吳巧娣 王 碩 陳潔婷 周 靜

1 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子市 832000； 2 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部

腦卒中是急性發(fā)病的局灶性血管源性神經(jīng)功能缺損綜合征，目前是我國(guó)致殘率第一、致死率第二的高發(fā)疾病[1]。幸存的腦卒中患者康復(fù)期連續(xù)且漫長(zhǎng)，常伴各種并發(fā)癥以致其自理能力下降，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程，而當(dāng)個(gè)體存在這種自我護(hù)理缺陷時(shí)，即產(chǎn)生需要照顧者提供與其護(hù)理需求相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償性幫助的主觀狀態(tài)即護(hù)理依賴[2]。卒中后疲勞是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，而老年腦卒中患者隨著年齡增加機(jī)體各系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能逐漸衰退，肌力下降、平衡減弱，更易出現(xiàn)疲勞感；加之老年人普遍存在孤獨(dú)感、無(wú)用失落感,而渴望得到家庭和社會(huì)的精神關(guān)懷，加重護(hù)理依賴。研究表明，卒中后疲勞的長(zhǎng)期存在將嚴(yán)重影響患者生理、心理功能恢復(fù)及生存質(zhì)量，增加抑郁風(fēng)險(xiǎn)以至更加依賴他人[3]，隨著護(hù)理依賴的增強(qiáng)，患者生活質(zhì)量下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。目前護(hù)理依賴與卒中后疲勞相關(guān)性的研究尚未見報(bào)道，本研究旨在通過(guò)調(diào)查老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴及卒中后疲勞的現(xiàn)狀并探究其相關(guān)性，為提高患者的獨(dú)立性，改善其康復(fù)效果，優(yōu)化其生活質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，抽取2019年12月—2020年6月新疆石河子地區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)科、康復(fù)科的248例老年腦卒中康復(fù)期患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》提出的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)腦CT或MRI確診；③處于腦卒中康復(fù)期(即距最近1次發(fā)病≥2周)，意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定者；④能夠進(jìn)行語(yǔ)言或書面有效溝通。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重失語(yǔ)，視力、聽力、認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合；②合并其他嚴(yán)重的軀體性疾病，如嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病，血液病，惡性腫瘤或嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病；③先天性殘疾或其他原因造成殘障者；④近1年內(nèi)發(fā)生其他影響生活質(zhì)量的疾病或重大負(fù)性事件。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表：調(diào)查表由研究者根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、臨床實(shí)踐自行編制，以收集患者的人口學(xué)及疾病相關(guān)資料，包括：患者的性別、年齡、腦卒中類型、發(fā)病次數(shù)等。

1.2.2 護(hù)理依賴量表(Care Dependency Scale,CDS)：Dijkstra等[6]于1996年研制了CDS，該量表為他評(píng)量表，包含生理功能、心理社會(huì)功能2個(gè)維度，15個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分，總分為15～75分，得分越低表示依賴程度越高，按照標(biāo)準(zhǔn)>69分的為獨(dú)立組，≤69分的為依賴組。2014年，我國(guó)護(hù)理人員章舒琦等[7]引入了CDS，并檢驗(yàn)了量表用于老年患者的信效度，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.95，適用于我國(guó)老年患者。

1.2.3 疲勞嚴(yán)重程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)： FSS由Lauren等[8]編制，是9個(gè)條目的單維度、自評(píng)量表，采用Likert 7級(jí)評(píng)分，9個(gè)條目得分的均值即為參與者FSS的總分，F(xiàn)SS≥4分被定義為病理性疲勞，分值越高說(shuō)明患者的疲勞程度越嚴(yán)重，是目前在腦卒中人群中最常使用的疲勞測(cè)評(píng)工具。我國(guó)學(xué)者吳春薇[9]已對(duì)其進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，Cronbach’s α系數(shù)為0.93，適用于我國(guó)腦卒中患者卒中后疲勞狀況的評(píng)估。本研究將FSS得分≥4分的分為疲勞組，<4分的為非疲勞組。

1.3 資料收集方法 本研究首先征得了研究所在醫(yī)院倫理審查批準(zhǔn)及相關(guān)科室的同意，抽取符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。然后向患者、其主要照顧者或主管護(hù)士解釋研究目的、方法、意義，以取得同意，研究者當(dāng)場(chǎng)就問(wèn)卷的每個(gè)條目逐條向參與者進(jìn)行詢問(wèn)，根據(jù)回答如實(shí)填寫，填寫完畢，研究者檢查資料的完整性，若有缺失及時(shí)填補(bǔ)，再次核對(duì)無(wú)誤后收回。

