□吳舟橋

編前：作者在赴歐洲留學(xué)時深入具有西方特色的荷蘭醫(yī)療體系中學(xué)習(xí)工作了4年，真正直面并參與到時常被大眾誤讀的西方醫(yī)療系統(tǒng)中。在留學(xué)的日常生活中，他又以患者和旁觀者的視角記錄下了發(fā)達國家的醫(yī)療和社會福利制度下的所見所聞所感。

本書不僅將真實的荷蘭醫(yī)療現(xiàn)狀還原給大眾，擊破不實傳聞，還通過醫(yī)者、患者和記錄者的多重身份，將中國與荷蘭的醫(yī)療制度進行了客觀對比。對制度的探討看似離我們的生活很遠，但經(jīng)過作者親切平實的筆觸加以解讀，就與我們生活息息相關(guān)，值得每個人深入思考。

經(jīng)作者同意，《癌癥康復(fù)》雜志選登部分內(nèi)容，以饗讀者。

在荷蘭看急診

醫(yī)生朋友圈子里曾經(jīng)流傳一篇關(guān)于美國急診體驗的帖子，里面描述了病人在美國看急診遇到長時間等待、沒有經(jīng)驗的醫(yī)生以及令人無法接受的高收費等問題，讓我想起朋友在荷蘭看急診的體驗。

像買菜吃飯那樣輕松平和

約好見面的朋友在阿姆斯特丹逛街時不小心摔了一跤后骨折了，去看荷蘭的急診。受傷與急診的經(jīng)歷本不是什么愉快的事，但從她嘴里說出來，卻變得那么稀松平常。我認為這是一次對荷蘭急診最直接的感受，于是請她把整個事件記錄下來：

我獨自一人走在荷蘭的名品街上，準(zhǔn)備去乘電車，在一個十字路口向某店營業(yè)員問路。因為忽略了腳下的電車軌道坡度，我左腳踏空，雙膝跪地，左手的手機和右手的兩個包一起落地，同時聽到骨頭一聲脆響，劇痛隨之襲來。我低頭跪了好一會兒，陸續(xù)聽到周圍傳來各種口音的詢問聲音。一個清晰的男聲脫穎而出，問我是否還好，能否試著動動腳踝。他把我連人帶包拖到旁邊一家豪車旗艦店里。說明情況后，一名熱情的店員對我各種照顧，提供飲用水、冷敷毛巾，同時幫我撿回了落在街道上的松糕鞋和手機。雖然我發(fā)現(xiàn)自己腳已經(jīng)變形時心情著實低落了一下，可是沒一會兒就被那個風(fēng)趣幽默的帥哥逗樂了。

在我等車去醫(yī)院的時候，帥哥店員打趣說：“在荷蘭，如果沒有人命關(guān)天的事，你還是打車去醫(yī)院吧，因為賬單會讓你傷情加重的。我已經(jīng)替你叫了的士，如果他放你鴿子，我不介意開這輛紅色跑車送你去醫(yī)院?！碑?dāng)?shù)氖咳缙诙習(xí)r，他又紳士地詢問道：“你的腳看樣子已經(jīng)不適合走路了，如果你不介意，我可以把你抱上車嗎？”的士司機很熱情，建議我去最近的醫(yī)院，到達后，他還幫我找來急診工作人員和輪椅，并幫我拿隨身物品送至登記處。之后，我就開始在醫(yī)院獨自闖關(guān)了。

