students in Yan 'an University

LI Jia，ZHAO Wen，SHI Hai-yan，AI Qing-yan，ZHAO Yu-feng

（Medical Collage，Yan'an University，Yan'an 716000，Shannxi，China）

Abstract：Objective? Investigate the graduation destination and satisfaction of free medical orientationstudents at Yan'an University since 2010， and evaluate the current implementation of the free medical orientationstudents policy.Methods? From June to October 2018， the "Free Medical Oriented Students Graduation Destination and Satisfaction Survey Questionnaire" was compiled to investigate the free medical orientation graduates of our school and analyze their graduation destinations and influencing factors.Results? The ratio of free medical orientation students to men and women was relatively equal， and there were more non-only children; the students who choose medical orientation students were mostly due to external factors， and few chose to enroll on their own; most people thought that the orientation system has many problems in professional restrictions and graduation development. The default rate of the survey respondents after graduation was as high as 26.45%. The defaulting students had developed extensively， and the performing students were dissatisfied with the policy restrictions; multi-factor analysis showed that admission motivation， professional understanding， and development restrictions were independent factors that affected students' default or not;most of the graduates hoped to improve their wages and benefits， working environment and conditions， and career development when they returned to basic-level township hospitals. Conclusion? From the policy plan to the implementation of the free medical orientation students， the current system still needs to be improved in many aspects. It is recommended to formulate corresponding countermeasures from strengthening publicity， improving the employment environment， and improving the mechanism.

Key words：Free medical orientation students;Willingness to perform contract;Career planning; Talent training;Primary medical care

國家衛(wèi)生部2015年發(fā)布的中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止到2014 年末，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員中，本科及以上學歷人員僅占7.8%，初級職稱占85.6%;年齡、學歷和技術職稱結(jié)構相當不合理，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位存在差距[1]。我國基礎衛(wèi)生技術人員隊伍建設相對滯后，已經(jīng)成為制約基層衛(wèi)生機構發(fā)展的瓶頸[2]。當前主要面臨的問題有基層人才隊伍建設相對落后，人才資源稀缺、職業(yè)素質(zhì)低下、人才流失現(xiàn)象嚴峻等。將農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生工作作為重點，建立更加完善的、公立的、初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系勢在必行。為此，國家發(fā)展改革委員會等六部委于2010年3月聯(lián)合印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》[3]，計劃用10年時間培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支高質(zhì)量、結(jié)構完整、能夠全面適應基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，基本滿足“小病在基層”、緩解“看病難”問題的人力支持要求。同時，五部委聯(lián)合下發(fā)了《關于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》[4]。延安大學醫(yī)學院于2010年開設了臨床醫(yī)學免費醫(yī)學定向生班級，每年培養(yǎng)50名免費醫(yī)學定向生，截至2018年已有四屆共計200名學子畢業(yè)。本研究調(diào)查了自2010年以來所有已經(jīng)延安大學免費醫(yī)學定向生的畢業(yè)去向及滿意程度，從而對目前免費醫(yī)學定向生政策落實情況進行評估，對現(xiàn)存問題加以分析，并提出合理的建議。

1對象與方法

1.1研究對象? 于2018年6～10月納入延安大學醫(yī)學院培養(yǎng)的免費醫(yī)學定向畢業(yè)生，凡非延安大學醫(yī)學院所培養(yǎng)的2015～2018屆同學均予以排除。

1.2方法? 采用普查的方法，使用自編的《免費醫(yī)學定向生畢業(yè)去向及滿意度調(diào)查問卷》，問卷內(nèi)容分4板塊：個人基本信息、履約情況、現(xiàn)狀調(diào)查、滿意程度等，發(fā)放問卷并回收做統(tǒng)計分析，采用追蹤普查的方式進入各個臨床規(guī)培點進行問卷調(diào)查。主要針對調(diào)查對象的基本信息、就讀原因、政策了解、履約結(jié)果、相關反饋五大數(shù)據(jù)特征加以整理分析，另外對個別畢業(yè)生進行溝通訪談，綜合以上完成分析建議。

