鄧文雯 胡筱薇

摘要：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎總屬痹證范疇，其病因繁多，但多責(zé)之于正虛衛(wèi)外不固，感受外邪，邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)。風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛為本病基本病機(jī)。初起邪氣偏盛以邪實(shí)為主，病程日久，損傷肝腎、耗傷氣血，則虛實(shí)夾雜。臨證應(yīng)辨邪氣偏盛及證候虛實(shí)。長(zhǎng)沙市名中醫(yī)胡筱薇教授，治療本病以祛邪通絡(luò)為基本原則，注重止痛藥及引經(jīng)藥的使用、慎用有毒中藥，臨床安全有效。

關(guān)鍵詞：胡筱薇;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;用藥特色;證治經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R593.22?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）11-0003-03

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis RA）屬于中醫(yī)“痹證”、“歷節(jié)”等范疇，其病因繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因其致殘率高，嚴(yán)重影響人們的工作生活[1]。胡筱薇教授是全國(guó)知名專家，長(zhǎng)沙市首屆名中醫(yī)，有三十余年診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。胡筱薇教授認(rèn)為外感風(fēng)寒濕熱之邪，勞逸失當(dāng)、久病體虛、嗜食肥甘厚味濕熱痰濁內(nèi)生、跌撲損傷致肢體筋骨痹阻為本病病因。風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛為本病基本病機(jī)。病初以邪實(shí)為主，邪在經(jīng)脈，累及筋骨、肌肉、關(guān)節(jié);痹病日久，則耗傷氣血，損傷肝腎，虛實(shí)夾雜。分清邪氣偏盛、辨明病性虛實(shí)為RA治療的難點(diǎn)，在臨證處方之時(shí)，注重止痛藥和引經(jīng)藥的使用。胡筱薇教授治療RA，擅用內(nèi)經(jīng)理論梳理病因病機(jī)，臨證時(shí)四診合參，辨證論治，處方用藥獨(dú)具特色，臨床療效顯著，筆者有幸伺診，特將其證治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供讀者學(xué)習(xí)參考。

1?辨邪氣偏盛，處方靈活加減

《素問·痹論》指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。基于此理論，胡筱薇教授認(rèn)為臨床上必須根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、舌脈等辨別風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣的偏盛，處方用藥不可濫用祛風(fēng)散寒祛濕之品，應(yīng)靈活加減，注意變通。胡筱薇教授在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中，逐漸總結(jié)了治療RA的透骨血竭散，并隨證加減，該方主要包括透骨草、血竭、當(dāng)歸、紅花、艾葉、白芍、桂枝、青風(fēng)藤、補(bǔ)骨脂、白芥子、土鱉等藥。對(duì)風(fēng)邪偏盛為主的RA，癥見關(guān)節(jié)疼痛游走不定，惡寒發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮，胡教授重視養(yǎng)血活血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，臨證除用祛風(fēng)解表散寒的防風(fēng)、麻黃、桂枝外，往往還使用大劑量當(dāng)歸養(yǎng)血活血;對(duì)寒邪偏盛為主的RA，癥見關(guān)節(jié)疼痛劇烈，遇寒加劇，得熱則減，舌苔薄白，脈緊，胡教授重視溫陽補(bǔ)火，取“陽氣并則陰凝散”之意，臨證除用溫經(jīng)散寒止痛的制川烏、制草烏外，往往運(yùn)用附子、細(xì)辛、干姜、桂枝溫通經(jīng)脈;對(duì)濕邪偏盛為主的RA，癥見關(guān)節(jié)酸楚，重著，腫脹散漫，舌苔白膩，脈緩，胡教授重視健脾益氣，取“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”之意，臨證除用利水滲濕的茯苓、澤瀉、萆薢外，往往加用薏苡仁、白術(shù)益氣健脾;對(duì)熱邪偏盛為主的RA，癥見關(guān)節(jié)灼熱紅腫，得冷則舒，發(fā)熱口渴，煩躁不安，舌苔黃或黃膩，脈數(shù)，胡教授擅在大量清熱利濕通路藥中加用小劑量桂枝溫通經(jīng)絡(luò)。

