姚晶 顧凱侃 李智紅 韓志英 張懷慶

上海市是人口高度老齡化的大城市，根據(jù)2018年上海市統(tǒng)計(jì)年鑒，2017年上海市靜安區(qū)戶籍人口數(shù)為94.05萬(wàn)，其中≥60歲戶籍老年人口為34.11萬(wàn)，占36.27%。老年人免疫力低下，多并發(fā)糖尿病及其他基礎(chǔ)疾病，是結(jié)核病的好發(fā)人群[1]，也是近年來(lái)結(jié)核病患病和死亡高峰均向年長(zhǎng)者偏移的原因，對(duì)結(jié)核病流行情況的影響逐漸增大。為了解近幾年上海市靜安區(qū)老年肺結(jié)核患者的基本資料、診療情況、治療及結(jié)局等流行特征，筆者對(duì)比分析我區(qū)近5年來(lái)≥60歲與<60歲肺結(jié)核患者的總體登記、診療和轉(zhuǎn)歸等情況，進(jìn)一步掌握老年肺結(jié)核患者的發(fā)病及防治特點(diǎn)，為制定相關(guān)控制策略提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

1.研究對(duì)象及研究?jī)?nèi)容：從《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》導(dǎo)出靜安區(qū)2014年4月1日至2019年3月31日登記為首次管理、病種為“肺結(jié)核”的患者病案信息、診療情況、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、治療效果及轉(zhuǎn)歸等。再將患者病案信息按照年齡≥60歲(≥60歲組)和<60歲(<60歲組)分別整理統(tǒng)計(jì)，對(duì)比分析老年肺結(jié)核患者特征。本研究以痰涂片、痰培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢測(cè)任一陽(yáng)性者為病原學(xué)陽(yáng)性；以三者全部陰性或無(wú)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果為病原學(xué)陰性。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Excel 2017和SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、匯總及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。基本資料采用描述性分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2.兩組患者診療及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查情況：我區(qū)≥60歲組與<60歲組肺結(jié)核患者的主要患者來(lái)源一致，主要為因癥就診及轉(zhuǎn)診等被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式。兩組患者在患者來(lái)源、出現(xiàn)癥狀到首診間隔(d)、并發(fā)其他部位結(jié)核、是否重癥、是否曾住院治療、0月序痰培養(yǎng)陽(yáng)性、空洞及粟粒樣病變等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。而≥60歲組患者在并發(fā)其他疾病、病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性、復(fù)治、0月序痰涂片陽(yáng)性及胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱(chēng)“胸片”)檢查異常等方面均高于<60歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，詳見(jiàn)表2。

3.兩組患者治療效果及轉(zhuǎn)歸情況：≥60歲組患者在治療2個(gè)月末痰涂片陰轉(zhuǎn)、停止治療原因、治療療程(月)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，其中涂片陰轉(zhuǎn)、治愈或完成療程、治療療程≥6個(gè)月的比例均低于<60歲組；而因肺結(jié)核死亡、發(fā)生不良反應(yīng)而停止治療、治療療程<6個(gè)月的患者比例均高于<60歲組。詳見(jiàn)表3。

表1 2014—2019年上海市靜安區(qū)≥60歲肺結(jié)核患者發(fā)病例數(shù)及年齡分布

表2 2014—2019年上海市靜安區(qū)老年與非老年肺結(jié)核患者診療情況

續(xù)表2

表3 2014—2019年上海市靜安區(qū)老年與非老年肺結(jié)核患者治療效果比較

討 論

老年人是結(jié)核病的高危人群，≥60歲老年活動(dòng)性肺結(jié)核患病率是其他年齡組人群的3.29倍[2]，掌握老年結(jié)核病發(fā)病特點(diǎn)對(duì)控制我國(guó)結(jié)核病疫情，實(shí)現(xiàn)2030年終止結(jié)核病的目標(biāo)具有重要意義。本研究對(duì)比分析了近5年來(lái)靜安區(qū)≥60歲老年肺結(jié)核患者和<60歲患者的基本特征、診療及實(shí)驗(yàn)室檢查特征、治療效果及轉(zhuǎn)歸等信息，為本區(qū)老年結(jié)核病防治提出了重要借鑒。

本研究發(fā)現(xiàn)，靜安區(qū)≥60歲老年肺結(jié)核患者占總登記患者的35.51%，且近5年呈上升趨勢(shì)，與陳勇等[3]對(duì)上海市≥60歲老年肺結(jié)核患者的研究結(jié)果(34.7%)一致，但低于2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果(48.8%)[2]，高于廣東省的研究結(jié)果[19.3%，34.45%(55歲及以上肺結(jié)核患者占比)][4-5]。上述差別可能與2010年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查人口中老年人口所占比例較大有關(guān)；另外，上海市自1950年開(kāi)始接種卡介苗，早于全國(guó)其他地區(qū)，而統(tǒng)計(jì)時(shí)≥60歲人群均為1950年以后出生，對(duì)結(jié)核感染具有一定免疫力，且上海經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療水平相對(duì)較高，老年人健康狀況較好，也可能是我區(qū)老年結(jié)核病患者低于全國(guó)水平的原因；但上海市人口老齡化顯著，認(rèn)為是其老年結(jié)核病患者占比高于廣東省的原因。

