黃靜一，江仁美

（廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣西 桂林）

0 引言

糖尿病是一種特別常見(jiàn)的代謝性疾病，其臨床特征是高血糖，主要原因包括胰島素分泌缺陷和胰島素作用障礙。截止至2015年，全球有4.15億人患糖尿病，預(yù)計(jì)到2040年，患病人數(shù)將超過(guò)6.42億[1]。血糖長(zhǎng)時(shí)間控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，會(huì)引起很多慢性并發(fā)癥，除了對(duì)病人造成身體上和心理上的傷害，還會(huì)增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2015年糖尿病導(dǎo)致約500萬(wàn)人死亡，2011～2015年糖尿病及其并發(fā)癥的死亡率增加了15%以上，每年有100萬(wàn)的糖尿病患者需要截肢治療。我國(guó)糖尿病患病率在1980年是0.67%，2013年飆升至10.4%[2]。由此可見(jiàn)，糖尿病有很高的發(fā)病率、死亡率和致殘率，這對(duì)糖尿病的治療和護(hù)理提出了更高的要求。糖尿病的控制不只是停留在傳統(tǒng)意義上的治療，而是通過(guò)系統(tǒng)的管理，才能良好地控制血糖，減少并發(fā)癥和死亡率。糖尿病個(gè)案管理多年來(lái)在國(guó)內(nèi)外的廣泛應(yīng)用，已被證明是一種成功的模式。本文將對(duì)個(gè)案管理在糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用綜述如下。

1 個(gè)案管理概念

個(gè)案管理是由患者、醫(yī)生、護(hù)士、社工、家庭成員和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員等共同參與，并相互協(xié)助，與患者進(jìn)行有效的溝通和協(xié)調(diào)，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)性護(hù)理的過(guò)程，最終讓患者實(shí)現(xiàn)最佳健康狀態(tài)[3]。個(gè)案管理強(qiáng)調(diào)醫(yī)生-護(hù)士-社區(qū)-患者-家屬的相互協(xié)作，通過(guò)整體統(tǒng)籌的管理對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性的醫(yī)護(hù)支持治療，為慢性病患者病情持續(xù)穩(wěn)定提供最優(yōu)成本、最高質(zhì)量的管理模式。

2 個(gè)案管理在糖尿病護(hù)理的應(yīng)用模式

2.1 糖尿病?？谱o(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式

這類個(gè)案管理以?？谱o(hù)士作為團(tuán)隊(duì)核心，為不同的患者提供個(gè)體化的護(hù)理措施，鼓勵(lì)患者積極參與疾病的管理，共同制定一個(gè)可以減輕疾病對(duì)患者身心影響的目標(biāo)。其起源于位于波士頓的新英格蘭醫(yī)學(xué)中心，是以患者為中心的護(hù)理拓展和延伸，也是醫(yī)院護(hù)理的重要部分，負(fù)責(zé)患者住院期間的整個(gè)醫(yī)護(hù)過(guò)程。目前的研究已證明以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式是一種成功的模式，可以降低患者血糖水平，改善生活質(zhì)量，減輕心理壓力，增強(qiáng)自護(hù)行為，同時(shí)提高相應(yīng)的授權(quán)能力[4-5]。

2.2 社區(qū)個(gè)案管理模式

這類個(gè)案管理模式屬于一種在院外實(shí)施的個(gè)案管理模式，發(fā)展于美國(guó)亞利桑那州的一個(gè)醫(yī)學(xué)中心。在該管理模式下，個(gè)案管理者從醫(yī)院病房到患者居住的社區(qū)，都實(shí)施跟蹤隨訪，提供個(gè)性化的護(hù)理，將連續(xù)性護(hù)理做到了真正意義上的實(shí)現(xiàn)。社區(qū)個(gè)案管理模式能為患者提供便捷的服務(wù)，糖尿病患者的長(zhǎng)期管理也提倡便捷和持續(xù)，社區(qū)個(gè)案管理模式能發(fā)揮這個(gè)優(yōu)勢(shì)，已被證明是一種成功的模式[6]。但是在我國(guó)，社區(qū)醫(yī)療起步較晚，社區(qū)工作者的知識(shí)相對(duì)不足，導(dǎo)致糖尿病社區(qū)個(gè)案管理難以有效開(kāi)展。近年來(lái)政府部門(mén)大力推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以個(gè)人、家庭為單位進(jìn)行慢性病的管理，越來(lái)越多的患者需要實(shí)施個(gè)案管理的延續(xù)性護(hù)理，而社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者直接為患者提供個(gè)案管理護(hù)理，必須具有很高的醫(yī)療專業(yè)水平和很強(qiáng)的溝通能力，要求他們通過(guò)規(guī)范化的專科培訓(xùn)來(lái)提高。

