常鈺甜，高艷霞

(山西省中醫(yī)藥研究院山西省中醫(yī)院，山西 太原)

0 引言

腎病綜合征在腎臟病的臨床中很常見(jiàn)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎活檢已經(jīng)對(duì)腎病綜合征做出了明確的病例分型，預(yù)后也有了比較明確的判斷。就當(dāng)前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素為治療腎病綜合征最主要的藥物，尤其對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)。在兒童中，其主要表現(xiàn)為原發(fā)性的腎小球疾病，常常服用糖皮質(zhì)激素后癥狀迅速緩解，但是一方面激素副作用大，而且患兒年齡較小，免疫力差，家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)也比較重。另一方面，激素減停過(guò)程中容易出現(xiàn)蛋白反跳現(xiàn)象[1]，易復(fù)發(fā)，給患兒生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。如何降低激素的副作用并且減少其復(fù)發(fā)是目前臨床持續(xù)研究的重要問(wèn)題，有很多不同學(xué)說(shuō)，提供了不同的臨床思路[2-4]。高艷霞教授為山西省中醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，是全國(guó)首批名老中醫(yī)——孫郁芝教授的學(xué)術(shù)繼承人，致力于研究中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病工作30 余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者自師從高艷霞教授以來(lái)收獲良多，現(xiàn)將高艷霞教授臨床治療小兒腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)沒(méi)有專屬小兒腎病綜合征的病名，不過(guò)其臨床表現(xiàn)主要是“水腫”為主，屬于中醫(yī)的“水腫”范疇，其病機(jī)的特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛以“脾腎氣虛”為主，標(biāo)實(shí)以“水濕、濕熱、血瘀”為主。正如《素問(wèn)·水熱穴論》提出“其本在腎，其末在肺”；“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出……本之于腎，名曰風(fēng)水”?！吨T病源候論》提出本虛是水腫發(fā)病之本，“水病者，由脾腎虛故”。金元四大家之一的李東垣也在《東垣十書(shū)》中提出“脾胃氣虛弱，不能運(yùn)化精微，而致水谷聚而不散”。

1.1 腎虛為本

高艷霞教授認(rèn)為患兒常因腎陽(yáng)虛衰，蒸騰氣化無(wú)力，水濕停聚，腎陽(yáng)不足從而導(dǎo)致脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)停，產(chǎn)生全身浮腫，兼見(jiàn)尿蛋白。肺居上焦為華蓋，主宣發(fā)肅降，其功能失常，不能通調(diào)水道，可導(dǎo)致水腫；脾臟居于中焦，屬土，性喜燥而惡濕，主運(yùn)化水谷，升清降濁，若脾虛運(yùn)化失司，則水濕內(nèi)停；腎居下焦，主水司開(kāi)闔，可溫煦蒸騰水液氣化后輸布全身，如腎陽(yáng)虛損，溫煦失調(diào)，不能蒸騰氣化水液從而潴留形成水腫。同時(shí)，肺脾腎三臟之間又是相互聯(lián)系、無(wú)法分割的。加上小兒“三不足”的特點(diǎn)，歸根結(jié)底，本病發(fā)生以腎虛為本，脾為樞紐，肺虛為表。

1.2 濕熱為標(biāo)

此外，吾師認(rèn)為腎病綜合征最重要的臨床表現(xiàn)為水腫，從中醫(yī)來(lái)講，即水濕泛濫為主要病理產(chǎn)物。水濕之邪郁而化熱，小兒脾胃尚稚嫩，行氣未充，食入過(guò)多則積滯內(nèi)停，易化生內(nèi)濕，且腎病日久濕邪留戀，又易困阻脾胃，濕熱中阻。加之小兒出生后雖從母體所稟賦的先天之氣尚充盛，但后天肺脾的成熟需要一個(gè)過(guò)程，故小兒易受外邪侵襲，腎病的病程較長(zhǎng)，水濕之邪遷延，郁而化熱。

1.3 血瘀貫穿始終

吾師在治療過(guò)程中數(shù)次強(qiáng)調(diào)活血化瘀的重要性，“腎病多瘀”是導(dǎo)師多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。腎臟疾病的病機(jī)比較復(fù)雜，病程長(zhǎng)，反復(fù)不愈。但中醫(yī)從癥狀、體征，如皮膚、尿、舌苔、脈象等方面可以明確診斷血瘀指征，即使許多病人無(wú)此表現(xiàn)，但從“久病多瘀”亦可認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。而濕熱稽留阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻，脈絡(luò)為之阻滯。

