朱浩源，王小建，孫?？担?婷，黃文靜，朱 劍，方 亮，胡 敏

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉護(hù)理單元，南昌 330006)

自2019年12月以來，我國湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了新型冠狀病毒感染的肺炎病例[1-2]。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將其命名為新型冠狀病毒肺炎，將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。新型冠狀病毒肺炎傳播速度快、范圍廣，致病率高，老年人、合并基礎(chǔ)疾病的患者病死率較高[3]，目前尚無特效抗病毒藥物和疫苗。同時(shí)腦梗死合并糖尿病患者除感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙外，血糖波動(dòng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重，促進(jìn)血栓形成，增加腦梗死或肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者面臨很多危險(xiǎn)因素，因此給治療和護(hù)理帶來巨大的挑戰(zhàn)。應(yīng)國家抗疫統(tǒng)一要求，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院援鄂國家隊(duì)接管了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和腫瘤中心Z15病區(qū)，于2020年2月27日收治1例新型冠狀病毒肺炎合并腦梗死及糖尿病的重癥患者，現(xiàn)將對(duì)該患者實(shí)施整體護(hù)理的過程及體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，53歲，有疫區(qū)居住史，于2020年2月18日因突發(fā)左側(cè)肢體無力至華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診科就診。急查頭顱CT，結(jié)果顯示雙側(cè)半軟圓中心區(qū)、側(cè)腦室旁、基底節(jié)多發(fā)低密度影，未見出血；實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)未見明顯異常。遵醫(yī)囑予脫水、降脂穩(wěn)定斑塊等治療，以“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科。2月24日，肺部CT示：左肺下葉見片狀磨玻璃密度影，內(nèi)見少許實(shí)變，較前所見，考慮為感染，不排除病毒性肺炎可能，右肺下葉似見斑片狀磨玻璃密度影，較前稍明顯，需除外偽影所致可能，建議復(fù)查。由協(xié)和本部擬診“新冠病毒性肺炎、腦梗死”轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)和腫瘤中心Z15病區(qū)。

入院時(shí)患者神志清楚，吐詞欠清，伸舌居中，左側(cè)肢體肌張力高，左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom評(píng)定上肢Ⅲ級(jí)、下肢Ⅰ級(jí)，左側(cè)肢體痛、觸覺減退，皮質(zhì)覺減退，左側(cè)巴賓斯基征陽性，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。體溫37.2 ℃，心率130次·min-1，呼吸26次·min-1，血氧飽和度95%，血壓185/101 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，隨機(jī)血糖22.8 mmoL·L-1。入院后遵醫(yī)囑予完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及胸部CT等檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)13.90×109L-1，降鈣素原(PCT)0.16 ng·mL-1，血小板計(jì)數(shù)(PLT)201.00×109L-1，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(LYMPH)12.9×109L-1，肌酸激酶262 U·L-1，高敏肌鈣蛋白(HSTNI)45.7 pg·mL-1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)64 U·L-1，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)26 U·L-1，肌酸激酶同工酶(CKMB)1.11 ng·mL-1，凝血酶原時(shí)間(PT)13.8 s，白蛋白(ALB)37.7 g·L-1，2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)抗體IgM檢驗(yàn)值0.9，2019-nCoV抗體IgG檢驗(yàn)值0.69，nCovORFLab(-)，2019-nCov-N(-)，甲型流感、乙型流感、禽流感H7病毒檢測(cè)陰性。肺部CT：左肺下葉、右肺見斑片、片狀磨玻璃密度影，內(nèi)見少許實(shí)變。臨床診斷：新型冠狀病毒性肺炎、腦梗塞、高血壓病3級(jí)、Ⅱ型糖尿病。