2?根據(jù)病情宜忌，靈活使用止痛藥物

有文獻(xiàn)[2]表明，關(guān)節(jié)疼痛是RA病人的主要癥狀之一，因此胡筱薇教授認(rèn)為止痛藥物的靈活使用可迅速緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀，但止痛藥種類繁多，功效各異，有祛風(fēng)散寒止痛、清熱消腫止痛、活血化瘀止痛、補(bǔ)虛止痛、搜風(fēng)止痛之分，臨證應(yīng)該根據(jù)病情宜忌，靈活使用。胡教授認(rèn)為：羌活、獨(dú)活、白芷、威靈仙、細(xì)辛、桂枝等祛風(fēng)散寒止痛藥物多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當(dāng)中病即止，陰血不足者當(dāng)慎用或禁用;金銀花、連翹、黃柏、丹皮、土茯苓、澤瀉等清熱消腫止痛藥物性多苦寒，有傷陽敗胃之弊，脾胃虛寒者當(dāng)慎用;丹參、紅花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪術(shù)、桃仁、水蛭等活血化瘀止痛藥物，易耗血?jiǎng)友?，有吐血、嘔血等出血傾向者當(dāng)慎用;雞血藤、當(dāng)歸、熟地、丹參、芍藥、甘草等補(bǔ)虛止痛藥物，多屬甘味滋補(bǔ)之品，有膩滯脾胃，妨礙脾胃運(yùn)化之弊，脾虛便溏者，宜配合健脾助運(yùn)藥物;全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇等搜風(fēng)止痛藥物，多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。

3?巧辨病位，重視引經(jīng)藥物的使用

《張氏醫(yī)通·臂痛》：“臂痛者，有六道經(jīng)絡(luò)，各加引經(jīng)藥乃驗(yàn)……，臂臑之前廉痛者屬陽明，升麻、白芷、干姜為引藥;后廉屬太陽，藁本、羌活;外廉屬少陽，柴胡、連翹;內(nèi)廉屬厥陰，柴胡、當(dāng)歸;內(nèi)前廉屬太陰，升麻、白芷、蔥白;內(nèi)后廉屬少陰，細(xì)辛、當(dāng)歸”?！稄埵厢t(yī)通·腿痛》：“腿痛亦屬六經(jīng)，前廉為陽明，白芷、升麻、干葛為引藥;后廉太陽，羌活、防風(fēng);外廉少陽，柴胡、羌活;內(nèi)廉厥陰，青皮、吳茱萸;內(nèi)前廉太陰，蒼術(shù)、白芍;內(nèi)后廉少陰，獨(dú)活、澤瀉”。基于此理論，胡教授認(rèn)為辨病位用藥是根據(jù)RA的病位不同，在辨證的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地使用藥物，以提高治療效果。痹在上肢可選用片姜黃、羌活、桂枝以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，祛風(fēng)勝濕;下肢疼痛者可選用獨(dú)活、川牛膝、木瓜以引藥下行;痹證累及頸椎，出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動(dòng)受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止痛;痹證腰部疼痛、僵硬，彎腰活動(dòng)受限者，可選用桑寄生、杜伸、巴載天、淫羊藿以補(bǔ)腎強(qiáng)腰，化瘀止痛;痹證兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子、薏苡仁、貓爪草以清熱利濕，消腫止痛;痹證四肢小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、威靈仙解毒散結(jié)，消腫止痛。

4?慎重使用有毒中藥

臨床常有醫(yī)家運(yùn)用以毒攻毒療法治療RA[3]，有毒中藥烏頭、附子、細(xì)辛常用于治療RA[4]。對(duì)此，胡筱薇教授認(rèn)為在RA的治療中，應(yīng)該慎用有毒中藥。中藥常有“以毒攻毒”之說，身為醫(yī)家應(yīng)該掌握有毒中藥的使用宜忌，中病即止，不可太過?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有云：“若用毒藥以療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”。胡教授認(rèn)為產(chǎn)生中藥中毒的常見原因一是劑量過大或使用時(shí)間較長(zhǎng);二是誤服假冒偽劣殘次品;三是炮制方法不當(dāng);四是藥物配伍失當(dāng)。如祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛的附子、川烏、草烏等，對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛劇烈者效果較好，但此類藥物生用毒性大，一般需經(jīng)炮制，內(nèi)服常用量為5～12 g，用量宜從小劑量開始遞增，適量為度，不可久服，使用時(shí)可文火久煎，或與甘草同煎，有緩解毒性作用。服藥后出現(xiàn)唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸、惡心、脈遲等中毒反應(yīng)，即應(yīng)停服。如有祛風(fēng)除濕、舒筋活血功效的雷公藤，近年用于RA收到良好效果，但本品有大毒，內(nèi)服宜慎，常用10～15 g，并去皮根心，先煎1 h;如通絡(luò)止痛的全蝎、蜈蚣，善治風(fēng)濕頑痹，但有毒，煎服用量每次3～6 g，研末吞服，用量每次約0.6～1 g，有RA的孕婦忌用。

