□申文江

甲狀腺癌發(fā)病率驚人上升

甲狀腺癌已經(jīng)躍居我國女性惡性腫瘤發(fā)病率第4位，每年約有15.1萬例甲狀腺癌患者。我國甲狀腺結(jié)節(jié)病發(fā)病率為18.6%，其中單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%。在甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺惡性腫瘤占5%～15%。

在甲狀腺癌中，95%是分化型癌，惡性程度比較低、生長緩慢、治愈率高。過去10年，中國甲狀腺癌5年生存率是84.3%，在所有惡性腫瘤治療結(jié)果中是最好的，但與美國甲狀腺癌5年生存率98%相比，還有很大差距。

我國甲狀腺癌在所有惡性腫瘤中，發(fā)病率增長迅速，令人驚詫，其中分化型甲狀腺癌每年發(fā)病率增長6.2%。北京2011年統(tǒng)計(jì)，9年間分化型甲狀腺癌竟然增長225.2%，年增長14.2%。

甲狀腺癌能不能早發(fā)現(xiàn)

甲狀腺癌如果能早發(fā)現(xiàn)、早治療，當(dāng)然會(huì)有好的治療結(jié)果。首先我們應(yīng)該確定哪些人是甲狀腺癌高危人群。2019年國家癌癥中心發(fā)表了“中國惡性腫瘤流行病學(xué)數(shù)據(jù)”，提出甲狀腺癌的高危人群為：

1.童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史者。

2.由于其他疾病，頭頸部進(jìn)行過放療的患者。

3.有分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史者（有血緣關(guān)系）。

4.甲狀腺結(jié)節(jié) ∨1cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長1cm以上。

5.甲狀腺結(jié)節(jié) ∨1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、吞咽困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）。

6.甲狀腺結(jié)節(jié) ∨1cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大。

7.降鈣素高于正常范圍者。

凡有上述情況之一者，均系甲狀腺癌高危人群。

怎樣篩查甲狀腺癌

國家癌癥中心對篩查甲狀腺癌的建議是：

1.甲狀腺癌篩查要同時(shí)進(jìn)行功能檢查和形態(tài)檢查。

2.一般人群：目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測和常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。一般采用臨床頸部體檢和頸部超聲檢查，前者20～29歲每2～3年一次，30歲以后每年一次；后者包括甲狀腺、頸部、鎖骨上檢查，30歲以后每年一次。

3.甲狀腺癌高危人群：頸部超聲檢查，包括甲狀腺、頸部、鎖骨上，每年一次。

4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時(shí)，建議分別進(jìn)行一次頸部超聲檢查。

怎樣預(yù)防甲狀腺癌

首先，應(yīng)避免頭頸部放射線照射和接觸放射性塵埃。應(yīng)注意保持健康生活方式，合理飲食，增加運(yùn)動(dòng)。注意疏導(dǎo)不良情緒。

其次，應(yīng)定期體檢。如果臨床和B超檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)∨1cm，可以密切觀察，定期隨診。如果結(jié)節(jié)大小1～1.5cm，應(yīng)當(dāng)給予評(píng)估，繼續(xù)檢查，及時(shí)治療。如果 ∨4cm的結(jié)節(jié)，應(yīng)毫不猶豫，立即手術(shù)。

甲狀腺癌有沒有“腫瘤標(biāo)志物”

目前臨床用于診斷或監(jiān)測分化型甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物主要有3個(gè)：甲狀腺球蛋白（Tg）、降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）。

Tg是甲狀腺自身產(chǎn)生的特異性蛋白，但因Tg測定缺乏特異性價(jià)值，臨床上不用于診斷。但當(dāng)分化型甲狀腺癌患者甲狀腺全部切除后，Tg檢測就有了用處。如果在甲狀腺全切除之后，血中又檢測出Tg，就提示有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，需要做全身密切檢查。一般建議術(shù)后每6個(gè)月檢查一次Tg。

甲狀腺髓樣癌需要檢測血中的Ct，對確診、分級(jí)（中危、高危、極高危）、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移都有重要的參考價(jià)值。同時(shí)甲狀腺髓樣癌患者還應(yīng)檢測CEA。如果癌細(xì)胞分化差，CEA水平高而降鈣素水平較低。CEA、降鈣素都不高，則預(yù)示腫瘤負(fù)荷較高，治療效果較差。