診療經(jīng)過：入院后醫(yī)生置入胃管、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、尿管，予鼻塞給氧5 L·min-1，胃管內(nèi)注藥莫西沙星片、利奈唑胺片抗感染、鹽酸阿比多爾片抗病毒、蓮花清瘟膠囊清熱解毒、肺炎4號(hào)方(肺脾氣虛)、阿托伐他汀鈣片控制血脂、硝苯地平緩釋片控制血壓、琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心率，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、測(cè)血糖q2 h、抗感染、控制血糖、翻身、叩背、霧化吸入等治療。3月10日體溫38.4 ℃，心率125次·min-1，呼吸21次·min-1，血壓145/88 mmHg(無血管活性藥支持)，脈搏血氧飽和度(SpO2)97%，炎性指標(biāo)WBC、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和CRP均遠(yuǎn)高于正常值，加強(qiáng)抗感染治療，調(diào)整頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)用量至3.0 g，6 h靜脈泵注1次，還原型谷胱甘肽1 g，每日靜脈輸注1次。患者在治療期間出現(xiàn)腹瀉，持續(xù)3 d每日2次或3次稀便，給予蒙脫石散、枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒沖服后好轉(zhuǎn)。患者經(jīng)抗病毒、抗感染、對(duì)癥支持治療3 d后體溫恢復(fù)正常，于3月14日、15日連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)及新型冠狀病毒IgM/IgG均陰性后轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 感染預(yù)防與控制

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及三級(jí)防護(hù)的原則實(shí)施[4]。1)隔離病房定時(shí)使用臭氧空氣消毒，每天4次，每次60 min。儀器設(shè)備和床單位每天用含氯消毒劑擦拭或者75%酒精浸泡、噴灑或者擦拭，以及在保證安全的同時(shí)做好地面消毒。2)治療期間房間定時(shí)通風(fēng)、隔離病房每天開窗通風(fēng)2次，每次至少20 min，注意患者保暖。3)患者接觸過的體溫計(jì)、聽診器等醫(yī)療器械實(shí)行專用，做到一用一消毒。4)呼吸機(jī)管道和氧療用品均為一次性物品，用后按感染性廢物處理?；颊吒鼡Q的衣物、糞便、床單等生活垃圾裝入雙層黃色垃圾袋，使用75%酒精或含氯消毒劑噴灑后封口并標(biāo)記清楚。5)為避免交叉感染，可疑病例與確診病例分區(qū)域管理。護(hù)士進(jìn)入病房前用75%酒精進(jìn)行全身噴灑。6)患者口罩24 h更換1次，均為外科口罩。7)進(jìn)行可能產(chǎn)生飛濺的診療操作如氣管插管或氣管內(nèi)吸痰時(shí)均佩戴負(fù)壓頭套。8)醫(yī)護(hù)人員每日填寫健康狀況表單并上報(bào)，內(nèi)容包括體溫、身體是否不適、睡眠質(zhì)量、情緒狀況等，若有任何不適，一定要進(jìn)行干預(yù)。

2.2 病情觀察

密切觀察生命體征、血壓、血糖值變化，血壓維持在140～160/60～89 mmHg，血糖維持在10～13 mmoL·L-1，心率<120 次·min-1，避免高血壓、心率快、低血糖對(duì)機(jī)體照成二次損傷。觀察患者血壓、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀和肝功能損害。當(dāng)體溫超過38.5℃，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧5 L·min-1時(shí)血氧飽和度<95%，提示病情加重，立即告知醫(yī)生。每日測(cè)量患者體溫q4 h，床頭搖高30°，記錄24 h出入量，測(cè)血糖q2 h、血氧飽和度、心率、血壓等情況。在支持治療、維持水、電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上嘗試給予莫西沙星片、利奈唑胺片、阿比多爾、連花清瘟膠囊、肺炎4號(hào)方等抗病毒、抗感染治療。