從詢問、填資料、登記、等號，到被點名、一次次推開一層層的門和房間，我都沉浸在平和輕松的氛圍里，似乎完全沒有想起自己的傷痛。工作人員拍片很迅速，還細心協(xié)助，讓我感覺獨自就診沒有任何障礙。我親眼看著一個和我一樣腳受傷的荷蘭姑娘在工作人員的陪同下進了拍片室，隨行的男生甚至沒有起身，而是用充滿深情和鼓勵的眼神目送她進去。拍片之后，我被送進了有許多病榻的大房間邊休息邊等結(jié)果，醫(yī)生頗有耐心，在與我討論了接下來的處理方案后，親自給我送來水和止痛藥。我內(nèi)心雖然有些抵觸，因為傳統(tǒng)觀念我認為止痛藥是在無法忍受疼痛時才吃的，但美女醫(yī)生耐心解釋，說保持良好的狀態(tài)對于控制傷勢和迅速恢復(fù)有著不可忽視的作用，千萬不能因為強忍疼痛而產(chǎn)生負面情緒，使抵抗力下降，以致最終影響恢復(fù)效果。聽到這一席話后，我默默地吞下了藥片。

當(dāng)我趕到的時候，她已經(jīng)吃完止痛藥，在那里等著打石膏了。她說：“打石膏的過程更像是有趣的游戲，方式是比較傳統(tǒng)的，但熟練的技法中不失細節(jié)，同樣也有歡聲笑語。我在輕松的氛圍里完成了石膏定型并拿到了拐杖，按天租、按月租或者購買拐杖是按照我歸還的時間自動確定的，而我要做的只是提供銀行賬戶而已?！?/p>

我問她：“這次就診給你印象最深的是什么？”她說：“我感到在荷蘭看急診就像買菜吃飯那樣輕松平和。”這讓我想起之前很多人說過的：在急診，“著急”并不能解決問題。很多人可能會說，輕松平和是因為歐洲人少。確實有這個因素，我在急診室陪伴朋友的兩個小時里，壓根兒就沒有新病人過來，這對于我們國內(nèi)的大醫(yī)院而言，是無法想象的。但是，這并不是全部原因。

有一個細節(jié)讓我印象深刻。在朋友打完石膏綁繃帶的時候，護士拿出了紅白藍三種顏色的繃帶供她選擇。在傷后復(fù)查的時候，可選擇的繃帶顏色更多。朋友回憶復(fù)查的情況時說：“穿腳套之前，護士遞來腳部消毒摩斯和毛巾，并幫我裹定了一個更小巧精致的石膏鞋。最有意思的是，和裹之前那個半筒石膏一樣，他鄭重其事地問我喜歡什么顏色的繃帶和配套的鞋子。什么？竟然還有一堆顏色可選？我完全沉浸在設(shè)想自己穿粉色石膏鞋走在街上的感受……受傷那天的半筒石膏我選了全套藍色，用來在家里自我欣賞，現(xiàn)在換成石膏鞋會在回國后穿，我還是選低調(diào)的黑色吧?！庇谑?，朋友在與自己選的石膏鞋和繃帶合影時，甚至有點開心地嗨起來。居然讓一個骨折病人在看病的時候如此愉快，這樣的醫(yī)院確實令人佩服。雖然在治療的專業(yè)性上與國內(nèi)醫(yī)院沒有什么差別，而國內(nèi)看到類似的方式多是在兒科。但這些富有人情味兒的方式成人是不是也需要呢？我覺得未嘗不可。

輕松平和的另一個重要因素就是信任。朋友這次骨折，從到醫(yī)院到最后打完石膏，耗時近三個小時，這期間大多數(shù)時間就是在等待，而且是在幾乎沒有人排隊的情況下。這可能會讓很多習(xí)慣了國內(nèi)緊張忙亂的急診場景的病人很不適應(yīng)。之前我們曾提到過美國急診就醫(yī)經(jīng)歷，當(dāng)時孩子脫臼之后家長非常著急，因此無法耐心接受國外急診的常規(guī)等待。那時候，即便有再多的“小驚喜”，恐怕也無助于提高患者的就診體驗。摔斷了腿，還能如此配合等待，或許有人覺得是“心太寬”，但在我看來，是有著充分的信任，相信醫(yī)生能夠把握病情的輕重緩急，相信在醫(yī)院里能夠獲得及時恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。