2 結(jié)果

2.1 老年腦卒中康復(fù)期患者一般資料 本研究共發(fā)放問(wèn)卷250份，回收248份，有效回收率為99.20%。248例患者中男性129例(52.02%)，女性119例(47.98%)；平均年齡為60～95(73.76±7.49)歲，見表1。

表1 老年腦卒中康復(fù)期患者一般資料及護(hù)理依賴、卒中后疲勞的單因素分析[n(%)，n=248]

2.2 老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴現(xiàn)狀 本研究共有108例老年腦卒中康復(fù)期患者存在護(hù)理依賴，發(fā)生率為43.55%。護(hù)理依賴總分為(66.28±9.89)分，條目得分排名后5位的依次為日常生活、學(xué)習(xí)能力、活動(dòng)能力、避免危險(xiǎn)、娛樂(lè)活動(dòng)，見表2。

表2 老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴條目得分分)

2.3 老年腦卒中康復(fù)期患者卒中后疲勞現(xiàn)狀 患者卒中后疲勞采用FSS評(píng)估發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SS得分為(4.02±1.86)分，其中評(píng)分≥4分的132例，評(píng)分<4分的116例，卒中后疲勞發(fā)生率為53.23%。

2.4 老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴、卒中后疲勞的單因素分析 單因素分析顯示，依賴組和獨(dú)立組的老年腦卒中康復(fù)期患者在年齡、婚姻狀況、有無(wú)他人照護(hù)、腦卒中類型、是否留有功能障礙方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；疲勞組和非疲勞組的老年腦卒中康復(fù)期患者在腦卒中類型、發(fā)病次數(shù)、是否留有功能障礙方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.5 老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴與卒中后疲勞的相關(guān)性 采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴及各維度與疲勞嚴(yán)重程度的相關(guān)性，顯示護(hù)理依賴總分及各維度得分均與疲勞嚴(yán)重程度得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴與疲勞嚴(yán)重程度相關(guān)分析結(jié)果(n=248)

2.6 老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴、卒中后疲勞的多因素分析 將單因素、相關(guān)性分析中有意義的因素作為自變量，分別以是否發(fā)生護(hù)理依賴、卒中后疲勞為因變量，通過(guò)二元Logistic回歸分析老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴、卒中后疲勞的影響因素。結(jié)果顯示，年齡、有他人照護(hù)、出血性腦卒中、留有功能障礙、疲勞嚴(yán)重程度是護(hù)理依賴的影響因素(P<0.05)，見表4；發(fā)病次數(shù)、護(hù)理依賴是老年腦卒中康復(fù)期患者卒中后疲勞的影響因素(P<0.05)，見表5。

表4 老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴的多因素分析(n=248)

表5 老年腦卒中康復(fù)期患者卒中后疲勞的多因素分析(n=248)

3 討論

3.1 老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴發(fā)生率處于中等水平 研究結(jié)果顯示，老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴得分為(66.28±9.89)分，護(hù)理依賴發(fā)生率為43.55%。與既往研究[3,10]相比，本研究護(hù)理依賴得分較高，護(hù)理依賴發(fā)生率屬于中等水平。其一，研究所在地60歲以上人群大多為第一代兵團(tuán)屯墾戍邊將士，具有較強(qiáng)獨(dú)立性；其二，康復(fù)期患者生理、心理狀況都在逐步恢復(fù)，與急性期患者相比其對(duì)于照護(hù)者的依賴較少；同時(shí)，本研究的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)苛，對(duì)總體依賴狀況亦有所影響。研究顯示，患者護(hù)理需求主要為日常生活、學(xué)習(xí)能力、活動(dòng)能力、避免危險(xiǎn)和娛樂(lè)活動(dòng)，除避免危險(xiǎn)外，其他方面與韓斌如等[3]的研究結(jié)果大部分一致。究其原因可能是老年腦卒中康復(fù)期患者較急性期患者更易出現(xiàn)疲勞、乏力等狀態(tài)而自覺(jué)無(wú)法保證自身安全，提示醫(yī)院、家庭及社會(huì)在滿足患者日常生活、學(xué)習(xí)能力等需求的同時(shí)，更應(yīng)重視老年患者跌倒、墜床等安全風(fēng)險(xiǎn)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡較小、有他人照護(hù)、出血性腦卒中、留有功能障礙的老年腦卒中患者更容易在疾病康復(fù)期發(fā)生護(hù)理依賴，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予這類患者更多關(guān)注，減少其惰性，督促其進(jìn)行功能鍛煉以最大限度地恢復(fù)機(jī)體功能，減少護(hù)理依賴的發(fā)生。

