李少芬，王 瑜，吳艷燕

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495）

新生兒出生缺陷目前在我國(guó)已經(jīng)成為日益突出的一項(xiàng)公共衛(wèi)生和社會(huì)性問題[1]。新生兒疾病篩查是《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》明確規(guī)定的母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目[2]。是提高人口素質(zhì)、減少出生缺陷的三級(jí)預(yù)防措施之一[3]。我科在質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)新生兒疾病篩查部分不合格血片，包括血斑直徑太小不達(dá)標(biāo)，反復(fù)滴血、不是一次成形，血斑發(fā)生溶血等等現(xiàn)象，因此采用 PDCA 循環(huán)法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2018年10月我院婦產(chǎn)科貴賓區(qū)出生新生兒827人，每月選取30例新生兒，均為出生72 h后，正常哺乳8次以上，無新生兒疾病篩查禁忌癥及其他并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 選擇原因

新生兒疾病篩查中心反饋有不合格血標(biāo)本，血片質(zhì)量直接影響篩查結(jié)果，增加假陽(yáng)性率。

1.2.2 項(xiàng)目立項(xiàng)

婦產(chǎn)科貴賓區(qū)全體護(hù)士通過頭腦風(fēng)暴，共同討論，達(dá)成共識(shí)后評(píng)分，進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序，確定“提升新生兒足底血標(biāo)本合格率的監(jiān)測(cè)”為優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目。

1.2.3質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（2010年版）》要求：血斑直徑＞8 mm；血滴自然滲透，濾紙正反面血斑一致；血斑干燥無污染；血斑無滲透環(huán)，無溶血。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定依據(jù)：

依據(jù)查閱同級(jí)別醫(yī)院2016年對(duì)外公布的數(shù)據(jù)：觀察組一針穿刺成功率為98.56%[4]。根據(jù)婦產(chǎn)科貴賓區(qū)現(xiàn)狀評(píng)估設(shè)定目標(biāo)值≥98%。

1.2.5 數(shù)據(jù)收集與初始分析

1～3月收集數(shù)據(jù)合格率為63-73%，通過趨勢(shì)圖、柱狀圖、排列圖的方式進(jìn)行分析原因，其中直徑和滲透是新生兒足底血標(biāo)本不合格的主要項(xiàng)目。

1.2.6 根本原因分析

采用餅圖分析，流程因素占35%，護(hù)士因素占33%，新生兒因素占20%，工具因素占10%。采用魚骨圖進(jìn)行根本原因分析，流程因素主要存在于無足底采血定位操作流程和缺乏足底局部血循環(huán)的評(píng)估內(nèi)容；護(hù)士因素主要存在于采血部位定位不準(zhǔn)確和未評(píng)估足底局部血循環(huán)；新生兒因素主要存在于足底冷和足底血循環(huán)差；工具因素主要存在于部分血片濾紙片滲透差。

1.2.7 改進(jìn)措施

（1）問題：血標(biāo)本直徑要求＞8 mm，比較抽象，沒有具體的可參照物。

（2）措施：利用Excel工作表畫出3個(gè)直徑8 mm的圓形。將3個(gè)直徑8 mm的圓形分別貼于空白血標(biāo)本濾片上，剪裁出3個(gè)直徑8 mm的圓圈，作為參照物，貼在嬰兒治療臺(tái)面，方便采血護(hù)士比對(duì)。

（3）問題：部分新生兒足底冷，足底局部循環(huán)差，血量不足；擠壓采血部位，血滴不夠大，導(dǎo)致重復(fù)多次滴血于同一濾紙片上。

（4）措施：采血前先評(píng)估新生兒足底血循環(huán)情況，先按壓，利用局部恢復(fù)蒼白時(shí)間找到血循環(huán)較好部位。先給新生兒沐浴后再采血，對(duì)足底冷循環(huán)差的再予熱毛巾濕熱敷足底部3-5分鐘。墊高上半身，采取頭高足低體位。輕擠壓采血部位，等血滴夠大后將血滴滴于濾紙片上，避免同一濾紙片反復(fù)滴血和兩面滴血，已凝固的血液不能滴于濾片上。

（5）問題：以往采用常規(guī)足跟兩側(cè)定位法，采血部位范圍較大，部分區(qū)域血運(yùn)不豐富，部分護(hù)士采血部位掌握不準(zhǔn)。

（6）措施：改進(jìn)新生兒足底采血定位方法，采用三角形定位法，提高穿刺成功率，增加采血量。三角形定位法：從新生兒足內(nèi)踝骨突處向外踝骨突處畫一條直線，該直線與足底內(nèi)外側(cè)分別形成一個(gè)交點(diǎn)，從該交點(diǎn)向足跟中點(diǎn)分別畫一條直線，則三條線形成一個(gè)類似的等邊三角形， 再?gòu)淖愕變?nèi)外側(cè)交點(diǎn)分別向?qū)?cè)連線的中點(diǎn)畫一條直線，該連線的中點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，該連線路徑即為針 頭穿刺斜角穿刺方向，選擇內(nèi)側(cè)穿刺點(diǎn)則向右上方、 選擇外側(cè)穿刺點(diǎn)則左上方向呈40°斜角穿刺[4]。

2 效 果

經(jīng)過監(jiān)測(cè)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，合格率由改進(jìn)前63%上升至現(xiàn)在的100%。

形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括采血前準(zhǔn)備、采血時(shí)操作、采血后處理，以指導(dǎo)護(hù)理人員學(xué)習(xí)并參照?qǐng)?zhí)行，使之更科學(xué)、合理。

3 討 論

PDCA模式是由美國(guó)著名質(zhì)量管理專家戴明在1954年根據(jù)信息反饋原理總結(jié)出來的，它是一個(gè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)，使質(zhì)量管理處于不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過程[5]。PDCA循環(huán)管理法既可以前瞻性預(yù)知、預(yù)測(cè)工作流程中的漏洞，也可以回顧性分析每一個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生不良事件的根本原因[6]。通過運(yùn)用PDCA的方法，血斑質(zhì)量得到明顯提升，合格率顯著提高，減少了血斑假陽(yáng)性率，減少護(hù)士采血時(shí)間，提高工作效率。