朋友對我說：“不得不承認的是，在歐洲所謂高福利的醫(yī)療保障體系下，這樣不幸的意外通常會變成一種并不令人生厭的平凡事，就像買菜、坐車、吃飯一樣輕松平常?；叵朐趪鴥?nèi)就醫(yī)的種種難堪和遭遇，深深感慨人口密度小和制度完善的優(yōu)勢帶給病人的不同體驗。”我對她說，其實國內(nèi)的急診也會遇到這種心平氣和的病人，不過他們有時會被一些更大嗓門的叫囂者掩蓋。如果因為誰大嗓門就忽視了秩序，久而久之，這份心平氣和也會被慢慢消磨，使醫(yī)院成了非常原始的爭搶醫(yī)療資源的戰(zhàn)場。因此，我們實在是應(yīng)該更加珍惜和愛護這份難能可貴的平和。

著急并不能解決問題

有一次在圖書館看書的時候，我突然聽到外面噪聲大了起來，稍加分辨就知道是醫(yī)學(xué)中心的直升機降落了。我走出圖書館，看到幾個人慢慢地走了過來，其中兩個人穿著直升機駕駛裝備，應(yīng)該是出勤的直升機駕駛員和隨機醫(yī)務(wù)人員，另外三個人穿著白大褂，一看就是從醫(yī)院去接機的急診科醫(yī)生。這幾個人圍著一輛堆滿了東西的平推車朝這邊走過來，走得不快，有說有笑。當(dāng)時我心想，看來這次出勤沒什么大事兒，但他們走近一些我才發(fā)現(xiàn)不對勁，因為其中一個醫(yī)護人員手里捏著一個簡易呼吸氣囊，從頻率來看應(yīng)該是在給病人進行通氣呼吸，原來平車上有病人。

病人是個兩三歲的小朋友，個子特別小，身體被固定在防止軀干進一步活動的固定架上，并用保溫錫紙裹住了身體，小朋友安靜地躺在車上，可能是受了外傷，頭上還有點臟。醫(yī)護人員們慢慢地推著他。說實話，當(dāng)我看到平車上躺著病人的時候，我真的震驚了，腦子里有太多想法同時噴出，幾乎失去了思考的能力。這種事要是在國內(nèi)發(fā)生，網(wǎng)上肯定會炸開了鍋！要是讓小朋友家屬看到這一幕，醫(yī)生會不會被打？想想國內(nèi)新聞報道的那些患兒家長因醫(yī)生不讓插隊就大打出手的新聞，與荷蘭相比真是天壤之別……

這些想法如洪水猛獸一般涌來，又似風(fēng)卷殘云一樣迅速消散。冷靜下來想想，醫(yī)學(xué)畢竟是一門專業(yè)的學(xué)科，病情的急緩很多時候和大眾想象的很不一樣，并不是患者或家屬能夠判斷的。醫(yī)生之所以需要專業(yè)學(xué)習(xí)數(shù)年，也是這個道理。小朋友病情是否穩(wěn)定，是需要醫(yī)生飛奔把他推入搶救室，還是需要固定住受傷的身體以防二次傷害，取決于醫(yī)學(xué)專業(yè)上的判斷，并不會因為我們的主觀“情感”而改變，因此，著急并不能解決問題。

我清楚地記得第一次去急診時老大夫跟我們說的一句話：急診里最有可能出危險的一般不是那些進門之后吱哇亂叫、哭爹喊娘的病人，而是那些一言不發(fā)、蜷在角落里的患者——那些真正重病在身的人大多不會有力氣去著急、插隊、喊叫。而在急診室這么嘈雜的環(huán)境里，重病病人是很容易被忽略的。醫(yī)生作為專業(yè)人員，不能因他人“著急”而影響自己的專業(yè)判斷。