2.3 預(yù)防誤吸

腦卒中患者是誤吸的高發(fā)人群，數(shù)據(jù)顯示腦卒中患者誤吸的發(fā)生率高達(dá)52%[5]，誤吸患者中肺炎的發(fā)生率比沒有誤吸的患者高11倍[5]，而肺炎可使腦卒中患者的死亡率升高3倍[6]，本例患者住院期間一直使用營(yíng)養(yǎng)泵以40 mL·h-1泵入能全力組液，護(hù)士積極采取措施預(yù)防誤吸。1)保持呼吸道通暢：鼻飼前翻身，進(jìn)行肺部物理療法，清理患者口腔異物。鼻飼中及鼻飼后30 min內(nèi)盡量不刺激患者，避免頻繁刺激患者，以免引起嘔吐。2)準(zhǔn)確評(píng)估胃管位置：每次喂養(yǎng)前檢查胃管位置及測(cè)量鼻外胃管的長(zhǎng)度，尤其是剛插管時(shí)常用確認(rèn)方法有聽診、回抽胃內(nèi)物、觀察氣泡法。3)妥善固定胃管：對(duì)于鼻飼患者，應(yīng)將胃管固定牢固，將3M膠布減成Y字型，并在胃管插入末端纏繞后再粘貼在鼻子上，同時(shí)用膠布將胃管固定于患者一側(cè)臉頰。4)保證鼻飼體位正確：有研究[7]報(bào)道，給予患者床頭抬高30°～45°的臥位，有利于減少反流及誤吸。停止喂養(yǎng)30～60 min后，才能將床頭放低，VANHERWAARDEN等[8]報(bào)道，左側(cè)臥位時(shí)患者胃食管反流減少，因而本例患者鼻飼時(shí)取左側(cè)臥位。5)每4 h監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留情況：遵醫(yī)囑每4 h回抽胃內(nèi)容物，并注溫開水100 mL，對(duì)于殘留量<150 mL的繼續(xù)喂養(yǎng)，殘留量>150 mL的停止喂養(yǎng)并觀察殘留情況。

2.4 血糖監(jiān)測(cè)的護(hù)理

危急重癥患者，特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)治療的患者中，高血糖的發(fā)生頻率很高，包括確診的和未確診的糖尿病以及應(yīng)激性高血糖[9]。特別是住院患者中，血糖顯著高于或持續(xù)高于7.8 mmoL·L-1，就必須治療[10]。本例患者入院時(shí)血糖值為22.8 mmoL·L-1，口服降糖藥物不理想，故持續(xù)使用生理鹽水38 mL+胰島素注射液80 U靜脈泵注，測(cè)血糖q2 h。治療過程中，根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)泵及胰島素泵的泵速，目標(biāo)血糖控制在10～13 mmol·L-1。血糖超過15 mmol·L-1，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且胰島素泵泵速減半；血糖低于15 mmol·L-1，暫停胰島素泵泵入，并于1 h后再加測(cè)電腦血糖1次。如出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生。勤更換手指末梢采血部位，避免在患側(cè)采血。部分患者長(zhǎng)期多次在手指同一部位反復(fù)穿刺采血，因疼痛引起抵觸情緒而不能堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖[11-13]。該患者由于測(cè)血糖頻率較高，責(zé)任護(hù)士對(duì)末梢采血部位班班交接，并在床旁交班本上標(biāo)注，避免重復(fù)穿刺。

2.5 康復(fù)護(hù)理

隔離病房康復(fù)醫(yī)療資源有限，護(hù)士可因地制宜制作簡(jiǎn)易的康復(fù)工具。隔離病房無家屬陪護(hù)，所有康復(fù)操作都由護(hù)士完成，并且要避免因動(dòng)作幅度過大產(chǎn)生氣溶膠。所以在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)操作前，患者必須戴好外科口罩，將病房窗戶打開，距患者床旁3 m持續(xù)使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，保證病室空氣流動(dòng)。護(hù)士進(jìn)入病房前用75%酒精進(jìn)行全身噴灑。進(jìn)行康復(fù)操作時(shí)必須嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，避免患者過度勞累。1)勤變換體位：每2 h翻身1次，動(dòng)作輕柔，幅度不宜過大，避免拖、拉、推、擦的動(dòng)作，以防損傷皮膚，并對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩。對(duì)易發(fā)生褥瘡的部位使用減壓貼加以保護(hù)，并做局部按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。每日給予患者溫水擦浴2次，會(huì)陰沖洗2次，CVC置管護(hù)理每日1次。2)保持患側(cè)肢體處于良肢位：健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢下方放枕頭，前臂旋前，手向外伸展；健側(cè)下肢稍向后伸，患側(cè)下肢向前，保持屈髖、屈膝位，足放于枕頭上。患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢前伸，前臂旋后，腕被動(dòng)背伸，避免受壓；患側(cè)下肢稍向后伸，墊枕頭保持屈髖、屈膝位，足蹬枕頭上。仰臥位，于患側(cè)肩的后方和膝下方各放1個(gè)枕頭，使肩胛骨向前，肩稍外旋，肘伸直，前臂旋后，手伸展。3)踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練：護(hù)士一手握住足踝上方，一手握住足部。然后以患者踝關(guān)節(jié)為中心，按患者踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的最大程度，順時(shí)針和逆時(shí)針各轉(zhuǎn)動(dòng)15次。在轉(zhuǎn)動(dòng)過程中，護(hù)士要注意力度輕柔，勻速轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作幅度不可過大。然后為患者進(jìn)行足內(nèi)翻、外翻和背屈等被動(dòng)訓(xùn)練。4)護(hù)士每日給予患側(cè)各關(guān)節(jié)和肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)4次，每次不少于30 min，力度適中，幅度不宜過大。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持

