馮顯安，梁露燕，林劍云

(廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 玉林)

0 引言

胃 腸 道 間 質(zhì) 瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST) 是一種起源于消化道中具有分化潛能的間葉干細(xì)胞，并由突變的特異酪氨酸激酶受體(c-kit)或血小板源性生長(zhǎng)因子受體(PDGFR-α) 基因驅(qū)動(dòng)，具有惡性潛能的腫瘤[1-2]. 約占胃腸道腫瘤的0.2%[3]，其中，胃是其最常見(jiàn)的發(fā)生部位[4]。胃間質(zhì)瘤診斷困難，大多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，通常在內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[5]，其表面主要呈SMT 樣隆起，活檢鉗觸之質(zhì)稍硬，較小胃間質(zhì)瘤活動(dòng)度可，表明光滑，較大間質(zhì)瘤表面可出現(xiàn)糜爛，與固有基層相連，活動(dòng)度差。以前認(rèn)為，部分患者在確診間質(zhì)瘤后多選擇手術(shù)治療，但外科具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥并且住院時(shí)間較長(zhǎng)[6]。近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡診斷及治療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下開(kāi)展治療早期胃間質(zhì)瘤的治療不斷增加，如黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFR)，且取得了不俗的成績(jī)，安全有效[7]。雖然該種治療方式要求操作醫(yī)生必須具備一定的經(jīng)驗(yàn)水平，然而做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理對(duì)于手術(shù)的成功與否亦至關(guān)重要?，F(xiàn)將玉林市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科2017 年1月至2020 年1 月采用內(nèi)鏡下治療的18 例胃間質(zhì)瘤患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月經(jīng)我院電子胃鏡考慮為胃間質(zhì)瘤患者共18 例，患者中男10 例，女8 例，年齡37～72歲。制定診療方案前均通過(guò)超聲內(nèi)鏡檢查確認(rèn)該病變起源于黏膜層或黏膜下層，未侵犯固有基層及漿膜層，瘤體大小均符合內(nèi)鏡下治療指征[8]。

1.2 方法

18 例患者均采用靜脈麻醉方式，其中4 例年齡較大患者采用氣管插管全麻方式進(jìn)行，術(shù)后全部患者予以禁食補(bǔ)液、抑酸護(hù)胃及插胃管進(jìn)行胃腸減壓等對(duì)癥處理，其中5 例采用EFR 術(shù)式進(jìn)行瘤體切除的患者采用抗生素預(yù)防感染。結(jié)果所有18 例患者，瘤體均進(jìn)行完整切除或者剝離，術(shù)后病理提示均為間質(zhì)瘤。其中3 例術(shù)中出現(xiàn)較大出血灶，但采用內(nèi)鏡下噴灑含去甲腎上腺素冰鹽水反復(fù)沖洗干凈病灶，明確出血部位后，予熱活檢鉗電凝止血后均能使出血停止。術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于3 例病灶可疑起源于固有基層導(dǎo)致穿孔出現(xiàn)氣腹，出現(xiàn)氣腹迅速采用注射器插入腹腔內(nèi)放氣得到控制，同時(shí)在完整切除瘤體后采用荷包縫合方式均能使穿孔封閉，避免外科手術(shù)干預(yù)而患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備

2.1.1.1 心理護(hù)理

本次觀察18 例患者包括其家屬均對(duì)間質(zhì)瘤這一疾病知之甚少，認(rèn)為該病變?yōu)閻盒阅[瘤，認(rèn)為所患疾病病情嚴(yán)重而產(chǎn)生擔(dān)憂恐懼心理，甚至部分患者開(kāi)始拒絕采用內(nèi)鏡下治療，因此術(shù)前心理護(hù)理，告知患者間質(zhì)瘤相關(guān)知識(shí)，安撫患者及家屬的恐懼擔(dān)憂顯得尤為重要。針對(duì)這一情況，在進(jìn)行內(nèi)鏡下治療前，本科室全體護(hù)士均進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)，如病變知識(shí)及內(nèi)鏡下操作流程等培訓(xùn)，而后通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言，耐心告知患者及其家屬，解決患者所擔(dān)憂問(wèn)題，滿足患者心理要求，調(diào)整好心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者，增加其安全感，同時(shí)通過(guò)練操方式緩解恐懼心理，以飽滿的信息及積極的心態(tài)進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)。

