李丹 陳琦 欒國會(huì) 康宇 董玲 于洪艷

[摘要] 目的 觀察穴位埋線對(duì)婦科開腹手術(shù)術(shù)后硬膜外注入嗎啡鎮(zhèn)痛所引起的皮膚瘙癢及鎮(zhèn)痛效果的影響。方法? 便利選擇2019年1—8月行婦科開腹手術(shù)治療的患者90例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、穴位組和假穴位組，每組30例。所有患者關(guān)閉腹膜時(shí)硬膜外腔內(nèi)注入含嗎啡2 mg的生理鹽水溶液5 mL。記錄3組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h和48 h的疼痛VAS評(píng)分和瘙癢評(píng)分以及48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物追加的患者例數(shù)和患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 與穴位組相比，對(duì)照組和假穴位組在術(shù)后12 h、24 h和48 h的VAS評(píng)分明顯較高，術(shù)后4 h、8 h和12 h的瘙癢評(píng)分明顯較高（P<0.05）。術(shù)后惡心嘔吐對(duì)照組11例、假穴位組10例明顯多于穴位組2例（P<0.05）。結(jié)論 穴位埋線預(yù)處理雙側(cè)曲池、血海、足三里、三陰交穴能夠減輕婦科開腹手術(shù)硬膜外嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛引起的皮膚瘙癢，降低惡心嘔吐的發(fā)生，增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。

[關(guān)鍵詞] 穴位埋線;婦科開腹手術(shù);嗎啡;術(shù)后鎮(zhèn)痛;瘙癢

[中圖分類號(hào)] R245.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（b）-0009-04

[Abstract] Objective To observe the effect of catgut embedding at the acupoint on the skin itching and analgesic effect caused by epidural morphine injection after gynecological laparotomy. Methods From January to August 2019， 90 patients underwent gynecological laparotomy were convenient selected. They were classified into ASA grades Ⅰ～Ⅱ. They were divided into control group， acupoint group and pseudo-acupoint group by random number table method， 30 cases in each group. When all patients closed the peritoneum， 5 mL of physiological saline solution containing 2 mg of morphine was injected into the epidural space. Record the pain VAS scores and pruritus scores at 4 h， 8 h， 12 h， 24 h and 48 h after operation， and the number of patients with analgesic drugs added within 48 h and the occurrence of adverse reaction such as nausea and vomiting， respiratory depression， and urinary retention. Results Compared with the acupoint group， the VAS scores of the control group and the sham point group were higher at 12 h， 24 h and 48 h after operation， and the pruritus scores were higher significantly at 4 h， 8 h and 12 h after operation （P<0.05）. Postoperative nausea and vomiting were found in 11 cases in the control group and 10 cases in the acupoint group than in the acupoint group 2 cases（P<0.05）. Conclusion Catgut embedding at the acupoints for pretreatment of bilateral Quchi， Xuehai， Zusanli and Sanyinjiao points can alleviate the skin itching caused by postoperative analgesia after epidural morphine in gynecological laparotomy， reduce the incidence of nausea and vomiting， and enhance the analgesia of morphine effect.

[Key words] Embedding at acupuncture points; Gynecological laparotomy; Morphine; Postoperative analgesia; Itching

嗎啡是臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)典藥物，其脂溶性差，椎管內(nèi)給藥后腦脊液濃度高，起效緩慢鎮(zhèn)痛時(shí)間長，用藥量少，是單次椎管內(nèi)給藥的最佳藥物，但應(yīng)用嗎啡常常出現(xiàn)皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，嚴(yán)重的瘙癢可影響患者術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果而限制嗎啡的應(yīng)用。目前針對(duì)椎管內(nèi)應(yīng)用嗎啡引起的瘙癢尚無明確的治療方法。針刺能夠減輕嗎啡引起的瘙癢、緩解癥狀[1]，穴位埋線是針刺技術(shù)的延伸和發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床各科室[2]，在婦科疾病中已有報(bào)道[3-5]。目前有關(guān)穴位埋線防治嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛所致瘙癢的相關(guān)研究較少，該研究便利選取該院2019年1—8月?lián)衿谛袐D科開腹手術(shù)治療的患者90例，通過穴位埋線預(yù)處理雙側(cè)曲池、血海、足三里和三陰交穴對(duì)能否防治婦科開腹手術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛所引起的皮膚瘙癢并增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行觀察，旨在尋求一種對(duì)硬膜外嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛引起皮膚瘙癢的防治方法，以彌補(bǔ)該鎮(zhèn)痛方法的不足，使之更趨完善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選擇該院擇期行婦科開腹手術(shù)治療的患者90例，年齡42～66歲，體重52～75 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中卵巢囊腫切除術(shù)22例，子宮肌瘤切除術(shù)32例，子宮切除術(shù)36例，所有患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、穴位組和假穴位組，每組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：相應(yīng)穴位區(qū)域無皮膚破損，近期未使用鎮(zhèn)痛藥物，自愿接受該研究方案進(jìn)行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病者，肝、腎功能不全者，近期出現(xiàn)藥物過敏者，凝血功能異常者。該研究患者及家屬均簽署知情同意書并通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 麻醉方法