患者偏癱且發(fā)熱，食欲極差，攝入不足，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。入院后及時(shí)請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，制訂營(yíng)養(yǎng)膳食計(jì)劃。由于患者吞咽功能障礙，給予胃管內(nèi)注食，根據(jù)患者的體重保證全天熱量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值。遵醫(yī)囑使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)500 mL+氯化鉀注射液1.5 g q12 h，測(cè)中心靜脈壓q6 h，用于監(jiān)測(cè)患者容量。24 h入量2500～3000 mL，出量3000～3500 mL，既保證了營(yíng)養(yǎng)攝入，又達(dá)到了出入量負(fù)平衡。積極的營(yíng)養(yǎng)支持避免了機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡、肌蛋白分解供能、肌肉容積縮小進(jìn)而導(dǎo)致肌萎縮，造成難以逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭[14]。

2.7 心理護(hù)理

患者診斷為新型冠狀病毒肺炎后禁止家屬陪伴和探視，患者入院后產(chǎn)生了焦慮、不信任、孤獨(dú)感，對(duì)周圍環(huán)境產(chǎn)生恐懼的心理?；颊咭蚣膊?dǎo)致吐詞欠清，表達(dá)方式欠缺，護(hù)士制作《簡(jiǎn)筆畫溝通手冊(cè)》，內(nèi)容包括餓了、口渴、小便、大便、平躺、左臥位、右臥位、按摩患肢、想與家人視頻等，患者可通過手冊(cè)進(jìn)行表達(dá)。同時(shí)為了讓家屬放心、患者安心，提前讓家屬留下1部智能手機(jī)，可隨時(shí)與家屬視頻通話，解決探視問題?；颊咭暳吐犃菊?，護(hù)士在撫慰患者情緒的同時(shí)通過手機(jī)讓患者能看到家屬，聽到家屬聲音，減輕患者的焦慮和孤獨(dú)感。護(hù)士建立醫(yī)患交流群，群內(nèi)成員包括家屬、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，家屬能及時(shí)知道患者病情動(dòng)態(tài)。護(hù)士在群內(nèi)提前與家屬進(jìn)行病情交流，及時(shí)告訴家屬目前該患者生理及心理情況，并引導(dǎo)家屬向患者進(jìn)行心理安慰，幫助患者解決所遇到的困難，使其沒有顧慮積極配合各種治療和護(hù)理?？剖遗虐啾M量選擇有重癥及康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士分管該患者，護(hù)士通過專業(yè)的護(hù)理逐漸獲取患者的信任，與患者建立信任關(guān)系，樹立康復(fù)信心。

3 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎傳播速度快、范圍廣，致病率高，老年人、合并基礎(chǔ)疾病的患者病死率較高。在臨床上護(hù)理此類患者難度非常大。腦梗死及糖尿病是我國的一種常見病和多發(fā)病。腦梗死患者發(fā)病后，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)平衡能力降低和步行功能障礙等問題[15-16]，住院期間血壓及血糖的控制，也與疾病的預(yù)后息息相關(guān)。盡早針對(duì)性的對(duì)癥處理及康復(fù)護(hù)理對(duì)預(yù)后起著積極的作用，能有效避免一些不可逆的繼發(fā)性改變。通過合理的治療與護(hù)理，能有效減少患者的痛苦，減少相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高新型冠狀病毒肺炎的治愈率。目前該患者的癥狀得到了有效控制和緩解，已順利轉(zhuǎn)院，醫(yī)務(wù)人員和密切接觸人員零感染，取得了滿意的效果。