我在荷蘭這么長時間，并非每次看到的搶救場面內(nèi)心都如此平靜，只要閉上眼，幾年來荷蘭急救大夫爭分奪秒的一幅幅畫面就會在我眼前浮現(xiàn)開來。作為目擊者，只要一想到這些我就心潮澎湃，猶如身在其中——急救車在鬧市中飛馳，道路兩旁的車輛都自覺讓道；直升機降落的剎那，醫(yī)護人員就把病人抬下飛機并且當(dāng)場實施心臟復(fù)蘇術(shù)；救護直升機直接停在鬧市區(qū)，空降醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救病患……然而，荷蘭醫(yī)生如此爭分奪秒進行搶救并不是出于著急，秉承專業(yè)的判斷并予以施救才是我們解決問題的最好方式。

為什么要在急診室等那么久

我出急診的時候往往會聽到患者的抱怨：我來看的明明是急診，為什么等待時間那么長？先說一下原因：主要是因為患者病情不重。急診是一個看“急”病的地方，雖然每個病人都很急，但從醫(yī)學(xué)上來說，還是有輕重緩急之分的。因此，如果兩個患者同時來看急診，大夫很有可能先看病情較重的那個。有的時候我們正在診治某位患者，也會被叫去處理更加緊急的情況，例如新來的患者生命垂危，就像電視劇里演的那樣。

不得不說，在很多時候，越痛苦的患者越容易讓其他患者覺得他病情嚴重，于是醫(yī)生在處理這類病人的時候，受到的打擾就比較少。我曾經(jīng)在骨科急診幫助骨折患者復(fù)位，患者因為疼痛大叫，整個診室頓時清凈很多，中途也沒有人進門打擾。如果患者咬牙忍著不喊疼，難免會碰到一兩個打開診室門伸頭張望的。不過這時候和患者的架勢——骨折復(fù)位可不像電視劇里演的那么輕松——也總能成功地把不嚴重的患者嚇跑，繼續(xù)去排隊。還有些時候，病情的輕重緩急不是普通患者能看出來的。曾經(jīng)有患者抱怨為什么同是割傷，大夫卻讓后面的患者插隊？那可能是因為他傷到了重要血管，需要立即處理。有時候我們大夫甚至?xí)l(fā)現(xiàn)一些病情已經(jīng)嚴重到休克、完全說不出話的患者，這時一定會優(yōu)先處理他們，其他患者雖然疼得哭爹喊娘，也只能被暫時擱在一邊，如果醫(yī)生手頭是緊急搶救的話，甚至連解釋的時間都沒有。

讓我們想象一下，如果一個因普通割傷而需要縫合的患者去了大醫(yī)院的急診，又遇到更緊急的患者，他可能就需要等待，以至于遇到被插隊的情況，最后滿腹怨氣地回家。事實上，醫(yī)院急診被投訴最多的往往都是這類情況。而進入急診室后，通過各種綠色通道被我們從死亡線上拉回來的患者對醫(yī)生都是充滿感激的。

那么，有沒有辦法改善急診等待時間長的現(xiàn)狀呢？有的。

首先，大夫應(yīng)該在患者就診的時候提前告知患者可能需要花費的時間。比如患者可能以為劃了道口子到醫(yī)院急診縫一下，半小時就好了，但實際上完成一整套診斷、檢查、治療的過程往往需要幾個小時。當(dāng)大夫幫助患者建立合理的預(yù)期之后，患者再碰到等待的情況，心理上會好受很多。我清楚地記得我準(zhǔn)確預(yù)測出泌尿外科不少結(jié)石患者的病情變化以及什么時候藥物起效而使疼痛減輕之后，他們看我的眼神絕對不是等了兩個小時之后的抱怨眼神。

其次，對于普通的小病小傷，小醫(yī)院的急診醫(yī)生也是完全能夠處理的，而且這些小醫(yī)院沒有病情嚴重的病人，會使病人等待的時間縮短很多。有幾次，我就遇到過患者不愿等兩三個小時，直接出門右拐去了社區(qū)醫(yī)院急診室的，這其實也避免了很多不必要的等待。