2.3 護(hù)士+社工雙主導(dǎo)模式

這類個(gè)案管理模式由社區(qū)護(hù)士和社工共同參與組建，并成為糖尿病患者的個(gè)案管理者，社區(qū)護(hù)士注重和疾病相關(guān)的照護(hù)，社工則在社會(huì)福利方面發(fā)揮其專長(zhǎng)，他們組建的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社工、臨床藥學(xué)師、心理師和營(yíng)養(yǎng)師。該模式已經(jīng)在澳大利亞和荷蘭等國(guó)家廣泛應(yīng)用，可對(duì)慢性病患者提供醫(yī)療支持，改善其生活質(zhì)量[7-9]。護(hù)士與社工的專長(zhǎng)在這種模式下發(fā)揮著最大的作用，更有利于慢性病的整體護(hù)理。

2.4 政府職能機(jī)構(gòu)主導(dǎo)模式

這類個(gè)案管理模式常見(jiàn)于提供公費(fèi)醫(yī)療的北美地區(qū)，由政府職能機(jī)構(gòu)如醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，其目的是減少老年慢性病患者住院率，提高其生活質(zhì)量，減緩其進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以達(dá)到最大限度地控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

3 個(gè)案管理在糖尿病護(hù)理的實(shí)施方法

糖尿病個(gè)案管理的實(shí)施必須通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，主要包括糖尿病?？谱o(hù)士、糖尿病?？漆t(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療師和心理醫(yī)生等，其中糖尿病?？谱o(hù)士承擔(dān)最重要的角色。糖尿病個(gè)案管理的實(shí)施需要嚴(yán)格執(zhí)行選擇合適的患者、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)這5個(gè)步驟[10]。這些步驟包括了醫(yī)療和護(hù)理的整個(gè)過(guò)程，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作為患者制定一個(gè)合理的、系統(tǒng)的、個(gè)體化的自我管理和診療方案，并根據(jù)患者的病情變化實(shí)時(shí)調(diào)整方案，以滿足患者的需求。

3.1 選擇合適的患者

排除合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重臟器功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙及言語(yǔ)障礙的患者，只要其自愿加入個(gè)案管理的糖尿病患者，均是合適人群。

3.2 評(píng)估

評(píng)估患者情況，包括有無(wú)并發(fā)癥和合并癥，生活方式如何，是否運(yùn)動(dòng)，是否自我監(jiān)測(cè)血糖，家庭情況、家庭支持系統(tǒng)是否良好，獨(dú)立生活能力、心理狀況如何，目前治療的情況及足部評(píng)估。根據(jù)評(píng)估內(nèi)容，提出存在的問(wèn)題：飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及血糖監(jiān)測(cè)的依從性、家庭支持是否良好，是否有糖尿病足或有無(wú)發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)等，這些評(píng)估內(nèi)容可以為下一步制定個(gè)體化的計(jì)劃提供依據(jù)。

3.3 計(jì)劃

個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)綜合分析獲得的信息，并和患者及家屬一起制定出個(gè)體化的綜合性計(jì)劃，定期行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，講授內(nèi)容包括糖尿病健康飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)及低血糖防護(hù)、糖尿病足防治知識(shí)等，并定好飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖控制的目標(biāo)和時(shí)間。

3.4 實(shí)施

3.4.1 個(gè)案管理健康教育方式

包括電話回訪、上門(mén)回訪、專科門(mén)診指導(dǎo)、開(kāi)辦健康教育講座、發(fā)放健康教育手冊(cè)等。

3.4.2 個(gè)案管理健康教育內(nèi)容

①糖尿病知識(shí)教育：包括糖尿病的臨床表現(xiàn)，糖尿病的危害，血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)等。②飲食指導(dǎo)：根據(jù)性別、年齡、病程、文化程度、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等制定飲食計(jì)劃。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者把握運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)和運(yùn)動(dòng)量，根據(jù)自身狀況選擇不同的運(yùn)動(dòng)類型。④心理指導(dǎo)：個(gè)案管理者應(yīng)積極了解患者不良心態(tài)，主動(dòng)關(guān)心患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者理智面對(duì)疾病和戰(zhàn)勝疾病的信心。⑤藥物指導(dǎo)：詳細(xì)講解各種降糖藥物包括口服降糖藥和胰島素的作用、不良反應(yīng)及低血糖的預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性，教會(huì)患者如何正確注射胰島素。⑥血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：盡快教會(huì)患者正確、規(guī)范地使用血糖儀，并告知患者監(jiān)測(cè)血糖的頻率及時(shí)間?；卦L時(shí)評(píng)估患者血糖控制水平，分析血糖控制不佳的原因，根據(jù)不同的原因制定不同的解決方案，個(gè)案管理者詳細(xì)記錄干預(yù)的內(nèi)容、存在的主要問(wèn)題和解決的方案，和患者預(yù)約下次回訪時(shí)間，下次隨訪時(shí)評(píng)估問(wèn)題是否已解決。

3.5 評(píng)價(jià)