1.3統(tǒng)計學處理? 對于所收集數(shù)據(jù)進行整理歸納，使用SPSS 25.0等軟件對數(shù)據(jù)進行單因素、多因素等歸納統(tǒng)計分析，率的比較采用？字2 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1免費醫(yī)學定向生基本情況? 共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷121份，有效回收率為60.50%。其中已畢業(yè)學生男女比例較為均等，其中非獨生子女占大多數(shù)，見表1。

2.2選擇就讀免費醫(yī)學定向的原因? 調(diào)查結(jié)果顯示，已畢業(yè)的免費醫(yī)學定向生中，多數(shù)是出于父母期望和高考分數(shù)、理想學校等因素限制的原因，而自身熱愛醫(yī)學事業(yè)學生較少，還有少部分學生是聽從老師建議選擇此專業(yè)。其選擇免費醫(yī)學定向認為可以減輕家庭負擔、工作有分配，而根據(jù)自己志向選擇此專業(yè)的占比最小，見表2。

2.3對國家政策的了解程度及基層就業(yè)意向? 多數(shù)人均知道定向生制度存在諸多問題，受調(diào)查的同學中，對免費醫(yī)學定向生畢業(yè)后發(fā)展存在不同的看法，見表3;其中大多數(shù)認為限制個人發(fā)展、限制自由，此外有6人對其限制完全不了解，綜合分析發(fā)現(xiàn)此6人均是履約者。

2.4履約情況及各自發(fā)展現(xiàn)狀? 畢業(yè)同學中，履約者占比73.55%，違約者占比26.45%。所有違約者均是出于不滿足于基層工作的原因，沒有其他因素。違約的同學中9.38%的報考大學前便產(chǎn)生違約想法，65.63%的是在大學期間，還有25.00%的畢業(yè)后產(chǎn)生此想法。違約后的畢業(yè)生主要有4個方面去向：考研深造、自己找工作、創(chuàng)業(yè)、改從其他行業(yè)等，其中選擇繼續(xù)考研深造的人數(shù)最多，見表4。調(diào)查中了解到，若讓違約的畢業(yè)生重新選擇，仍有84.38%的人繼續(xù)選擇違約。履約的同學中，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作6年后主要有4個方面去向，即選擇繼續(xù)留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、到上級醫(yī)院找工作、繼續(xù)學業(yè)深造、準備轉(zhuǎn)行或者還未確定。另外，履約同學中70%～80%的人普遍扎根鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對工資不高、接觸病種少、學習受限、醫(yī)療器材匱乏等感到不滿;有60.67%的人對被迫定向到外縣感到不滿。

2.5免費醫(yī)學定向生履約意愿的單因素分析? 在調(diào)查免費醫(yī)學定向生中，畢業(yè)后有89名（73.55%）學生選擇履約，32名（26.45%）學生選擇違約。單因素分析顯示，非自主性入學動機履約率高于自主性入學動機履約率，專業(yè)認知度高的履約率高于模模糊糊的履約率，認同限制發(fā)展的履約率高于不認同限制發(fā)展的履約率，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），性別、是否獨生子女的履約意愿比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

2.6免費醫(yī)學定向生履約意愿影響因素的多因素分析? 為進一步探討免費醫(yī)學定向生履約意愿影響因素，將免費醫(yī)學定向生履約意愿作為二分類變量，分為履約和違約，以履約意愿（0=違約，1=履約）為因變量，以單因素結(jié)果中具有統(tǒng)計學意義的入學動機（1=非自主，2=自主）、專業(yè)認知度（將十分了解與比較了解歸為了解，模模糊糊歸為不了解，1=不了解，2=了解）、限制未來發(fā)展認同度（1=不認同，2=認同）等因素作為自變量，采取二分類非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，自主性入學動機[OR=28.6，95%CI（3.392～241.139）]是履約率的重要促進因素，了解專業(yè)[OR=0.561，95%CI（0.054～5.789）]和認同限制發(fā)展[OR=0.077，95%CI（0.004～1.561）]兩個因素均為履約率的阻礙因素，見表6。