分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療

分化型甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療首先是手術(shù)治療。超聲檢查提示惡性，病灶 ∨1cm，特別是有多個(gè)病灶或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，必須盡快手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)治療的第二步是在根治性手術(shù)后，應(yīng)當(dāng)給予碘-131的“清甲治療”?！扒寮住本褪乔宄g(shù)后殘留的未能根治的甲狀腺或甲狀腺癌，對于中、高危甲狀腺癌患者尤為必要。對有可能復(fù)發(fā)，鏡下可見甲狀腺外有侵犯，侵犯到血管，組織學(xué)惡性程度較高，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移且侵犯到淋巴結(jié)包膜之外者，都應(yīng)該行清甲的碘-131治療。但對于低?；颊?，是否用清甲碘-131治療，還要根據(jù)具體情況決定。

分化型甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療的第三步，是給患者長期用藥，控制與替代病人體內(nèi)的甲狀腺素水平，這些藥是人工合成的甲狀腺素。患者服用這些藥，可以替代甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺素，參與人體內(nèi)新陳代謝過程。最重要的是，藥物在血液中必須達(dá)到一定濃度，才會(huì)起到反饋?zhàn)饔?，抑制人體垂體-下丘腦的分泌中樞產(chǎn)生和分泌促甲狀腺激素（TSH），從而就不會(huì)再刺激甲狀腺細(xì)胞和甲狀腺癌細(xì)胞生長、發(fā)育、增值和活動(dòng)。這一步治療實(shí)際上會(huì)使分化型甲狀腺癌患者保持終生健康。臨床常用的藥物是優(yōu)甲樂，服用劑量、方法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生指導(dǎo)，靠TSH檢測水平來調(diào)節(jié)藥物劑量?；颊弑仨毥K生服藥。

碘-131除了用于“清甲”，還可以用于治療分化型甲狀腺癌的局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肺、骨轉(zhuǎn)移。如果病人停服甲狀腺素片，甲狀腺球蛋白陽性，即使碘-131全身掃描陰性，也應(yīng)當(dāng)趕快請醫(yī)生給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

甲狀腺癌的放射治療

甲狀腺癌的癌細(xì)胞對放射敏感性差，常規(guī)X線（光子）劑量對甲狀腺癌治療效果不理想。一般只有未分化甲狀腺癌或分化好的甲狀腺癌局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)失去手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)才考慮進(jìn)行放療。對于碘-131治療效果不好或不能控制、術(shù)后殘存病灶不吸碘的病人，也可試用放療。

甲狀腺髓樣癌病理類型特殊，手術(shù)不能全切或有復(fù)發(fā)，外照射有可能達(dá)到病灶控制。

甲狀腺未分化癌，放療可以達(dá)到有效的局部控制，但病人全身轉(zhuǎn)移很難治療滿意。

甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至腦、骨、肝、肺等部位，均應(yīng)首選放射治療，會(huì)達(dá)到很好的局部控制。

甲狀腺癌的全身治療

分化型甲狀腺癌有許多基因高表達(dá)，例如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及其受體（VEGFR）的高表達(dá)，還有很多基因變異，如BRAF-V600E、RAS等?？稍诓∪藱z測基因突變的基礎(chǔ)上，選擇合適的靶點(diǎn)多激酶抑制劑，就可能延長病人中位無進(jìn)展生存期，使腫瘤得到控制，延長病人生存期。

有癥狀、難治的分化型甲狀腺癌，可考慮用索拉非尼，我國已批準(zhǔn)索拉非尼治療晚期難治性碘治療無效的分化型甲狀腺癌。

甲狀腺未分化癌ⅣA和ⅣB期，可以用化療或同步放化療方案治療。

甲狀腺癌免疫治療前景廣闊，疫苗及免疫檢查點(diǎn)抑制劑是臨床研究的重點(diǎn)，但大都在試驗(yàn)階段，尚無成熟定論。

總之，甲狀腺分化型癌治療方法成熟、準(zhǔn)確，已經(jīng)有很多經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范化治療會(huì)取得良好效果。