觀察原制定計(jì)劃的實(shí)施情況和設(shè)定目標(biāo)的完成情況，評(píng)估患者的糖代謝指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥有無(wú)發(fā)生、自我管理水平如何等，對(duì)患者執(zhí)行好的方面給予表?yè)P(yáng)和肯定，對(duì)未完成目標(biāo)的給予糾正指導(dǎo)和強(qiáng)化教育并進(jìn)行原因剖析，必要時(shí)將原計(jì)劃做修改，并根據(jù)實(shí)際情況制定新的計(jì)劃，才有利于個(gè)案管理模式合理有效地進(jìn)行，保證完成目標(biāo)。

4 個(gè)案管理在糖尿病護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)狀

國(guó)外已將個(gè)案管理模式廣泛和有效地運(yùn)用到糖尿病患者的護(hù)理中。近年來(lái)我國(guó)也逐漸引入個(gè)案管理模式，并將其運(yùn)用于糖尿病護(hù)理中。研究表明[11]，糖尿病患者實(shí)施個(gè)案管理可加強(qiáng)患者對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)知、自我管理的能力，改善患者飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖或尿糖監(jiān)測(cè)、足部及口腔護(hù)理、藥物使用等行為。糖尿病患者實(shí)施個(gè)案管理，可有效改善多種心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制[12]。個(gè)案管理護(hù)士和糖尿病患者進(jìn)行有效的溝通，可以讓患者更加積極地參加糖尿病健康教育課程，這對(duì)患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖水平、體質(zhì)量指數(shù)這些方面的改善有很大的幫助。在我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)，糖尿病的護(hù)理系統(tǒng)運(yùn)用了個(gè)案管理模式后，產(chǎn)生了良好的效果[13]。相比之下，我國(guó)內(nèi)地的個(gè)案管理雖然逐漸受到重視，但尚未在臨床上廣泛應(yīng)用。王璐等[14]對(duì)上海市69所二三級(jí)醫(yī)院調(diào)查顯示，52%的三級(jí)醫(yī)院已開(kāi)展個(gè)案管理護(hù)理服務(wù)，僅有22.7%的二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，總開(kāi)展率33.3%。導(dǎo)致開(kāi)展率低的主要原因是尚未形成完善的運(yùn)行體制及人員不足。

5 個(gè)案管理在糖尿病護(hù)理的應(yīng)用效果

近年來(lái)，在傳統(tǒng)護(hù)理宣教的基礎(chǔ)上，個(gè)案管理被廣泛應(yīng)用于糖尿病患者住院期間和出院后的延續(xù)護(hù)理中，取得了明顯的效果，主要表現(xiàn)在以下方面。

5.1 有利于控制糖代謝，提高患者的自我管理水平

國(guó)外研究表明[15]，糖尿病患者實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理，可以有效降低糖尿病患者的餐前、餐后血糖和糖化血紅蛋白，能降低高血糖或低血糖的發(fā)生率。我國(guó)學(xué)者的多項(xiàng)研究也證實(shí)了糖尿病患者實(shí)施個(gè)案管理能取得上述效果，并能提升患者自我管理水平和滿意率，也更有助于改善心血管疾病危險(xiǎn)因素，減少心血管疾病不良事件，能改善焦慮、抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[16-19]。

5.2 有利于節(jié)約醫(yī)療服務(wù)資源和患者醫(yī)療費(fèi)用

個(gè)案管理模式符合現(xiàn)代人對(duì)疾病后的健康照顧需求。通過(guò)有效的個(gè)案管理，糖尿病?？漆t(yī)護(hù)人員能及早地發(fā)現(xiàn)患者在疾病治療中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行及早的干預(yù)，可以通過(guò)有效的方法將糖尿病相關(guān)知識(shí)和并發(fā)癥的防治注意事項(xiàng)教給患者，使患者在緊急情況下自我處理一些常見(jiàn)的糖尿病急癥，增強(qiáng)控制疾病的意識(shí)，讓其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性降低，從而降低住院事件的發(fā)生和減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，節(jié)約醫(yī)療資源。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示[20]，接受個(gè)案管理的患者，每人每年的住院率和醫(yī)療費(fèi)用支出均明顯低于未接受個(gè)案管理的患者。

5.3 有利于提高患者的滿意度

對(duì)患者實(shí)施個(gè)案管理，讓患者在住院期間及出院后都能得到全方位的關(guān)心和醫(yī)療照顧，明顯提高了患者對(duì)治療的滿意度和社會(huì)支持度[21]。

綜上所述，個(gè)案管理是一種管理性照護(hù)的方法，涉及多個(gè)學(xué)科，通過(guò)各學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)作，整合醫(yī)療資源，提供個(gè)性化服務(wù)，最終達(dá)到成本效益和品質(zhì)兼顧的目標(biāo)。在目前的醫(yī)療形勢(shì)下，如何更好地做好糖尿病個(gè)案管理者的培訓(xùn)和規(guī)范資格認(rèn)定細(xì)則，健全糖尿病個(gè)案管理制度、流程等，仍需進(jìn)一步探討和研究，需要我們繼續(xù)探索總結(jié)。