5?典型病案

許某，男，65歲，2018年1月20日初診。主訴：雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬5年余加重7 d?，F(xiàn)病史：患者訴5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨僵，時(shí)間>30 min，遂去當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，完善手關(guān)節(jié)片、抗CCP等檢查后確診為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，予以抗炎止痛抗風(fēng)濕（具體用藥不詳）等對(duì)癥支持治療，期間患者關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬麻木、屈伸不利、雙手輕微尺側(cè)偏斜畸形。7 d前患者受涼后感關(guān)節(jié)疼痛癥狀再發(fā)，表現(xiàn)為雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)疼痛得熱可緩，遇冷加劇，疼痛難以忍受，晨僵，時(shí)間約1 h，活動(dòng)后僵硬感可稍減輕，伴頭暈乏力等不適，無惡心嘔吐、惡寒發(fā)熱、胸悶胸痛等不適。舌暗淡，苔薄白，脈弦緩。既往體健，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等病史。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、電解質(zhì)均無明顯異常。RF：152.32IU/mL，抗“O”452IU/mL，CPR22.3mg/L，ESR49mm/h，抗CCP（+）。手關(guān)節(jié)片：雙手骨質(zhì)疏松，部分指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及掌腕關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，部分融合，部分關(guān)節(jié)面見小囊狀影，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。辨病屬于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，辨證為氣血兩虛、寒濕痹阻證。治以益氣養(yǎng)血，散寒除濕，通痹止痛。處方予以透骨血竭散加減，用藥如下：黃芪30 g，透骨草、血竭、當(dāng)歸、紅花、艾葉各15 g，白芍、桂枝、青風(fēng)藤、補(bǔ)骨脂、白芥子、土鱉蟲各10 g。14劑，水煎溫服，每日1劑，早晚兩次飯后服用。

2018年2月5日二診：患者訴關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)僵硬腫脹感較前好轉(zhuǎn)，未訴頭暈乏力，但不思飲食，胃納欠佳?？紤]痹證日久，耗傷氣血，損傷脾胃，原方加用白術(shù)、山藥、山楂各15 g，水煎服，每日1劑。

2018年4月6日三診：患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛僵硬等癥狀基本消失，復(fù)查RF、CPR、ESR較前明顯下降，病情控制良好，日常生活一如常人。

按：本例患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)疼痛得熱可緩，遇冷加劇，疼痛難以忍受，舌暗淡，苔薄白，脈弦緩，就診前有受涼等感受風(fēng)寒外邪的誘因，伴有頭暈乏力，此為風(fēng)寒濕之邪痹阻肢體筋骨經(jīng)絡(luò)、耗傷氣血所致，邪氣以寒邪偏盛。風(fēng)寒濕三邪雜至，阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行，不通則痛，故發(fā)為關(guān)節(jié)腫脹僵硬疼痛;《素問·痹論》說“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！比坝纫院盀樯?，故關(guān)節(jié)疼痛得熱可緩，遇冷加劇;患者老年男性，病史長(zhǎng)達(dá)5 a，病程日久，損傷氣血，氣血虧虛，不能上榮頭面，故發(fā)為頭暈乏力。方中黃芪、當(dāng)歸、白芍益氣養(yǎng)血，透骨草、艾葉、血竭、青風(fēng)藤、紅花以舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)活血;桂枝、白芥子以溫經(jīng)通陽、散寒止痛;補(bǔ)骨脂、土鱉蟲以補(bǔ)腎壯陽、舒筋接骨。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血，散寒除濕，通痹止痛之功。

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（收稿日期：2020-06-02）