該研究所有患者均常規(guī)術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈輸注復(fù)方林格液（產(chǎn)品批號(hào)：1807132103）500 mL，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、5導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測。所有患者均于L1～2椎間隙實(shí)施硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置管3 cm，回抽無血及腦脊液后注入1.6%利多卡因（產(chǎn)品批號(hào)：31811191）3 mL，5 min后無全脊麻出現(xiàn)，根據(jù)麻醉阻滯平面給予0.6%甲磺酸羅哌卡因（產(chǎn)品批號(hào)：09190502）10～15 mL，調(diào)節(jié)阻滯平面上界不高于T6，面罩吸氧4 L/min，根據(jù)手術(shù)時(shí)間術(shù)中追加0.6%的甲磺酸羅哌卡因5～10 mL。術(shù)中應(yīng)用麻黃堿（產(chǎn)品批號(hào)：180601）和阿托品（產(chǎn)品批號(hào)：1901211）調(diào)節(jié)患者的血壓和心率。手術(shù)結(jié)束前10 min，①對(duì)照組于硬膜外導(dǎo)管注入含嗎啡（產(chǎn)品批號(hào)：150604-2）2 mg的生理鹽水溶液共5 mL;②穴位組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)前晚取雙側(cè)曲池、血海、足三里和三陰交穴進(jìn)行埋線處理;③假穴位組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)前晚在雙側(cè)曲池、血海、足三里和三陰交穴旁開1 cm處進(jìn)行埋線處理。手術(shù)結(jié)束后，拔除硬膜外導(dǎo)管，患者返回病房。術(shù)后依患者需求可肌注酮咯酸氨丁三醇（產(chǎn)品批號(hào)：035190601）30 mg補(bǔ)充鎮(zhèn)痛，皮膚瘙癢和惡心嘔吐明顯者給予昂丹司瓊（產(chǎn)品批號(hào)：HB1P8016）4 mg靜脈滴注，作為補(bǔ)救措施。

埋線處理：曲池，位于肘外側(cè)，屈肘時(shí)在肘橫紋外側(cè)近端。血海，位于大腿內(nèi)側(cè)，髕底內(nèi)側(cè)端上2寸，股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的隆起處。足三里，位于小腿前外側(cè)，犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指。三陰交，位于小腿內(nèi)側(cè)，足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。埋線操作均于術(shù)前晚由專業(yè)中醫(yī)師在穴位處涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（產(chǎn)品批號(hào)：H20063466）30 min后，碘伏消毒，用一次性穴位埋線針垂直進(jìn)針將1 cm長可吸收外科縫線置入穴位內(nèi)。

1.3? 觀察指標(biāo)

記錄患者的一般資料、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后4、8、12、24和48 h的疼痛VAS評(píng)分、瘙癢評(píng)分，記錄48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物追加的例數(shù)及患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為劇痛，小于4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛，VAS評(píng)分≤3分為鎮(zhèn)痛滿意。瘙癢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無瘙癢，對(duì)睡眠無影響;1分為出現(xiàn)瘙癢，對(duì)睡眠有輕微影響;2分為瘙癢明顯，搔抓后可止癢，對(duì)睡眠有影響;3分為瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響睡眠。術(shù)后數(shù)據(jù)的采集由未參與麻醉過程且熟悉各項(xiàng)評(píng)估技術(shù)的同一醫(yī)師完成。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，3組比較采用單因素方差分析， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 一般資料比較

3組患者的一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? 不良反應(yīng)情況比較

術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥追加例數(shù)對(duì)照組6例、假穴位組5例明顯多于穴位組1例，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)對(duì)照組11例、假穴位組10例明顯多于穴位組2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組患者均未觀察到呼吸抑制發(fā)生，所有患者術(shù)前留置尿管術(shù)后48 h拔除后未觀察到尿潴留的發(fā)生。

2.3? 術(shù)后48 h內(nèi)疼痛VAS評(píng)分比較

3組患者術(shù)后4 h和8 h時(shí)間點(diǎn)的VAS疼痛評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2，術(shù)后12 h、24 h和48 h穴位組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組和假穴位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.4? 術(shù)后瘙癢評(píng)分比較

術(shù)后4 h、8 h和12 h的瘙癢評(píng)分穴位組明顯低于對(duì)照組和假穴位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3，且隨著時(shí)間延長各組瘙癢評(píng)分逐漸降低。