3.2 老年腦卒中康復(fù)期患者卒中后疲勞發(fā)生率處于中高等水平 研究顯示，老年腦卒中康復(fù)期患者疲勞嚴(yán)重程度得分為(4.02±1.86)分，卒中后疲勞的發(fā)病率為53.23%。與其他研究[11-12]相比，本研究人群卒中后疲勞發(fā)生率處于中高等水平，這可能與研究人群年齡、評(píng)估時(shí)間、功能障礙情況有關(guān)。卒中后疲勞是生理、情感和認(rèn)知功能多方面相互作用下在軀體和心理活動(dòng)中過(guò)早產(chǎn)生的精力不足、乏力倦怠、厭惡的一種主觀感受，不能通過(guò)休息緩解，從而對(duì)其后期康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響[9]，而本研究群體為老年腦卒中患者，較中青年腦卒中患者康復(fù)期長(zhǎng)、抑郁發(fā)生率高，更易出現(xiàn)疲勞感[13]。多因素結(jié)果顯示，發(fā)病次數(shù)≥3次的患者較發(fā)病1次的患者更容易發(fā)生卒中后疲勞，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病次數(shù)較多的老年腦卒中康復(fù)期患者，在出院前根據(jù)其生理及心理恢復(fù)狀況對(duì)疲勞癥狀進(jìn)行評(píng)估、預(yù)測(cè)和篩查，及時(shí)采取針對(duì)性改善措施和健康指導(dǎo)，以促進(jìn)其康復(fù)效果。

3.3 老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴與卒中后疲勞呈負(fù)相關(guān) 研究發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴總分、生理功能及心理社會(huì)功能得分均與疲勞嚴(yán)重程度得分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，提示隨著疲勞嚴(yán)重程度增加，患者的護(hù)理依賴程度亦增加；而護(hù)理依賴程度的加重也會(huì)產(chǎn)生更加嚴(yán)重的疲勞感。多因素分析結(jié)果表明，老年腦卒中康復(fù)期患者的護(hù)理依賴是卒中后疲勞發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子，而卒中后疲勞也是護(hù)理依賴發(fā)生的危險(xiǎn)因素。當(dāng)出現(xiàn)卒中后疲勞時(shí)，患者自覺(jué)無(wú)力，影響正常的日常生活活動(dòng)、康復(fù)治療及鍛煉，導(dǎo)致功能恢復(fù)緩慢，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，無(wú)法維持正常的社交、娛樂(lè)活動(dòng)，長(zhǎng)此以往，護(hù)理依賴程度逐漸加重；而存在護(hù)理依賴的患者活動(dòng)明顯減少，更易使其肌肉力量減弱甚至發(fā)生肌肉萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致活動(dòng)消耗增加，疲勞感加重[12]。綜上，老年腦卒中康復(fù)期患者的卒中后疲勞與護(hù)理依賴互為因果關(guān)系，故需要積極采取干預(yù)措施減輕患者的疲勞狀態(tài)，降低其護(hù)理依賴程度，避免“疲勞—依賴—疲勞”惡性循環(huán)，激發(fā)患者康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性和積極性，從而改善其康復(fù)效果，提高其生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

老年腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理依賴、卒中后疲勞的發(fā)生率仍處于中高等水平，該現(xiàn)狀對(duì)患者預(yù)后有較大負(fù)面影響，加重患者、家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前對(duì)于卒中后疲勞雖無(wú)有效的循證干預(yù)措施，但可以建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，從生理、心理等多方面進(jìn)行預(yù)防、治療和管理，從而增強(qiáng)其自理能力，降低護(hù)理依賴水平；同時(shí)，需要積極探索護(hù)理依賴的其他有效干預(yù)措施，從而減少卒中后疲勞的發(fā)生，為進(jìn)一步提高其生存質(zhì)量、建立健康老齡化國(guó)家提供有力保障。本研究?jī)H在一所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，樣本代表性有一定局限，在今后的研究中可進(jìn)行多地區(qū)大樣本調(diào)查，為干預(yù)提供更多新的視角和循證依據(jù)。