我寫這篇文字的初衷，也是希望讓更多的人知道急診究竟是怎么回事兒，希望他們能夠根據(jù)自身情況作出最優(yōu)選擇，進而避免不必要的等待。當(dāng)越來越多的人了解到這一點，急診的環(huán)境自然會越來越好。

不一樣的等待

既然前面說到了等待，那就讓我們來看看中國病人和荷蘭病人在看病的時候到底需要等些什么。

在國內(nèi)看病經(jīng)常需要等待，這似乎是醫(yī)療行業(yè)所面臨的一個非常突出的問題。大多數(shù)病人及家屬抱怨“看病難”時總會拿掛號說事兒。記得上大學(xué)時，我曾為了去大醫(yī)院看牙，清晨四點半就爬起來排隊掛號，可還是遲了，醫(yī)院大廳早已人滿為患，那場面絕不遜于國慶節(jié)長城上摩肩接踵的熱鬧景象。不僅如此，掛號、交費、做檢查、取結(jié)果，似乎每一個步驟都必須經(jīng)過等待才能夠完成。大半天下來，人早已精疲力竭。

這樣的場景在荷蘭卻非常少見。那里多數(shù)醫(yī)院的一層是餐廳和商店，甚至還有理發(fā)沙龍。門可羅雀的大廳總是讓我這個中國人充滿了陌生感，如果沒有穿著白大褂的醫(yī)務(wù)人員穿行其中，會誤以為進了商場。不過，在那里看病也必須等待。荷蘭要求疾病的首診必須在家庭醫(yī)生那里，只有家庭診所不能處理或急診患者才能前往醫(yī)院進行專科治療。而這其中每個步驟都需要預(yù)約，因此大病往往需要等待幾周乃至幾個月。在荷蘭，想早起去找個好醫(yī)院排隊掛號看病是不可能的。一些歐洲國家的民眾要享受公民免費醫(yī)療，看病則需要更長久的耐心與毅力，一年半載的等待也不少見。如果不想等，就得花大價錢前往私人診療機構(gòu)治療。在私人診所最為著名的瑞士，不少患者都是來自其他國家的“高富帥”。

如此看來，“看病難”問題似乎在國內(nèi)外都存在，只是具體形式有所不同。如果有可能的話，每個人都希望獲得最好的、最專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，這一點無論在國內(nèi)國外都是共通的。我們習(xí)慣在看病前打聽一下針對某種疾病哪個醫(yī)院更好更專業(yè)，然后起個大早去掛號。荷蘭人也有類似的心態(tài)，當(dāng)他們聽說在中國“理論上”想去哪個醫(yī)院就可以去直接掛號看病時，大多一臉羨慕，因為他們并沒有那么多自由選擇醫(yī)院的權(quán)利。在荷蘭，如果某個疾病需要前往醫(yī)院治療，家庭醫(yī)生就會根據(jù)患者的情況推薦能夠處理相應(yīng)疾病的幾家醫(yī)院，患者只能在這些醫(yī)院中作出選擇。不難想象，病人會更希望去專家教授多的醫(yī)院治療，因此那些醫(yī)院的預(yù)約等待時間自然很長；如果不愿等待，就得選擇其他醫(yī)院。不過，荷蘭醫(yī)院的醫(yī)療水平總體上比較接近，所以不少患者會選擇相對小的醫(yī)院從而獲得更加及時的治療。

每當(dāng)話題討論得更深入，人們就會問“為什么”，為何會有這些不同？當(dāng)然，最常聽到的答案是“醫(yī)療制度”。但“制度”并非所有“中國問題”的標(biāo)準(zhǔn)答案。記得溫家寶總理在接受《華盛頓郵報》采訪時說過，任何一個小問題乘以13億都會成為一個大問題。整個荷蘭的國土面積才是北京的兩倍多，但人口只有北京的76%。如果把荷蘭（或其他國家）的醫(yī)療制度生搬硬套于整個中國，并不能夠解決我們目前所面臨的問題，但在小范圍內(nèi)嘗試革新未嘗不是尋找解決方案的良方。目前，北京的不少醫(yī)院都已經(jīng)參考西方經(jīng)驗，逐步推廣門診預(yù)約制。至于效果如何，讓我們拭目以待！