3? 討論

硬膜外腔單次注射小劑量嗎啡可發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)到8～20 h[6]，但應(yīng)用嗎啡常常出現(xiàn)皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。有研究顯示，鞘內(nèi)注射嗎啡引起瘙癢的平均發(fā)生率為58%，硬膜外注射為60%，需要干預(yù)治療的發(fā)生率為24.2%[7]，椎管內(nèi)注射嗎啡所致瘙癢常分布在注射水平的軀干和面部，稱為中樞性瘙癢，其對(duì)抗組胺藥等傳統(tǒng)止癢藥物治療反應(yīng)不佳[8]。研究發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)瘙癢具有不同程度的抑制作用，尤其對(duì)傳統(tǒng)抗組胺治療無效的非組胺依賴性瘙癢療效較好[9-10]。穴位埋線是將可吸收性線體置入穴位內(nèi)，利用線體對(duì)穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病的方法，彌補(bǔ)了一般針刺治療作用時(shí)間短、療效不持久的缺點(diǎn)。有研究表明，穴位配伍能增強(qiáng)臨床效果，正確的穴位選擇和合理的穴位配伍是發(fā)揮穴位刺激療效的關(guān)鍵[11]。曲池、血海二穴為治療皮膚瘙癢的要穴，婦科開腹手術(shù)中醫(yī)講為金刃所傷，此為外因，導(dǎo)致脾胃正氣受損，脾胃虛弱，化源不足，使氣血更弱，臟腑失其濡養(yǎng)，手術(shù)侵犯機(jī)體，使機(jī)體正氣受損，因手術(shù)切口位于腹部，經(jīng)脈受損，損傷血絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，造成氣滯血瘀。術(shù)后久臥亦傷氣，使脾胃功能失常，因此開腹手術(shù)后治宜健脾和胃，疏肝理氣，故加選足三里、三陰交二穴。

針灸鎮(zhèn)痛歷史悠久，針刺能夠改善患者的急慢性疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量。脊髓強(qiáng)啡肽（DYN）是一種內(nèi)源性阿片肽，為κ-受體激動(dòng)劑，其主要在脊髓內(nèi)發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用，是針灸發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的重要阿片肽物質(zhì)[12]。電針三陰交穴可顯著提高脊髓內(nèi)強(qiáng)啡肽原和κ-阿片受體蛋白、mRNA的表達(dá)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]。睦明紅等[14]研究顯示，針刺足三里穴具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與降低血中促炎細(xì)胞因子水平有關(guān)。該研究中術(shù)后4 h和8 h時(shí)間點(diǎn)3組患者疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但埋線組在術(shù)后12 h、24 h和48 h明顯低于對(duì)照組和假穴位組，此結(jié)果顯示術(shù)后硬膜外腔給予2 mg嗎啡發(fā)揮的鎮(zhèn)痛時(shí)間與王微娜等[6]研究一致，其研究結(jié)果也提示在嗎啡鎮(zhèn)痛作用逐漸消退時(shí)，穴位埋線可能發(fā)揮持續(xù)的鎮(zhèn)痛過程，類似于“鎮(zhèn)痛泵”[15]的作用。

曲池、血海二穴為治療皮膚瘙癢的要穴，針刺雙側(cè)血海、曲池穴可以下調(diào)血清5-HT水平，緩解5-HT誘發(fā)的瘙癢[16]。椎管內(nèi)給予嗎啡可在給藥后短時(shí)間內(nèi)引起瘙癢，鞘內(nèi)給予嗎啡后，腦脊液內(nèi)藥物濃度即刻達(dá)到峰值，如硬膜外腔內(nèi)給藥，腦脊液內(nèi)藥物濃度在1～4 h后達(dá)到峰值[8]。該研究中，3組術(shù)畢硬膜外腔內(nèi)給予嗎啡2 mg后，術(shù)后4 h瘙癢評(píng)分最高，但隨著嗎啡鎮(zhèn)痛作用逐漸減弱其引起的瘙癢逐漸減輕，而在瘙癢最明顯的術(shù)后4 h、8 h和12 h時(shí)間點(diǎn)穴位組的瘙癢評(píng)分明顯低于對(duì)照組和假穴位組，提示穴位埋線預(yù)處理能夠減輕嗎啡引起瘙癢的發(fā)生，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

婦科手術(shù)患者術(shù)后常有惡心嘔吐的發(fā)生，尤其在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物之后其發(fā)生率明顯增加。有報(bào)道顯示[17]，應(yīng)用穴位刺激防治術(shù)后惡心嘔吐在婦科手術(shù)中多選取足三里穴和三陰交穴等。陸穎等[18]研究顯示在使用嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時(shí)，針刺足三里、三陰交等穴位能夠減少嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。該研究觀察顯示，術(shù)后48 h內(nèi)穴位組有2例、對(duì)照組有11例和假穴位組有10例發(fā)生惡心嘔吐，穴位組發(fā)生例數(shù)明顯減少，提示穴位埋線預(yù)處理能夠減少婦科開腹手術(shù)后應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛引起的惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，穴位埋線預(yù)處理雙側(cè)曲池、血海、足三里和三陰交穴能夠減輕婦科開腹手術(shù)硬膜外嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛引起的皮膚瘙癢，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，中西醫(yī)結(jié)合使患者快速康復(fù)。

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（收稿日期：2020-03-15）