2 激素使用分階段中醫(yī)辯證

2.1 初期——濕熱壅盛

小兒腎病綜合征中常用到的激素，中醫(yī)上認(rèn)為其屬于純陽(yáng)之品，性燥烈，進(jìn)入體內(nèi)，助陽(yáng)生熱，致熱毒熾盛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)[5]?；純簽椤凹冴?yáng)之體”，生機(jī)旺盛，加之早期激素足量使用，陽(yáng)盛生熱，表現(xiàn)為一派濕熱之象，如食欲亢進(jìn)、面紅、燥熱、心煩，顏面胸背多發(fā)痤瘡，舌苔黃膩等。

2.2 中期——陰虛火旺

激素屬于純陽(yáng)之品，服用過(guò)程中容易出現(xiàn)陽(yáng)損及陰，耗傷陰液，導(dǎo)致陰精無(wú)法發(fā)揮其滋養(yǎng)作用，出現(xiàn)陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢于外，小兒為“稚陰稚陽(yáng)”，本身臟腑稚嫩，形氣未充，更易受到外邪侵襲，表現(xiàn)為腎陰虧虛，陰虛火旺之象，如五心煩熱，舌紅少苔等。

2.3 后期——腎陽(yáng)虛損

在最后激素減停階段，激素久用有感染、亢陽(yáng)傷陰之弊，感染亢陽(yáng)都屬壯火，壯火食氣，其氣必衰，腎陰灼傷于前，腎陽(yáng)漸損于后，因此激素一旦減停，腎陽(yáng)虛損即表露于前，如生長(zhǎng)發(fā)育差，下肢無(wú)力，畏寒，舌苔薄白等。

3 激素與中藥配合治療

3.1 未用激素或初用效果未現(xiàn)——健脾利水

在患兒初發(fā)初治，剛加用激素，效果未顯示時(shí)，應(yīng)以辯證論治為主，結(jié)合患兒本身狀況，以健脾利水為主治療，導(dǎo)師多年臨床實(shí)踐表明，在使用激素前先辨證論治使用中藥有利于為后續(xù)使用激素創(chuàng)造良好的條件，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 大量使用激素——清熱解毒，養(yǎng)陰活血

在疾病初期足量激素的應(yīng)用，導(dǎo)致患兒體內(nèi)外源性激素大量增加，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為濕熱壅盛，損傷陰液。以清熱解毒、養(yǎng)陰活血為主，常用藥物包括銀花、連翹、熟地、女貞子、旱蓮草、黃芩等。另外，若患兒表現(xiàn)為濕熱更盛，予五味消毒飲加減治療。臨床研究表明，激素會(huì)加重血瘀現(xiàn)象[6]，因此，此階段活血化瘀必不可少。

3.3 激素減量階段——益氣健脾，滋陰補(bǔ)腎

在激素初始減量階段，前期使用激素時(shí)間足夠長(zhǎng)，也就意味著日久使人體陰液耗傷，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢于外。此時(shí)配用中藥“滋陰降火”之品，常用藥物包括麥冬、菊花、玄參、黃柏等。另外，在激素撤減階段最需要注意的還有尿蛋白的“反跳”現(xiàn)象，為鞏固治療效果，減少副作用，減至半量表現(xiàn)為氣陰兩虛者，多加用益氣養(yǎng)陰藥，如生地、女貞子、旱蓮草、山萸肉等。在減量維持過(guò)程中表現(xiàn)為脾腎氣虛者，多加用益氣補(bǔ)腎藥，如黃芪、黨參、枸杞子等。小劑量維持階段多需健脾補(bǔ)腎。

3.4 停用激素后——健脾補(bǔ)腎

吾師認(rèn)為此階段雖然患者臨床癥狀緩解，但是不能放松預(yù)后調(diào)治，容易導(dǎo)致病情反復(fù)。臨床中此時(shí)患兒多有脾腎兩虛表現(xiàn)，多加用溫補(bǔ)脾腎之藥，增強(qiáng)患兒免疫力，如熟地、黃芪、山萸肉、牛膝、枸杞子等，再堅(jiān)持服3-6 個(gè)月，起到鞏固療效，防止復(fù)發(fā)的作用。

3.5 顧護(hù)脾胃貫穿始終

吾師在臨床治療中重視患兒脾胃功能，腎與脾胃分別作為先后天之本，先天靠后天資養(yǎng)，后天靠先天推動(dòng)、溫煦，脾腎在生理病理上，常常緊密聯(lián)系，相互影響。因此，腎臟疾病，病位雖在腎與膀胱，但常因關(guān)系密切，相互影響，腎病及脾，而且小兒本脾胃功能尚不全，加之激素的使用，因此治療時(shí)調(diào)理脾胃不容忽視。