只聽到過一次的夸獎

國內(nèi)急診的一部分病人來醫(yī)院看病的主要目的就是開“消炎藥”。往往在進門之后開口便是“大夫，我嗓子疼，開點消炎藥”“大夫，我頭疼，開點消炎藥”或是“大夫，我肚子疼，開點消炎藥”，在急診遇到來自病人最多的抱怨之一就是“為什么不給我開點消炎藥”。似乎在很多老百姓眼里，“消炎藥”是一個萬能的神藥，只要有點不舒服就可以用消炎藥治療。當(dāng)然，大醫(yī)院的大夫們遇到這樣的情況，一般是不會輕易按照病人的要求開消炎藥的。

問題出在哪里呢？其實只要醫(yī)生稍微多問一句：您知道什么是消炎藥嗎？那些對自己的診斷及處方信心百倍的患者往往會支支吾吾。哦，原來很多病人并不知道消炎藥是什么，只是有一個幾乎深信不疑的誤解：認為什么病都能吃消炎藥治愈。其實對待這樣的誤解，最便捷的方法就是直接開口服抗生素，這樣病人一定會心滿意足地回家，可能還會夸醫(yī)生幾句。

但我不會這么做！

對于既不發(fā)燒，血象也正常，更沒有任何證據(jù)提示細菌感染的病人，我寧愿花更多時間向病人解釋為何只有看到細菌感染的證據(jù)我才會開抗生素，也就是很多患者所說的“消炎藥”。原因很簡單，沒有細菌感染的話，開藥“消炎”除了導(dǎo)致抗生素濫用的惡果之外，不會對病情起任何作用。如果遇到上了年紀的病人，經(jīng)常是不論我怎么解釋，他們都很難接受這個觀念，似乎到了醫(yī)院沒開消炎藥，這趟就白來了，但是如果看到他們有子女陪同，我就想辦法說服老人的子女，然后讓子女再去跟老人們解釋。當(dāng)然，大部分患者在做了檢查之后發(fā)現(xiàn)沒有細菌感染，都不會再堅持讓醫(yī)生開消炎藥。最夸張的是到醫(yī)院拒絕所有檢查直接要求醫(yī)生開藥的病人，但是在當(dāng)今的醫(yī)院，他們的要求確實很難成功。因為沒有醫(yī)生的處方，他們到了藥店也是拿不到藥的。

為什么國人曾經(jīng)那么熟悉的消炎藥，現(xiàn)在卻變得遙不可及？因為我們國家已經(jīng)深受抗生素濫用所致的危害了：很多細菌已經(jīng)對許多國內(nèi)的抗生素產(chǎn)生了耐藥性，如果不加以制止，中國的病人很快會面臨無藥可用的窘境。我在荷蘭就親身經(jīng)歷過很多中國來的訪問學(xué)者因為被檢測出攜帶耐藥菌而被限制接觸患者的情況。

幸好現(xiàn)在國內(nèi)有關(guān)部門對于抗生素的使用和管理已經(jīng)非常嚴格了。衛(wèi)健委已經(jīng)有了非常嚴格細致的規(guī)定以規(guī)范使用抗生素，很多規(guī)定在我看來已經(jīng)和國際接軌。雖然這些規(guī)定讓我們一線臨床大夫的工作變得更加煩瑣，但我真心樂意認真實施和貫徹這些能夠造福我們和子孫后代的重要措施。希望醫(yī)生臨床工作的改變能夠讓我們的老百姓重新認識“消炎藥”。

當(dāng)我第一次聽到病人夸獎我們嚴格把握用藥指征（他說：“你看人家大醫(yī)院就是規(guī)范，不該用藥的時候絕對不給你用藥”）時，我覺得所有的苦口婆心都是值得的，我也相信在我們的不斷努力下，這樣的理解會越來越多。