2.1.1.2 術(shù)前常規(guī)檢查

所有患者均指定一名護(hù)士專人負(fù)責(zé)，詳細(xì)詢問(wèn)患者相關(guān)病史及有無(wú)藥物使用及過(guò)敏情況，若患者因病情需要需長(zhǎng)期服用抗凝藥物，則囑咐患者務(wù)必停用3 天抗凝藥后才能進(jìn)行手術(shù)；按外科手術(shù)前準(zhǔn)備，完善血常規(guī)、凝血功能、輸血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片等常規(guī)檢查，進(jìn)行手術(shù)患者均完善胃部增強(qiáng)CT 檢查；此外還完善超聲內(nèi)鏡檢查，在超聲內(nèi)鏡檢查過(guò)程中由手術(shù)醫(yī)師旁邊觀摩，明確病灶周邊有無(wú)大血管及病灶有無(wú)異常；檢查完成后，由負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行結(jié)果追蹤，避免遺漏，了解有無(wú)凝血功能異常及心肺功能情況，做到萬(wàn)無(wú)一失。

2.1.1.3 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備

患者確定安排手術(shù)后，囑患者前日晚上10 時(shí)以后禁食禁飲，術(shù)前2 小時(shí)口服“鏈酶蛋白酶+二甲硅油”進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，祛除胃內(nèi)粘液及泡沫，保持術(shù)野干凈，術(shù)前10 至15 min口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿。

2.1.1.4 建立靜脈通道

留置靜脈針于患者的右前臂上，保證靜脈通道的通暢。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

2.1.2.1 器械準(zhǔn)備

術(shù)前備好Olympus260 胃鏡、二氧化碳泵及其連接裝置、噴灑管、圈套器、透明帽、注射針、熱活檢鉗、電刀、IT 刀、高頻電切裝置并確認(rèn)其工作狀態(tài)正常。

2.1.2.2 藥物準(zhǔn)備

①染色劑 靛胭脂原液1 支；黏膜下注射液：1mL 腎上腺素+2～3mL 靛胭脂加入250mL 甘油果糖注射液中；②止血藥物：含去甲腎上腺素冰鹽水。③急救器械及藥品：心電監(jiān)護(hù)儀，負(fù)壓吸引器，除顫儀，各種急救藥品及物品。

2.2 術(shù)中配合

術(shù)中護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的各項(xiàng)生命體征情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)告知操作醫(yī)師及麻醉醫(yī)師；同時(shí)熟悉操作的每一個(gè)步驟，內(nèi)鏡前端放置透明帽，提供清晰的視野和優(yōu)質(zhì)的組織觀察特性；正確連接，設(shè)定高頻電切裝置合適的輸出功率參數(shù)及模式，根據(jù)操作醫(yī)師要求及時(shí)調(diào)整參數(shù)。根據(jù)操作醫(yī)師的口令，操作過(guò)程要熟練，做到心中有數(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；進(jìn)行標(biāo)記時(shí)，應(yīng)提前準(zhǔn)備好黏膜下注射針，備好注射液；黏膜下注射時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好DUAL 刀、鉤刀和 IT 刀；在用DUAL 刀時(shí)，及時(shí)提前將其他刀頭上的焦痂清理干凈以備使用；切割時(shí)，協(xié)助操作醫(yī)師固定手術(shù)配件，使其不要隨便活動(dòng)，并協(xié)助操作醫(yī)師掌握刀頭的方向及長(zhǎng)度，以免造成黏膜穿孔。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者處理