3.6 活血化瘀不能忘

吾師始終強(qiáng)調(diào)腎病多瘀的理念，認(rèn)為治療時(shí)要注重辯證，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)知識(shí)，腎病綜合征時(shí)血漿白蛋白水平降低，血液為高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致腎臟的缺血、缺氧，可能造成血栓的形成，腎臟血管腔變得狹窄，固有細(xì)胞繼續(xù)受到損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致缺血、缺氧狀態(tài)嚴(yán)重，從而形成一種惡性循環(huán)，導(dǎo)致腎臟纖維化的進(jìn)程加速，沈啟經(jīng)等[7]研究表明使用中藥活血化瘀法可以糾正腎病綜合征病人的高凝狀態(tài)并且未見(jiàn)明顯副作用。另外，孫老也擅長(zhǎng)從瘀論治腎臟病[8]，她認(rèn)為，瘀血是腎臟病的一種病理狀態(tài)，但瘀血的存在往往又可以加重腎小球的損傷。吾師充分繼承了這一觀點(diǎn)，并在臨床上取得良好療效。

4 典型案例

楊某，男，6 歲。

初診：2019 年5 月9 日。患兒一個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，化驗(yàn)提示尿蛋白3+，潛血1+，其余化驗(yàn)不詳細(xì)，未治療。后患兒雙下肢水腫呈加重趨勢(shì)，尿中多沫，遂來(lái)我科就診，化驗(yàn)：尿蛋白3+，總蛋白52.2g/L，白蛋白24.6g/L，膽固醇8.2mmol/L?？滔掳Y：眼瞼及雙下肢水腫，納眠可，尿中多沫，大便一日一行，質(zhì)正常。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈細(xì)。既往體健。初步診斷為腎病綜合征，建議住院治療，中藥處方如下：黃芪20g、白術(shù)10g、茯苓10g、蒲公英30g、銀花10g、莪術(shù)10g、當(dāng)歸10g、川芎18g、桃仁10g、三七3g。14 付，水沖服，日一付，早晚分服。

二診：2019 年6 月2 日?；純撼鲈汉蟮谝淮螐?fù)查，自2019 年5 月13 日采用足量激素治療方案，口服醋酸潑尼松龍60mg/日，2019 年5 月30 日化驗(yàn)提示：尿蛋白陰性，血漿白蛋白35g/L，膽固醇5.1mmol/L。刻下癥：雙下肢水腫明顯減輕，觀患兒面色潮紅，自覺(jué)食量增長(zhǎng)，眠可，尿中泡沫明顯減少，大便兩日一行，質(zhì)略干。舌暗，苔黃膩，脈滑數(shù)。中藥處方如下：枳實(shí)10g、赤芍10g、生地10g、銀花20g、蒲公英30g、菊花10g、當(dāng)歸10g、川芎18g、三七6g、茯苓10g、生薏米30g。14 付，水沖服，日一付，早晚分服。

三診：2019 年6 月17 日。諸癥均有緩解，自覺(jué)睡眠差，二便調(diào)。舌暗，苔黃，脈細(xì)數(shù)。2019 年6 月17 日化驗(yàn)提示尿蛋白、尿微量白蛋白陰性。中藥上方去枳實(shí)、赤芍，加酸棗仁20g、麥冬10g。14 付，水沖服，日一付，早晚分服。隨訪至今，激素遵醫(yī)囑減停，病情穩(wěn)定。

按：患兒西醫(yī)初步診斷為“腎病綜合征”，中醫(yī)診斷為水腫病，患兒就診時(shí)屬于初發(fā)初治，正如之前所述，未用激素前辨證論治予以健脾利水之法，加用活血化瘀。住院時(shí)予足量激素治療，患兒二診時(shí)表現(xiàn)出濕熱結(jié)瘀之象，予清熱解毒，活血化瘀為主。三診時(shí)患者患兒癥狀有緩解，熱像有減輕，睡眠差，故去枳實(shí)、赤芍，加用寧心安神滋陰之藥。

5 結(jié)語(yǔ)

吾師認(rèn)為治療小兒腎病綜合征的治療應(yīng)該發(fā)揮中西醫(yī)的長(zhǎng)處，根據(jù)臨床的不同情況，中西醫(yī)結(jié)合，取其長(zhǎng)處，提高治療效果，減少其副作用。小兒腎病綜合征同成人相比，病因病機(jī)基本相同，只是結(jié)合小兒獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，提示我們?cè)谂R床治療中要結(jié)合小兒特殊情況辨證論治，不可忽視，更多一分細(xì)心。擅于運(yùn)用中醫(yī)藥的作用去治療疾病，在臨床實(shí)踐中，即要有宏觀的辨證，又要有微觀的檢查，將西醫(yī)的準(zhǔn)確診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合。高艷霞教授在臨床中使用激素聯(lián)合中藥治療小兒腎病綜合征，對(duì)于減少激素的副作用療效顯著，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步的深入研究。