我區(qū)本市戶籍老年患者占本市戶籍總登記患者的46.10%(532/1154)，高于2017年靜安區(qū)≥60歲戶籍老年患者比例(36.27%)，說(shuō)明我區(qū)老年人是結(jié)核病的好發(fā)人群，且由于外來(lái)流動(dòng)人口主要是青年人，因此老年患者以本市戶籍居民為主，且以男性居多(74.59%)，可能與男性社交范圍較廣，受感染的機(jī)會(huì)較多有關(guān)；另外，吸煙、飲酒等生活習(xí)慣，以及并發(fā)其他慢性疾病等都是男性更易罹患結(jié)核病的影響因素[6]。

研究顯示，≥60歲患者的發(fā)現(xiàn)方式與<60歲年齡組患者均以因癥就診(67.21%和69.35%)及轉(zhuǎn)診(30.27%和28.37%)等被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式為主，與既往研究一致[7]。為提高靜安區(qū)老年肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率，2017年我區(qū)根據(jù)《上海市結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作方案》，結(jié)合“老年人健康管理”基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，采用“因癥就診+主動(dòng)篩查”的患者發(fā)現(xiàn)策略和措施，對(duì)我區(qū)戶籍老年人口進(jìn)行結(jié)核病主動(dòng)篩查；但項(xiàng)目主要針對(duì)65歲及以上老年人；而本研究結(jié)果顯示，我區(qū)60～64歲組為登記老年肺結(jié)核患者例數(shù)最多的年齡組，與浙江省的研究結(jié)果一致[8]。因此，應(yīng)如何將此部分年齡段人群納入主動(dòng)篩查值得進(jìn)一步研究。

研究還發(fā)現(xiàn)，我區(qū)55.86%的老年患者在癥狀出現(xiàn)的2周內(nèi)就診，與<60歲組患者一致，說(shuō)明我區(qū)老年患者自主就醫(yī)意識(shí)較強(qiáng)，有較好的健康觀念，不同于既往研究認(rèn)為老年患者較年輕患者有更高的確診延遲可能性的結(jié)論[9-10]；我區(qū)老年患者拖延至1個(gè)月以上就醫(yī)者占10.27%，認(rèn)為可能與經(jīng)濟(jì)條件、陪護(hù)環(huán)境、行動(dòng)不便或與其他呼吸系統(tǒng)疾病癥狀相混淆有關(guān)，因此對(duì)于此部分人群，應(yīng)加大結(jié)核病防治知識(shí)宣傳力度，督促患者及早就醫(yī)。

我區(qū)老年患者病原學(xué)陽(yáng)性率(46.67%)及痰涂片陽(yáng)性率(41.62%)均高于<60歲組患者，說(shuō)明老年患者機(jī)體免疫力低下，結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)繁殖迅速，侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生干酪樣壞死性病變和空洞，導(dǎo)致排菌量明顯，傳染性強(qiáng)，是重要的傳染源[11]。因此，對(duì)于老年肺結(jié)核患者的密切接觸者要做好結(jié)核病篩查，注意個(gè)人防護(hù)，對(duì)于患者痰液等要及時(shí)消毒。

從治療效果及治療結(jié)局來(lái)看，老年患者在治療2個(gè)月后，痰涂片陰轉(zhuǎn)率、治愈或完成療程率均低于<60歲患者；但因結(jié)核病死亡及發(fā)生不良反應(yīng)停止治療的比率高于<60歲患者，說(shuō)明老年患者肺結(jié)核治療療效及轉(zhuǎn)歸結(jié)局不佳，可能與老年患者病情較重、并發(fā)癥多且重、藥品不良反應(yīng)多及治療依從性差等有關(guān)[12]，也可能與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境等因素影響有關(guān)，應(yīng)開(kāi)展進(jìn)一步研究。因此，應(yīng)重視對(duì)老年肺結(jié)核的治療管理，利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)等模式，有效督導(dǎo)服藥，注意控制藥品不良反應(yīng)及其他并發(fā)疾病，提供全周期、全方位的健康管理服務(wù)，有效提高老年患者的治療成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)及患者死亡。

由于本研究?jī)H從《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中導(dǎo)出2014年4月 1日至2019年3月31日靜安區(qū)登記肺結(jié)核患者治療相關(guān)信息，無(wú)法掌握此時(shí)間段非自然年的全人口及老年人口構(gòu)成，無(wú)法計(jì)算本研究老年肺結(jié)核患者的登記發(fā)病率，資料分析具有一定局限性。另外，由于上海統(tǒng)計(jì)年鑒只能獲得本市戶籍人口年齡構(gòu)成數(shù)據(jù)，故本研究?jī)H就戶籍老年人口與老年肺結(jié)核患者的構(gòu)成比進(jìn)行比較，以此說(shuō)明老年人是肺結(jié)核的高發(fā)人群。