2.7問卷結(jié)果對相關政策的反饋信息? 對于“免費醫(yī)學定向生需同定向單位簽訂協(xié)議，畢業(yè)后需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少工作六年”這一問題的看法的調(diào)查結(jié)果顯示，45.45%的人認為六年時間較長但勉強可以接受，18.18%的人認為時間太長無法接受，僅有5.79%的人立志扎根基層服務六年，其余人或覺尚可，或要視單位再定。另外畢業(yè)生中有大多數(shù)人覺得定向?qū)ψ约航M建家庭產(chǎn)生了影響，其中59.51%的人認為有很大影響;46.28%的人認為作為一名鄉(xiāng)村醫(yī)生會給自己帶來自豪感，69.42%的人覺得免費醫(yī)學定向生在錄取前有必要增加面試環(huán)節(jié)。畢業(yè)生中大多數(shù)人希望回到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展時，能夠改善工資福利待遇、工作環(huán)境和條件、職業(yè)發(fā)展的傾斜，如晉職稱、進修、繼續(xù)教育等，還有少部分人的人覺得一次性資金補助也需要改善。

3討論

黨的十八屆五中全會明確提出推進健康中國建設，2016年10月25日印發(fā)并實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》是為推進健康中國建設，提高人民健康水平，其中基礎醫(yī)療體系完善，全科醫(yī)療人才培養(yǎng)是實現(xiàn)健康中國的重要環(huán)節(jié)，而免費醫(yī)學定向生是完成此目標很好的政策方案，如果能夠更好的落實實施，對于基層醫(yī)療而言有非常重要的意義。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選擇免費醫(yī)學定向生的原因中，認為可以減輕家里負擔、擁有分配工作方便的共占據(jù)62.81%。在農(nóng)村家庭經(jīng)濟困難的情況下，就讀免費醫(yī)學直接回到基層工作，可緩解醫(yī)學生就業(yè)期望值高，不愿意回到基層就業(yè)的矛盾，一定意義上達到了為基層醫(yī)療機構培養(yǎng)醫(yī)學人才的目的，緩解農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏的現(xiàn)狀。

據(jù)調(diào)查可知，78.51%的同學都是在非個人興趣等因素影響下選擇了就讀免費醫(yī)學，而且大多數(shù)人對相關政策的了解程度均較低，而且被調(diào)查者中投身基層醫(yī)療事業(yè)的動機并不充足，動機是激發(fā)、維持人的行動，并使行動導向某一目標以滿足個體某種需要的內(nèi)部動因[5]，學生產(chǎn)生的專業(yè)認同度和學習態(tài)度不同，產(chǎn)生的結(jié)果也會不同?！安粸榱枷啵銥榱坚t(yī)”，醫(yī)療專業(yè)是知識與實踐的結(jié)晶， 需要嚴謹?shù)男睦砼c倫理準備，因此選擇醫(yī)學的原因?qū)︶t(yī)學新力量的培養(yǎng)會起到一定的影響作用[6]。

由于工作環(huán)境處于基層單位，導致待遇可能不高，基層單位所在地地處偏僻，生活不便利，生活服務水平較低，免費醫(yī)學定向生就業(yè)后的成家都可能會受到影響。就業(yè)環(huán)境存在的問題使廣大農(nóng)村免費醫(yī)學定向生對將來的基層工作充滿憂慮，也成為影響畢業(yè)生去留及基層人才流失的重要因素。