患者清醒返回病房后，術(shù)中護(hù)士同病房當(dāng)班護(hù)士當(dāng)面交接患者生命體征情況，以及術(shù)中情況，同時(shí)向患者和家屬簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的結(jié)果，瘤體已完整切除，同時(shí)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，打消患者及家屬心中疑慮及不安；告知患者注意保暖；因術(shù)后均留置胃管，應(yīng)妥善固定胃管，囑患者及家屬注意防止胃管脫落。此外，術(shù)后護(hù)士應(yīng)交待患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，避免發(fā)生誤吸的現(xiàn)象；減少活動(dòng)，術(shù)后臥床休息，予心電指脈氧監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察生命體征，注意觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、嘔血、黑便等 現(xiàn)象，有無(wú)發(fā)熱，有無(wú)腸鳴音減弱或消失現(xiàn)象，一但發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；注意護(hù)理安全，拉起護(hù)欄，防跌倒防墜床；此外，還應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)患者的心理感受，講解術(shù)后的預(yù)后及注意事項(xiàng)。

2.3.2 飲食護(hù)理

患者術(shù)后需留置胃管，術(shù)后由于麻醉藥物的使用，患者胃腸功能未能及時(shí)完全恢復(fù)。針對(duì)這一情況，我們會(huì)根據(jù)患者的年齡、體重、有無(wú)其他合并癥如高血壓、糖尿病等會(huì)同營(yíng)養(yǎng)科為其量身定制合理的飲食方案，精細(xì)計(jì)算患者每日所需的能量及營(yíng)養(yǎng)素等。因?yàn)樾g(shù)后患者病灶通常以潰瘍?yōu)橹?，因此我們參照潰瘍的護(hù)理飲食模式，拔除胃管后予進(jìn)食少量溫度合適的水或者米湯，采用少吃多餐原則，每2 小時(shí)給予1 次。第2 日予患者50～80mL 流食[9]。術(shù)后第3 天根據(jù)患者情況逐漸增加食物量，食物上仍以質(zhì)地柔軟及易消化的食物為主，禁食粗糙刺激辛辣的食物。進(jìn)食流質(zhì)飲食3～4 天后，若患者如無(wú)特殊不適，可進(jìn)一步進(jìn)食半流質(zhì)食物，同時(shí)注意觀察患者腹脹及腸鳴音情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后8～9 天，可逐漸增加主食，如面條、稀飯，同時(shí)囑患者細(xì)嚼慢咽，少食多餐，進(jìn)而逐漸過(guò)渡至正常的飲食。

2.3.3 出院后護(hù)理

出院后采用延續(xù)性護(hù)理方式。延續(xù)護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至家庭的一種護(hù)理模式[10]，其包括醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)、患者信息的延續(xù)和醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)三個(gè)方面。延續(xù)性護(hù)理涉及多項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，確保患者在不同健康照顧場(chǎng)所或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)仍能夠接受協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的健康服務(wù)，預(yù)防或減少患者健康狀況的惡化幾率。針對(duì)這一思想，玉林市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科通過(guò)電話隨訪、家訪等方式給予胃間質(zhì)瘤術(shù)后患者持續(xù)性的健康宣教、用藥及飲食、生活指導(dǎo)等多層次專業(yè)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高其遵醫(yī)行為，提高患者自我護(hù)理、管理能力，以鞏固臨床治療效果，指導(dǎo)患者出院后3、6 個(gè)月復(fù)查電子內(nèi)鏡，如出現(xiàn)腹痛、黑便等不是及時(shí)就診。自開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理這一護(hù)理模式以來(lái)，患者滿意度不斷提示，因?yàn)檫@一方式能夠使患者通過(guò)電話等方式，避免面對(duì)面所帶來(lái)的尷尬，能夠促使患者大膽說(shuō)出心中所想，心中的疑惑及不滿，通過(guò)對(duì)所提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，能夠更好地消除部分患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的誤解，此外，還能夠讓護(hù)理人員了解到實(shí)際工作中的存在的問(wèn)題及不足，從而采取積極的相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，提高患者的滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系更加和諧穩(wěn)定發(fā)展。

3 總結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理工作正由過(guò)去的以疾病為中心的護(hù)理模式逐漸向以患者為中心的整體護(hù)理轉(zhuǎn)變。本次研究表明，科學(xué)全面的護(hù)理對(duì)于減少該類手術(shù)的并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)、減少患者負(fù)面情緒，具有明顯作用，值得進(jìn)一步挖掘更加細(xì)化及全面的護(hù)理措施，為患者服務(wù)，為臨床服務(wù)。