從免費醫(yī)學定向生對相關政策的反饋信息中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)人覺得該政策限制了讀研的繼續(xù)發(fā)展，大部分畢業(yè)生均希望回到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展時，能夠改善工資福利待遇、工作環(huán)境和條件、職業(yè)發(fā)展的傾斜，如晉職稱、進修、繼續(xù)教育及一次性資金補助等。國內(nèi)也有很多相關研究得到類似結(jié)果[7]，如吳一玲等[8]對定向生入學動機的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，當?shù)囟ㄏ蛏雽W動機復雜，以外部動機為主，并提出提高認知度、加強政策學習等建議。郭玉瓊等人[9]對定向生的調(diào)查提出相關政策制定要充分考慮個人因素、個人職業(yè)規(guī)劃、提高榜樣作用。這與我們的調(diào)查結(jié)果相似，并具有很大的參考意義。

4建議

4.1完善農(nóng)村免費醫(yī)學定向生政策并積極宣傳? 完善機制，確保落實，加強約束，在針對免費醫(yī)學定向生的編制、待遇、職稱晉升、畢業(yè)后教育等相關問題時，要加強對地方衛(wèi)生部門的監(jiān)督[10]。相關部門要制定符合本省實際的農(nóng)村免費醫(yī)學定向生下基層的實施方案，解決好他們的編制、待遇問題，建立起公平合理的流動、任用、提拔機制[11]。

4.2改善基層全科醫(yī)生職業(yè)環(huán)境、提供在職讀研的條件? 免費醫(yī)學定向生優(yōu)惠政策應在工資待遇上予以一定程度的傾斜，設立專項津貼，縮小鄉(xiāng)鎮(zhèn)與縣/區(qū)級醫(yī)療機構的待遇差距[12]。在畢業(yè)后教育方面， 建議讓免費醫(yī)學定向生參加3～4年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，建立免費醫(yī)學定向生的畢業(yè)后教育與繼續(xù)教育相互融合、互為補充的機制。在職業(yè)發(fā)展方面， 政府要完善配套的激勵政策，對免費醫(yī)學定向生的未來發(fā)展負責[13]。

4.3建立健全全科醫(yī)生培訓和培養(yǎng)的長效機制，提高基層全科醫(yī)生的行業(yè)自信? 對即將到崗的全科醫(yī)學生，有關部門應致力于建立健全全科醫(yī)學定向生的培訓和培養(yǎng)機制，制定科學的培訓計劃和培訓任務，建立導師制度，快速有效地提升新入崗定向醫(yī)學生的服務能力和技術水平，增強全科醫(yī)學定向生對基層工作的認同度和行業(yè)自豪感，堅定服務基層的意愿[14]。

4.4相關教育部門與學校需加強對學生的篩選及基層就業(yè)思想的教育? 建議學校招生部門和衛(wèi)生行政部門加強對定向生資格的審查考核，引入面試環(huán)節(jié)，從生源上嚴格把關，篩選出真正志愿到農(nóng)村基層工作的學生。組織免費醫(yī)學定向生赴基層開展義診、衛(wèi)生調(diào)查，增強基層職業(yè)認同度。

總之，我國目前的公共衛(wèi)生面臨重大挑戰(zhàn)，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目是我國為鼓勵和培養(yǎng)大批優(yōu)秀醫(yī)學人才服務基層、扎根基層，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的一項重大舉措，如果能夠更加完善徹底的執(zhí)行，對于改善基層醫(yī)療環(huán)境，提高國民醫(yī)療水平，促進公共衛(wèi)生發(fā)展有十分重要的意義。

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收稿日期：2020-06-26;修回日期：2020-08-01

編輯/王朵梅

基金項目：延安大學第三批資政育人調(diào)研項目（編號：YDZZYB18-149）

作者簡介：李佳（2000.4-），男，陜西渭南人，本科

通訊作者：趙豫鳳（1963.2-），女，河南沁陽人，本科，教授，主要從事組胚教學與科研工作